Антитиреоидные препараты, терапия радиоактивным 131 йодом и субтотальная тиреоидэктомия — три основных варианта лечения гипертиреоза. Из них лекарственная терапия наиболее широко используется в клинической практике благодаря своей эффективности, простоте, неинвазивности, малому количеству осложнений и тому, что она не вызывает постоянного «гипотиреоза». Недостатком является длительный курс лечения и склонность к рецидивам после прекращения приема препаратов. Ниже приводится краткое описание некоторых ключевых вопросов, связанных с лекарственным лечением: ◆ Показания к лекарственному лечению гипертиреоза для пациентов с гипертиреозом, которым подходит лекарственное лечение: ① пациенты с легкой формой заболевания и менее тяжелым зобом; ② пациенты в возрасте до 20 лет, беременные женщины, пожилые и слабые люди, или пациенты с серьезными заболеваниями сердца, печени и почек, которые не подходят для хирургического вмешательства; ③ пациенты с рецидивом после операции, которые не подходят для лечения радиоактивным 131 йодом; ④ пациенты, которые проходят лечение радиоактивным 131 йодом. Вспомогательное лечение. ◆ Характеристики антитиреоидных препаратов Тиомочевины являются основными препаратами для лечения гипертиреоза, а препараты, обычно используемые в клинической практике, — это пропилтиоурацил (ПТУ) и тапазол (ММ). Их действие: ① Эти препараты могут подавлять синтез тиреоидного гормона, но они не действуют на синтезированный тиреоидный гормон и не могут предотвратить высвобождение тиреоидного гормона. Поэтому после приема этих препаратов требуется от 1 до 2 недель для истощения запасов гормонов в щитовидной железе до определенного уровня, прежде чем они начнут действовать, и от 4 до 8 недель для снижения гиперметаболического состояния до нормального уровня; ② Пропилтиоурацил подавляет превращение тироксина (Т4) в более активный трийодтиронин (Т3) в периферических тканях; ③ Тиомочевина улучшает иммунную функцию организма, подавляет выработку тиреоидстимулирующих антител (TSAb) и увеличивает выработку тиреоидных гормонов. (3) Тиомочевины улучшают иммунную функцию организма, подавляют выработку тиреостимулирующих антител (TSAb) и улучшают долгосрочную ремиссию гипертиреоза. Период полураспада пропилтиоурацила составляет всего 2 часа, и его действие непродолжительно, поэтому его нужно принимать 3 раза в день, в то время как период полураспада табазола составляет 4-6 часов, и его действие может сохраняться в течение 24 часов, поэтому всю дневную дозу можно принять один раз утром, и ее действие эквивалентно 3 разам в день через рот. Основными побочными эффектами антитиреоидных препаратов являются лейкопения и лекарственная сыпь. Поэтому во время приема препарата пациенты должны своевременно пересматривать свои анализы крови. Если лейкоциты ниже 4 х 109/л, а нейтрофилы ниже 2 х 109/л, следует назначить дополнительные лейкоцитоповышающие препараты (например, лизиноприл, акулий спирт, витамин В4). Если после вышеуказанного лечения уровень лейкоцитов по-прежнему ниже 3 х 109/л, а нейтрофилов ниже 1,5 х 109/л, и имеются симптомы дефицита гранулоцитов, такие как лихорадка, боль в горле и артралгия, пациент должен немедленно прекратить прием препарата и получить гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, плюс эффективные антибактериальные средства широкого спектра действия для симптоматического лечения, и пациент должен быть изолирован, если это возможно, так как это может привести к серьезным инфекциям и даже опасным для жизни состояниям. При лекарственной сыпи можно добавить противоаллергические препараты или заменить их другими тиомочевинами, но прекращение приема препарата обычно не требуется. Если сыпь тяжелая и переходит в эксфолиативный дерматит, прием препарата следует немедленно прекратить и назначить глюкокортикоиды. Препаратом первого выбора при гипертиреозе является табазол (метимазол), который обладает сильным, стабильным эффектом и хорошей комплаентностью пациентов; пропилтиоурацил является препаратом первого выбора при гипертиреозе Т3 и гипертиреозе при беременности. Пропилтиоурацил также рекомендуется при гипертиреозе с лейкопенией. Дозировка антитиреоидных препаратов может быть скорректирована в нужное время. В «контрольной фазе» можно давать пропилтиоурацил 100-150 мг 3 раза в день или табазол 10-15 мг 3 раза в день в зависимости от тяжести состояния пациента. Через 4-8 недель симптомы гипертиреоза могут быть ослаблены, а Т3 и Т4 нормализованы; «фаза снижения» означает снижение дозы пропилтиоурацила от 50 до 100 мг и табазола от 5 до 10 мг каждые 2-3 недели. Через 2-3 месяца, когда болезнь пациента хорошо контролируется, при ежедневной дозе 25-100 мг пропилтиоурацила и 2,5-10 мг табазола, пациента можно перевести на «поддерживающую фазу», которая должна длиться не менее 1,5-2 лет. Следует отметить, что дозировка должна быть увеличена на любой стадии приема препарата, особенно если пациент страдает от инфекции или психической травмы, а затем постепенно снижена после стабилизации состояния. Вспомогательные препараты при гипертиреозе Основными вспомогательными препаратами при гипертиреозе являются бета-блокаторы (например, третиноин), препараты тироксина и йод, из которых йод в основном используется для предоперационной подготовки гипертиреоза и купирования гипертиреоидного криза. Здесь мы сосредоточимся на применении первых двух препаратов: 1. Бета-блокаторы: эти гипертиреоидные препараты могут улучшить симптомы симпатического возбуждения у пациента, эффективно противодействовать симптомам гиперметаболизма, вызванного избытком тиреоидных гормонов (сердцебиение, тахикардия, возбуждение и беспокойство, дрожь и т.