С развитием хирургии печени большинство крупных первичных гепатоцеллюлярных карцином (ГЦК) или гепатоцеллюлярных карцином в области портала могут быть резецированы в один этап или уменьшены в размерах с помощью химиоэмболизации печеночной артерии (TACE) для получения резекции второго этапа, при условии, что резервы печени еще терпимы. Однако, когда гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) инвазирует ствол воротной вены или ветвь первого уровня, образуя опухолевые тромбы воротной вены (ОТВВ), хирургическая резекция часто считается нецелесообразной, и в прошлом к ней относились отрицательно или отказывались от нее, при этом большинство пациентов умирали в течение нескольких месяцев. В последние годы мы предприняли активные меры по лечению гепатоцеллюлярной карциномы в сочетании с ПВТТ, т.е. резекция гепатоцеллюлярной карциномы вместе с ПВТТ или удаление ракового тромба, а у некоторых пациентов после резекции была проведена канюляция печеночной артерии (HAI) и/или воротной вены (PVI), и были достигнуты удовлетворительные результаты. (1) Резекция ГЦК: 28 случаев резекции левой наружной доли, 35 случаев левой гемиколэктомии, 4 случая левой трилобарной резекции, 8 случаев резекции средней доли, 20 случаев правой гемиколэктомии и 44 случая правой частичной гепатэктомии. (2) Блокада гемипеченочного потока: чтобы избежать ишемии-реперфузии всей печени, вызванной методом Прингла, Макуучи[1] в 1987 году сообщил о применении блокады гемипеченочного потока, которая избирательно блокирует венозный и артериальный кровоток к печени из левого или правого печеночного полушария. Блокада гемипеченочного потока подходит для резекции опухолей печени в ткани печени с плохой основной функцией печени, и при использовании этого метода можно избежать дальнейшего повреждения функции печени. Этот метод больше подходит для условий большого количества цирротических пациентов в Китае. Янь Лунань [2] поддержал применение этого метода и внес важные усовершенствования. Мы адаптировали этот метод, используя селективную блокаду притока к печени, т.е. через маршрут Глиссона, без рассечения первой печеночной хилары. Квадратная доля печени обнажается на 1 см выше места соединения передней брюшины с гепатодуоденальной связкой, брюшина квадратной доли печени надрезается электроножом, край брюшины около поперечной боковой бороздки печени приподнимается и слегка отделяется непосредственно под брюшиной, затем указательный палец оператора плотно прикладывается к гилярной пластинке и тупо отделяется передней частью, проникая вглубь паренхимы печени, чтобы полностью обнажить бифуркацию общего печеночного протока и печеночные протоки 1-го и 2-го уровней. Под руководством указательного пальца правый печеночный тракт вводится в блокирующую полосу правого печеночного тракта с помощью почечного трактора в месте соединения бифуркации воротной вены и хвостатой доли; почечный трактор вводится в блокирующую полосу левого печеночного тракта через малый сальник после левого печеночного тракта; при разрезе печени блокирующая полоса затягивается, чтобы перекрыть кровоток к левой и или правой печеночным половинам. Этот метод прост и легко применим в клинической практике. (3) Контроль печеночных вен: в прошлом внепеченочный контроль правой печеночной вены и левого среднего общего ствола считался рискованной операцией. Особенно это касается выделения и контроля общего ствола, поскольку средняя длина общего ствола составляет всего 1 см, а в некоторых случаях средняя и левая печеночные вены не образуют общего ствола, а сливаются отдельно в полую вену. С внедрением модифицированной дорсальной трансплантации верблюжьей печени анатомия внепеченочных печеночных вен становится более известной хирургам. Наш опыт показывает, что для правой печеночной вены фовеальную слабину перед верхней и нижней печеночными венами осторожно рассекают, чтобы достичь промежуточной печеночной вены, и тупым путем рассекают, чтобы