Большинство грыж поясничных дисков возникают на одной стороне латеральной подкожной ямки, вызывая иррадиирующую боль и онемение в одной нижней конечности, в основном причиняя боль пациенту, и традиционный хирургический подход в основном заключается в заднем срединном подходе к позвоночнику, который хотя и является в основном эффективным, не полностью устраняет первоначальные симптомы после ламинэктомии и декомпрессии, и возникают новые симптомы раздражения нервов, а также более длительный период сильного бокового вытяжения групп мышц лишенных позвонков, что приводит к стойкой послеоперационной боли в спине. Паравертебральные мышцы сильно растягиваются в латеральном направлении в течение длительного времени, что приводит к неустранимой послеоперационной боли в пояснице, которая стала более распространенным осложнением, а у небольшого числа пациентов послеоперационный дискомфорт возникает из-за спаек между дуральным мешком и мышцами.
Клиническая информация
1. общая информация
В этой группе был 21 случай, 15 мужчин и 6 женщин, в возрасте от 35 до 62 лет, в среднем 48 лет. Было 13 случаев протрузии поясничного 4 и 5 межреберья, 9 случаев протрузии слева, 4 случая протрузии справа, 9 случаев протрузии поясничного 5 крестцового 1 межреберья, 5 случаев слева и по 4 случая справа. Все пациенты прошли фронтальную и боковую рентгенографию поясничного отдела позвоночника и боковую рентгенографию поясничной гиперэкстензии и гиперфлексии, а также МРТ-исследование поясничного отдела позвоночника.
2. Хирургический подход и метод хирургического вмешательства
Всех пациентов оперировали под общей анестезией, делая разрез 2 см рядом с остистым отростком на пораженной стороне в положении лежа.
Кожа и подкожные ткани разрезались, а пояснично-дорсальная фасция разрезалась в продольном направлении, чтобы четко выявить паравертебральные мышцы. Определяется положение многоглавой и длиннейшей мышц, и обе мышцы аккуратно и тупо разделяются периостальным стриппером. Поверхность малого суставного отростка и соответствующего поперечного выступа тела позвонка легко достигается от поверхностного к глубокому.
Необходимо следить за тем, чтобы не повредить вены и задние ветви спинномозгового нерва, которые проходят через мышечное пространство. Небольшое количество поверхностных тканей удаляется с верхнего и нижнего бугорков, поперечного отростка и боковой поверхности пластинки позвонка, чтобы эти структуры были четко обнажены без сильного натяжения мягких тканей, таких как паравертебральные мышцы.
Связка флавум обнажается в межпозвоночном мягкотканном пространстве между верхним и нижним суставными отростками, и связка флавум отслаивается маленьким шпателем вдоль верхнего края позвоночной пластинки в теле верхнего позвонка и вдоль нижнего края позвоночной пластинки в теле нижнего позвонка. Суставная поверхность тела нижнего позвонка срослась, под ней находится латеральная подкожная ямка и проксимальное отверстие нервных корешков, которые компрессируются ею;
Это устраняется до такой степени, что выходящие и проходящие корешки, проникающие в эту область, эффективно обнажаются и высвобождаются, сдавленные нервные корешки декомпрессируются, а межпозвоночное пространство четко обнажается. Нет необходимости удалять весь бугорок, а только маргинальное расширение, которое мигрировало сагиттально, пролиферировало, гипертрофировалось и срослось к средней линии во время дегенеративного процесса. Нервные корешки и дуральный мешок оттягиваются в медиальном направлении с помощью съемника нервных корешков, чтобы полностью обнажить грыжу или пролапс диска или ткань пульпозного ядра.
Импинджер межпозвоночного диска или тела позвонка помещается в межпозвоночное пространство перед дуральным мешком, а выступающее назад ядро пульпозного ядра и ткань фиброзного кольца или гиперпластическая мягкая ткань импинджируются в межпозвоночное пространство и снова удаляются, насколько это возможно, вместе с ядром пульпозного ядра.
После полного исследования нерва и освобождения дурального мешка от компрессии, область промывается физраствором. Накладывается временная компрессия с помощью марли и устанавливается эластичный стержень. Для дренирования нерва также был установлен дренаж для переливания крови, а поясничная дорсальная фасция, подкожная клетчатка и кожа были послойно ушиты.