д.), а также в определенной степени уменьшить преобразование Т4 в Т3 в периферической крови, и обычно используются в качестве дополнения к «контрольной фазе». Обычно используется в качестве дополнения к «контрольной фазе». Особенно эффективно улучшает клинические симптомы пациентов при использовании в комбинации с тиомочевиной, особенно в первые 1-2 недели лечения, когда антитиреоидные препараты еще не начали действовать. Однако эти препараты не являются основным средством лечения гипертиреоза и не могут устранить причину заболевания, поэтому их не следует использовать в качестве длительного лечения. Следует отметить, что эти препараты не следует применять у пациентов с гипертиреозом в сочетании с бронхиальной астмой или тяжелой сердечной недостаточностью. 2. препараты тиреоидных гормонов: в клинической практике препараты тиреоидных гормонов обычно добавляются с фазы снижения дозы для стабилизации функции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси и подавления секреции тиреотропного гормона (ТТГ), чтобы избежать усугубление симптомов зоба и проптоза у пациента. Это также приводит к значительному снижению частоты рецидивов гипертиреоза. Используется доза 20-60 мг/день таблеток для щитовидной железы или 50-100 мкг/день левотироксина (Эутироксина), который можно принимать длительное время до прекращения приема вместе с антитиреоидными препаратами. Большинство ученых считают, что беременность не ухудшает течение гипертиреоза. Поэтому гипертиреоз не является абсолютным противопоказанием к беременности. Однако существуют различия в применении лекарств по сравнению с гипертиреозом у небеременных. Пропилтиоурацил предпочтительнее для лечения гипертиреоза при беременности, поскольку он с наименьшей вероятностью из тиомочевины пересекает плацентарный барьер (только на 1/3 больше, чем табазол и метокарбамол) и поэтому оказывает незначительное влияние на плод. Кроме того, доза лекарств для лечения гипертиреоза во время беременности должна быть соответствующим образом снижена. Это связано с тем, что во время беременности у женщины изначально высокая базальная скорость метаболизма, а базальная частота сердечных сокращений и уровень гормонов щитовидной железы несколько выше, чем у небеременного нормального человека. Поэтому рекомендуется выбирать наименьшую эффективную дозу, чтобы функция щитовидной железы поддерживалась на нормальном высоком уровне, чтобы не вызвать гипотиреоз у матери и ребенка и не повлиять на нормальное развитие плода. Кроме того, поскольку антитиреоидные препараты могут выделяться с грудным молоком и влиять на функцию щитовидной железы ребенка, грудное вскармливание не рекомендуется тем, кому необходимо продолжать прием лекарств после родов. Хотя антитиреоидные препараты могут нормализовать функцию щитовидной железы за короткий период времени (2-3 месяца), требуется много времени, чтобы сделать кровь TSAb отрицательной. Показания к прекращению лечения гипертиреоза включают следующие: (1) облегчение симптомов гипертиреоза, уменьшение размеров щитовидной железы, исчезновение сосудистого шума и улучшение проптоза; (2) нормализация Т3, Т4 и TSH, нормализация теста на возбуждение TRH и отрицательный TSAb; (3) курс лечения более 2 лет; (4) низкая поддерживающая доза препарата. Если вышеуказанные требования не выполняются, курс приема антитиреоидных препаратов должен быть продлен, даже пожизненно, или лечение должно быть изменено на радиоактивный йод 131 или хирургическое вмешательство. Те, у кого после прекращения приема лекарств произошел рецидив, могут снова пройти курс лечения антитиреоидными препаратами, либо перейти на радиоактивный йод 131 или хирургическое вмешательство. Показатели, которые необходимо контролировать во время лечения гипертиреоза. Во время лечения гипертиреоза необходимо раз в 2-4 недели проводить тесты на функцию щитовидной железы (Т3, Т4 и TSH). Кроме того, антитиреоидные препараты могут вызывать лейкопению и, в тяжелых случаях, дефицит гранулоцитов. В основном это происходит через 2-3 месяца после приема пациентом первоначальной дозы препарата или через 1-2 недели после повторного приема. Поэтому для обеспечения безопасности пациенты должны сдавать анализы крови не реже одного раза в неделю во время начальной контрольной фазы. Кроме того, до и после лечения необходимо проводить анализы функции печени. Если функция печени ненормальна до начала приема лекарств, то, скорее всего, это связано с самим гипертиреозом, и нет необходимости прекращать прием лекарств в это время. Факторы, влияющие на восстановление и рецидив гипертиреоза Факторы, влияющие на восстановление и рецидив гипертиреоза, сводятся к следующему: 1. Неправильный прием лекарств и неадекватный курс лечения: слишком быстрое снижение дозы лекарств, прерывистый прием лекарств и преждевременное прекращение приема лекарств являются наиболее распространенными причинами рецидива заболевания. В настоящее время рекомендуется продолжать лечение в течение 1,5-2 лет после того, как функция щитовидной железы вернулась к норме, и прекращать прием препарата только после того, как повторный анализ на тиреоидстимулирующие антитела (TSAb) станет отрицательным. Если TSAb положительный, курс лечения следует продлить до полного отрицательного результата, чтобы снизить вероятность рецидива. Сильное умственное возбуждение, тяжелые инфекции, переутомление, беременность и другие стрессовые состояния, а также диета с высоким содержанием йода также являются важными факторами рецидива гипертиреоза. Кроме того, рецидив гипертиреоза также связан с возрастом и полом. В целом, у молодых пациентов и мужчин вероятность рецидивов выше, чем у пожилых пациентов и женщин.