обнажить корень правой печеночной вены и общий ствол левой и средней печеночных вен. Связка нижней полой вены рассекается у правого края нижней и верхней печеночных вен непосредственно рядом с печенью, обнажая правую печеночную вену, сливающуюся с правым задним краем нижней полой вены. Указательным пальцем осторожно тупым путем разделяют до 1 см или более между печеночными венами в задней печеночной области вдоль передней нижней полой вены вниз, затем осторожно отделяют сосудистыми щипцами вдоль передней нижней полой вены по направлению к промежутку между правой печеночной веной и углом нижней полой вены, который продевают через правую переднюю нижнюю полую вену, ниже правой печеночной вены, и вводят мочевой катетер 8 калибра или шелковую нить. Для коаптации левой средней печеночной вены плотную часть гепатогастральной связки рассекают между верхней границей хвостатой доли, правой границей кардии и фиссурой венозной связки, чтобы достичь левой границы нижней полой вены. Указательный палец осторожно и тупо отделяется вдоль заднего края общего ствола левой средней печеночной вены, затем сосудистый зажим используется для продолжения отсоединения, а левый указательный палец используется как проводник для проникновения в левую переднюю границу нижней полой вены напротив кончика зажима для введения мочевого катетера 8 калибра или шелковой проволоки, или дальнейшего отсоединения сосудистым зажимом, а левая и средняя печеночные вены закрываются и отсекаются от общего ствола сосудистым зажимом, что очень удобно, быстро и надежно. Успешное размещение блокирующей ленты на стволе печеночной вены позволяет безопасно выполнить обычную гепатэктомию [3]. Мы опробовали этот подход в нашей группе случаев гепатэктомии и успешно установили правую печеночную вену и/или блокирующую ленту общего ствола в 85 случаях. В 3 случаях не удалось освободить правую печеночную вену из-за большого выбухания опухоли, которая закрывала связку нижней полой вены, и были использованы только предварительно установленные ленты в верхней и нижней печеночных венах. Этот опыт позволяет предположить, что внепеченочный контроль печеночных вен может быть достигнут в большинстве случаев благодаря улучшенной технике препарирования и осторожному обращению. При использовании этого метода необходимо хорошо знать анатомию печеночных вен и все же изначально использовать предварительно установленные блокирующие полоски в подпеченочной и инфрапеченочной венах, чтобы в маловероятном случае повреждения главной печеночной вены можно было заблокировать нижнюю полую вену для восстановления. (4) Лечение PVTT: При ГЦК в левой доле печени с тромбозом левой воротной вены сначала выделяют правую ветвь воротной вены, предварительно устанавливают тонкий мочевой катетер 8-го размера, освобождают левую долю печени и проводят предварительную инцизию печени, разрезают печень спереди назад и сверху вниз, а левую ветвь воротной вены обрабатывают в последнюю очередь. Другими словами, гепатодуоденальная связка и правая ветвь воротной вены были последовательно перевязаны, основной ствол воротной вены был отсоединен от левой ветви, больная печень и раковый эмбол были удалены, всасывающая головка продолжала аспирировать остаточный раковый эмбол через разорванный конец воротной вены, был установлен мочевой катетер, промыт физраствором, гепатодуоденальная связка была ослаблена и перевязана, основной ствол воротной вены над двенадцатиперстной кишкой контролировался пальцами, пальцы были расслаблены, и было видно, как из культи вытекает кровь, чтобы удалить остаточные раковые клетки, и Правая ветвь воротной вены была блокирована, а культя левой ветви воротной вены была непрерывно ушита проленовым швом 4-0. ГЦК правой доли печени с тромбом правой ветви воротной вены лечится так же, как ГЦК левой доли печени с PVTT. Если раковый тромб левой или правой ветви воротной вены распространяется на ствол, отделяют правую или левую ветвь воротной