С развитием медицинских технологий эффективность и безопасность бариатрической хирургии в лечении диабета постепенно получает клиническое признание. На конгрессе IDF 2015 года профессор Филипп Р. Шауэр поделился с нами информацией о безопасности, эффективности и рентабельности хирургического вмешательства при лечении диабета 2 типа. Призыв к официальному включению бариатрической хирургии в руководство по лечению диабета. Современное состояние контроля диабета и бариатрической хирургии В исследовании, опубликованном в 2013 году, анализировались данные Национального обследования здоровья и питания (NHANES) с 1998 по 2010 год, и было установлено, что в период с 2007 по 2010 год пациенты с диабетом имели более высокие показатели достижения уровня глюкозы крови (HbA1c<7%), артериального давления (BP<130/80 мм рт.ст.) и липидов крови (LDL-c<100 мг). /дл) были низкими - 52,5%, 51,1% и 56,2%, соответственно, с показателем достижения 18,8% для всех трех показателей. По состоянию на 2015 год 48% пациентов, которым проводилась бариатрическая/метаболическая хирургия в мире, подвергались лапароскопической рукавной гастрэктомии (LSG), 42% - желудочному шунтированию (GB), 8% - лапароскопическому регулируемому желудочному бандажированию (LAGB) и 2% - билиопанкреатическому шунтированию (BPD). Исследование внутрибольничной смертности пациентов, прошедших бариатрическую хирургию с 2002 по 2009 год, показало, что благодаря использованию клинических лапароскопических хирургических подходов, обучению в Американском обществе метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) и стандартизации лицензирования бариатрической хирургии, внутрибольничная смертность при бариатрической хирургии продолжала снижаться с 4,0 на 1000 в 2002 году до 4,0 на 1000 в 2009 году. 4,0 на 1000 пациентов в 2002 году? года до 0,6 на 1000 пациенто-лет в 2009 году. Уровень послеоперационных осложнений и смертности зависит от типа операции, при этом у пациентов, получающих желудочное шунтирование по Roux-en-Y (RYGB), наблюдается самый низкий уровень осложнений и смертности Данные национального исследования, проведенного в США, показали различия в уровне послеоперационных осложнений и смертности у пациентов с диабетом 2 типа, получающих восемь различных метаболических или диабетических операций. Самая низкая частота послеоперационных осложнений была обнаружена у пациентов, получавших лапароскопическое желудочное шунтирование (LRYGB), - 3,4%, а смертность среди пациентов, получавших LRYGB, составила всего 3 на 1000 пациентов? лет. Ранние осложнения (<30 дней) включали анастомотический свищ с перитонитом, абсцесс, легочную эмболию, кровотечение, легочные осложнения, острую дистальную дилатацию желудка, нарушения конечностей и раневую инфекцию; долгосрочные осложнения включали стриктуру анастомоза, анастомотическую язву, демпинг-синдром, кишечную непроходимость, внутреннюю грыжу, инцизионную грыжу, холецистит, дефицит витаминов и минералов. восстановление веса и гипогликемия. Ретроспективный анализ 73 исследований (включая три рандомизированных контролируемых испытания), посвященных бариатрической хирургии и исходам СС, показал, что после бариатрической операции пациенты теряли в среднем 54% массы тела; доля пациентов с существенной ремиссией или улучшением факторов риска СС, таких как гипертония, диабет и гиперлипидемия, увеличилась на 18,1%, 49,2% и 21,6% соответственно. . Бариатрическая хирургия значительно снижает ИМТ и уровень HbA1c Некоторые исследования показали, что бариатрическая хирургия может улучшить долгосрочный ИМТ и уровень HbA1c, причем наиболее значительное снижение ИМТ и HbA1c наблюдается у пациентов, прошедших курс RYGB. Бариатрическая хирургия снижает долгосрочную смертность на 31%-89% у пациентов, получающих лечение с помощью бариатрической хирургии, по сравнению с теми, кто лечится без операции. Рандомизированное контролируемое исследование: бариатрическая хирургия против медикаментозного интенсивного лечения у пациентов с диабетом Исследование, сравнивающее эффекты бариатрической хирургии (рукавная гастрэктомия [SG], GB) против медикаментозного интенсивного лечения у пациентов с диабетом, показало более значительное снижение уровня HbA1c, количества глюкозопонижающих препаратов и индекса массы тела (ИМТ) у пациентов, прошедших бариатрическую хирургию, через 3 года наблюдения. Если сгруппировать пациентов по ИМТ <35 кг/м2 и ИМТ ≥35 кг/м2, то улучшение показателей HbA1c было сходным между двумя группами пациентов с разным ИМТ у тех, кто лечился с помощью снижения веса. Пациенты, получившие лечение с помощью бариатрической хирургии, имели более высокое качество жизни по сравнению с пациентами, получившими фармакологическую интенсификацию. Опросник Short Form Health Status Survey (SF 36) для пациентов, получающих интенсивное фармакологическое лечение, не показал улучшения ни по одному из показателей, в то время как SF 36 для пациентов, перенесших рукавную гастрэктомию, показал значительное улучшение показателей общего здоровья