3. показатели послеоперационного лечения и наблюдения
Послеоперационный антимикробный препарат применялся в течение 3 — 5 дней, упражнения для поднятия прямых ног выполнялись на следующий день после операции, а через 4 дня после операции пациенту можно было вставать с постели и вести нормальный образ жизни. Пациенту было рекомендовано не выполнять тяжелую физическую работу в течение 3 месяцев. Сравнение их дооперационных и послеоперационных оценок боли в пояснице и ногах. Послеоперационная и предоперационная оценка боли была следующей: 0 — нет боли: очень болезненно.
4. Результаты
У всех 20 пациентов этой группы после операции полностью исчезли боли в нижних конечностях, а среднее количество крови, откачанной после операции, составило 50 мл. Дооперационная и послеоперационная оценка по шкале VAS боли в пояснице и нижних конечностях: дооперационная средняя 8. 5, послеоперационная средняя 1. 0. При послеоперационном наблюдении дискомфорта не обнаружено.
5. Обсуждение
5.1 Важность заднего поясничного связочного комплекса
С 1963 года, когда HOLDSWORTH предложил задний связочный комплекс, который является главным компонентом заднего столба и включает в себя в основном заднюю надкрестцовую связку, межпозвоночную связку, ligamentum flavum и капсулу малого сустава, биомеханические исследования подтвердили роль заднего связочного комплекса в стабильности позвоночника.
JAMES и др. пришли к выводу, что переломы грудопоясничного отдела позвоночника с неповрежденными задними структурами являются стабильными переломами и могут быть удовлетворительно вылечены путем создания модели перелома позвоночника, а также установили, что повреждения задней части столба играют более важную роль в оценке стабильности перелома, чем повреждения средней части столба.PANJABI и др. показали, что надлопаточная, межлопаточная и связка ligamentum flavum играют стабилизирующую роль в позвоночнике при сгибании и относятся к задней части позвоночника. комплекс связок как «эндогенную стабилизирующую систему».
ASANO и др. продемонстрировали, что супраспинальная и межспинальная связки оказывают значительное влияние на факторы нагрузки и силы натяжения и что задний связочный комплекс важен для поддержания стабильности позвоночника.
5.2 Нецелесообразность традиционной задней поясничной хирургии: очевидно, что интраоперационное воздействие требует обширной зачистки паравертебральных мышц и длительного непрерывного напряжения и компрессии крючками для вытягивания позвоночной пластины, что приводит к ишемии мышц и повреждению задней ветви спинномозгового нерва, иннервирующего паравертебральные мышцы, которые плотно окружены толстой и жесткой миофасцией, после длительного сильного напряжения;
Послеоперационный отек приводит к ишемии и синдрому межфасциального компартмента, вызывая послеоперационную боль в спине и атрофию мышц; кровоснабжение, метаболизм и иннервация самой паравертебральной мышцы делают этот процесс длительным, что является одной из причин стойкой послеоперационной боли в спине.
Паравертебральные мышцы играют важную роль в поддержании стабильности и двигательной функции поясничного отдела позвоночника. При заднесрединном подходе паравертебральная мышца обширно отделяется вверх и вниз от остистого отростка и места прикрепления пластинки позвонка, что приводит к снижению мышечного контроля над поясничным отделом позвоночника;
Паравертебральные мышцы не могут эффективно противодействовать нагрузкам на позвоночник при сгибании, а сила спинного разгибания значительно снижается, что приводит к нестабильности и повышенной нагрузке на поясничный отдел позвоночника, что может привести к таким клиническим симптомам, как послеоперационная боль в спине, поясничная слабость и поясничная нестабильность.
Недостатком этого подхода является то, что паравертебральные мышцы удерживаются медиально с небольшим зазором, и для вытягивания нет соответствующих крючков, только сигмовидный крючок для абдоминального использования.
Заключение: Односторонняя эластичная гвоздевая фиксация задней паравертебральной мышцы для лечения грыж межпозвонковых дисков экономически целесообразна и оказывает значительное влияние на послеоперационную функцию. Недостатком является то, что крючок для вытягивания внутрь не является легкодоступным.