вены и иссекают опухоль левой или правой доли печени, зажимают культю воротной вены, предварительно не накладывая швов, и осторожно пережимают основной ствол воротной вены указательным большим пальцем левой руки над двенадцатиперстной кишкой. Если раковый тромб плотно прикреплен к стенке, его можно соскоблить шпателем, промыть физраствором и сшить отрезанный конец. Когда гепатоцеллюлярная карцинома правой или левой доли печени сопровождалась раковым тромбом в левой и правой ветвях воротной вены и основном стволе, в 5 случаях после резекции левой или правой доли печени и ПВТТ была выполнена канюляция воротной вены (ПВВ), в 9 случаях — канюляция печеночной артерии (КА), в 6 случаях — двойная канюляция печеночной артерии и воротной вены. Выживаемость после операции: 6 пациентов умерли от печеночной недостаточности в течение 3 месяцев после операции, из них 2 умерли в течение 1 месяца после операции, в результате чего смертность составила 1,5%. 11 из 143 пациентов были потеряны через 3 месяца, а выживаемость оставшихся 132 пациентов через 1, 2 и 3 года после операции составила 45,8%, 29,1% и 17,3% соответственно. Пять из этих случаев прожили более 5 лет. Преимущество агрессивного хирургического лечения заключается в том, что можно одновременно удалить рак и ликвидировать тромб. Однако на практике иногда бывает трудно удалить раковый тромб, а рецидив ракового тромба или микроскопические эмболы в печени могут привести к рецидиву, что неудовлетворительно в долгосрочной перспективе. Комбинация химиотерапии эффективна для улучшения выживаемости пациентов. Общая выживаемость после операции составила 48,5%. Konishi[5] сообщил, что у 18 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в сочетании с тромбозом воротной вены, которым была выполнена резекция и эмболизация воротной вены одновременно с резекцией гепатоцеллюлярной карциномы, кумулятивная выживаемость составила 48% и 34% через 1 и 2 года после операции соответственно, а у 6 пациентов с полной резекцией опухоли и тромбозом кумулятивная выживаемость составила 75% и 75% через 1 и 2 года после операции соответственно. Asahara [6] и др. пришли к выводу, что прогноз пациентов, перенесших резекцию печени с эмболизацией, был значительно лучше, чем у пациентов, перенесших только резекцию печени. Считается, что агрессивное хирургическое лечение не только улучшает выживаемость и качество жизни, но и эффективно предотвращает серьезные осложнения гепатоцеллюлярной карциномы в сочетании с тромбозом воротной вены, и считается, что агрессивное хирургическое лечение должно проводиться всегда, когда позволяют условия. Поэтому данная процедура имеет следующие преимущества: (i) она удаляет первичный очаг рака и предотвращает дальнейшее вторжение ракового тромба в воротную вену. ② Снижает давление в портальной вене и уменьшает риск кровотечения при разрыве варикозного расширения вен пищевода. ③ В качестве средства для лечения интраоперационной гепатоцеллюлярной карциномы, вытесненной в воротную вену во время резекции. ④ Позволяет беспрепятственно проводить последующие процедуры, такие как химиотерапия с эмболизацией печеночной артерии, и продлевает выживание пациента. Однако хирургическое лечение в качестве единственного метода лечения чаще использовалось на ранней исследовательской стадии эмболизационной терапии рака, а по мере углубления понимания больше не использовалось. 