и энергии/усталости, а также физической функции, физической боли, общего здоровья, энергии/усталости и эмоционального благополучия для пациентов, перенесших желудочное шунтирование. В течение 3-летнего периода исследования в хирургической группе не было смертей, а четырем пациентам была проведена повторная операция. Что касается желудочно-кишечных осложнений (включая кишечную непроходимость, изъязвление, стриктуру, утечку, кровотечение в брюшной полости, демпинг-синдром и желчные камни), то в группе интенсивного медикаментозного лечения (n=43) их было всего 2; в группе лечения бариатрической хирургией - 13 у пациентов, которым было проведено желудочное шунтирование (n=50), и 5 у пациентов, которым была проведена рукавная гастрэктомия (n=49). Рандомизированное контролируемое исследование, опубликованное в журнале Lancet в 2015 году, сравнивало пациентов с ожирением и диабетом 2 типа, которым была проведена метаболическая операция по снижению веса, с традиционным фармакологическим лечением с последующим наблюдением в течение 5 лет. Результаты показали, что у пациентов, получавших лечение с помощью бариатрической хирургии (RYGB, BPD), наблюдалась более значительная потеря веса, более высокие показатели ремиссии диабета, снижение риска СС до половины и меньшее количество пациентов, продолжающих принимать препараты для лечения СС (липидоснижающие или антигипертензивные препараты), чем у пациентов, получавших обычное лечение. Было проведено 11 рандомизированных контролируемых клинических исследований, сравнивающих пациентов с диабетом 2 типа, получающих хирургическое лечение, с медикаментами: за исключением исследования Ding 2015, все исследования показали более высокую эффективность хирургического лечения по сравнению с медикаментами (p<0,05), включая снижение веса, улучшение показателей hba1c, триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), качества жизни (КЖ). Что касается послеоперационных осложнений, исследование не выявило ранних (<30 дней) СС событий или смертей, при этом 15%, 8% и 5% пациентов столкнулись с анемией, вторичным хирургическим вмешательством и функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта соответственно. Не было существенной разницы в частоте гипогликемии между хирургическим вмешательством и медикаментозным лечением. (<30 дней) СС событий или смерти, анемии, вторичной хирургии и функциональных заболеваний ЖКТ составили 15%, 8% и 5% соответственно. Не было существенной разницы в частоте гипогликемии между хирургическим вмешательством и медикаментозным лечением. Бариатрическая хирургия экономически эффективна Анализ данных NHANES за 2009-2010 годы показал, что 53% расходов на здравоохранение для пациентов с диабетом 2 типа были потрачены на лечение диабетических осложнений, причем на макрососудистые осложнения приходилось 57% расходов на осложнения. Однако другой ретроспективный анализ подтвердил, что все (>12) исследования показали, что лечение бариатрической хирургией было экономически эффективным, причем 1/3 исследований продемонстрировала экономию средств на медицинском обслуживании в результате бариатрической хирургии. Кроме того, бариатрическая хирургия подходит для людей с любой степенью ожирения. По состоянию на 2008 год ни одна всемирная организация по диабету не включила бариатрическую хирургию в свои руководства или программные заявления. В 2009 году руководство ADA рекомендовало рассмотреть возможность проведения бариатрической хирургии для взрослых с ИМТ ≥35 кг/м2 и диабетом 2 типа, с долгосрочной поддержкой вмешательства в образ жизни и медицинским наблюдением после операции, но рекомендована ли бариатрическая хирургия для пациентов с ИМТ <35 кг/м2. Нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать бариатрическую хирургию для пациентов с ИМТ <35 кг/м2. Впоследствии в рекомендациях IDF 2011 года также было предложено, что бариатрическая хирургия должна быть вариантом лечения для пациентов с диабетом 2 типа с ИМТ ≥ 35 кг/м2; однако, в отличие от рекомендаций ADA, рекомендации IDF рекомендуют, что бариатрическая хирургия может быть рассмотрена для пациентов с плохим гликемическим контролем, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию, особенно при наличии других основных факторов риска заболеваний СС, даже если их ИМТ составляет 30-35 кг/м2. Кроме того, нижняя граница ИМТ для пациентов, имеющих право на лечение с целью снижения веса, может быть ниже в Азии и в других этнических группах с повышенным риском, например, ИМТ 27,5-32,5 кг/м2. К 2015 году руководства или заявления о позиции, представленные ADA, Американской ассоциацией клинических эндокринологов (AACE), Diabetes UK, IDF и AHA, охватывают элементы, связанные с хирургическим лечением, однако Американское эндокринное общество (TES), Европейское Ассоциация по изучению диабета (EASD), Диабетическое общество Китайской медицинской ассоциации (CDS) и Индийская диабетическая ассоциация до сих пор не включают хирургическое лечение в свои руководства или программные заявления.