2. Резекция опухоли печени и эмболизация воротной вены в сочетании с транскатетерной инфузионной химиотерапией является наиболее распространенным патологическим типом раковой эмболизации в клинической практике, а эффект от одной только операции часто бывает неудовлетворительным, поскольку раковая эмболия тесно прилегает к стенке воротной вены и не может быть легко удалена. Медиана выживаемости в группе хирургической резекции плюс химиотерапия составила 13,4 месяца и 6 месяцев после операции. Медиана выживаемости через 0,5, 1, 2 и 3 года составила 53,7%, 37,6%, 30,7% и 14,0%, соответственно, по сравнению с 3,5 месяцами в группе консервативного лечения, 7,1 месяцами в группе химиотерапии и 10,3 месяцами в группе хирургической резекции (P<0,05). И это было расценено, потому что микроскопические раковые эмболы и микрометастазы уже присутствовали до операции. Результаты этого исследования заключались в том, что пациентам с ГЦК с раковым тромбом была проведена резекция и химиотерапия с помощью катетерной инфузии. Послеоперационная химиотерапия через канюляцию воротной вены более эффективна, чем канюляция печеночной артерии, в зависимости от патологических характеристик тромба. В дополнение к резекции гепатоцеллюлярной карциномы и тромбэктомии воротной вены, дополнительная двойная канюляция печеночной артерии и воротной вены подкожной насосной инфузионной химиотерапией не только удалила опухоль печени и раковый тромб воротной вены, но и сыграла эффективную терапевтическую роль для остаточных раковых очагов и ракового тромба посредством двойной инфузионной химиотерапии печеночной артерии и воротной вены, тем самым предотвращая остаточный микроскопический раковый тромб от дальнейшего внутрипеченочного распространения и уменьшая рецидив, таким образом, получая лучший краткосрочный и долгосрочный лечебный эффект. Для пациентов с неоперабельными первичными поражениями и в сочетании с ПВТТ на средней и поздней стадиях эффективным методом лечения является паллиативное лечение первичных поражений с последующей химиотерапией посредством двойной канюляции печеночной артерии и воротной вены. Существует два широких подхода к химиотерапии с двойной канюляцией печеночной артерии и воротной вены: один - открытая операция с двойной канюляцией печеночной артерии и воротной вены и подкожным размещением насоса для введения лекарств; другой - сочетание химиотерапии с эмболизацией печеночной артерии с чрескожной чреспеченочной пункцией и селективной химиотерапией с эмболизацией воротной вены. Теоретически, химиотерапия с двойной перфузионной эмболизацией превосходит химиотерапию с эмболизацией только печеночной артерии, поскольку она может блокировать двойное кровоснабжение как опухоли печени, так и ПВТТ, при этом непосредственно подвергая ПВТТ воздействию высокой концентрации противораковых препаратов, достигая цели контроля над опухолью печени и устранения ракового тромба. Wang Xuan et al[8] показали, что у 38 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в сочетании с ПВТТ на основе химиотерапии с эмболизацией печеночной артерии в комбинации с чрескожной чреспеченочной селективной химиоэмболизацией портальной вены, проводимой под контролем УЗИ, исчезновение и уменьшение ракового тромба портальной вены составило 68,4%, уменьшение опухоли - 76,3%; 1-летняя и 3-летняя выживаемость составила 73,7% и 18,4% соответственно, что значительно выше, чем в группе лечения только химиотерапией с эмболизацией печеночной артерии. Считается, что химиотерапия с двойной перфузионной эмболизацией является эффективным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы в сочетании с ПВТТ и превосходит только химиотерапию с эмболизацией печеночной артерии. Yamakado et al[9] применили стент-терапию в 21 случае ГЦК в сочетании с тромбозом ствола воротной вены, что позволило улучшить состояние гастроэзофагеальных варикозов, уменьшить асцит и улучшить выживаемость пациентов. Chan et al[10] успешно пролечили пациента мужского пола с ГЦК в сочетании с ПВТТ, сочетая ТАСЭ и чрескожное введение этанола (ЧВЭ), и рецидива опухоли не наблюдалось в течение 18 месяцев наблюдения. В заключение следует отметить, что до сих пор не существует единого метода лечения, подходящего для всех пациентов, и идеальным подходом является сочетание хирургической резекции гепатоцеллюлярной карциномы и тромба воротной вены с последующей местной химиотерапией печени или эмболической химиотерапией, а также биологической терапией для максимального увеличения выживаемости.