Заболеваемость расстройством TMJ все еще достаточно высока, но из-за «разнообразия симптомов, причин и методов лечения» многие пациенты не знают, как найти врача, и большое количество пациентов жалуются в интернете, но не получают правильного руководства, и обращаются во многие больницы, не получая наиболее точного диагноза и лечения. Как врач, который лечит это специфическое заболевание, я хотел бы помочь людям понять болезнь в максимально простых терминах, узнать, какие направления лечения существуют, и найти наиболее подходящее для себя лечение.
Существует множество различных классификаций расстройств TMJ, начиная от боли, ограничения открывания рта и дребезжания суставов и заканчивая изменением формы лица у некоторых пациентов.
Что касается специализированных диагнозов, то существует четыре основные категории.
Первая категория — это проблемы мягких тканей, то есть мышечные проблемы (МРТ у таких пациентов предполагает хорошую структуру диска), с симптомами боли с ограничением или без ограничения открывания рта. Доля пациентов в этой категории невелика, причем наибольшая доля приходится на вторую категорию (категория суставных дисков). Некоторые из причин являются травматическими, другие — воспалением мышц полости рта и так далее. В этих случаях пациент иногда может прикладывать тепло, тренироваться открывать рот или принимать противовоспалительные препараты, которые постепенно улучшают состояние.
Однако я видел пациентов с травмой, вызванной авульсией окклюзионной мышцы, в окклюзионной мышце имеется гематома, похожая на долларовую монету, а полное открытие рта составляет всего 7 мм, такие случаи не могут быть выполнены самостоятельно. Однако есть некоторые пациенты, которые не могут восстановить нормальное открывание рта, и чем больше времени это занимает, тем сложнее это становится.
Второй тип нарушения — это тип нарушения суставного диска, когда МРТ показывает «обратимое смещение» или «необратимое переднее смещение» суставного диска. Более подробную информацию о взаимосвязи между этими двумя понятиями и о том, что это означает на практике, см. в моей другой статье «Перепозиционируемые и неперепозиционируемые». Это самый распространенный тип пациентов. Проще говоря, «обратимое смещение» — это сустав, в котором при открывании и закрывании раздается звук, похожий на поппинг (поппинг может быть вызван и многими другими причинами, поэтому это не обязательно обратимое смещение). У многих людей она сохраняется всю жизнь.
Реальность такова, что стоматологи сходятся во мнении, что на стадии выскакивания лечение не требуется, а я лично считаю, что лечение, доступное стоматологам, ограничено и не влияет на функцию пациента, поэтому я просто советую пациенту адаптироваться к выскакиванию.
По сути, выскакивание — это пространственное изменение положения суставного диска и мыщелков нижней челюсти во время открывания и закрывания рта: при закрывании рта они смещаются от суставного диска и возвращаются на место во время открывания рта. Я считаю, что когда у пациента есть потребность в лечении и у нас в отделении реабилитации есть технические средства, чтобы справиться с проблемами многих пациентов с поппингом, тогда лечение возможно.
Я лично имел дело с пациентами, у которых двустороннее выскакивание было в течение 10 лет, одна сторона перестала выскакивать, но другая упрямилась и продолжала выскакивать. Поскольку поппинг — это пространственно-позиционные отношения, связанные с движением открывания и закрывания рта, нам необходимо, чтобы пациент полностью понял принципы, вовлеченные в процесс, затем обучить и исправить многие из неправильной осанки и привычек пациента, использовать челюстные подушечки для работы и умело контролировать движения суставов, и конечным результатом в идеале является устранение поппинга.
Обычно мы устанавливаем срок лечения в две недели, и если по истечении двух недель хрипы сохраняются, или если пациент испытывает трудности с двигательным контролем, то мы прекращаем лечение. Многим пациентам удается устранить звон, а многим — нет, но поскольку они понимают причину звона и в максимально возможной степени изменили свои вредные привычки и осанку, они больше не испытывают страха и, что более важно, предотвратили прогрессирование артроза до «неустранимой» стадии, которая описана ниже.
Это наиболее распространенная проблема для пациентов с «неустранимым смещением», которое часто характеризуется значительным ограничением открывания рта, искаженным открыванием рта, лицевой болью и изменением формы лица, и действительно является одной из самых распространенных категорий, без сомнения. Многие пациенты этой категории имеют в анамнезе выскакивание сустава, но в тот момент, когда сустав не открывает рот, бывает также, что рот застревает открытым, не открывается до максимума и рот больно открывать. «Неустранимое смещение», как и «уменьшаемое смещение», описывает взаимосвязь между положением суставного диска во время открывания и закрывания рта, т.е. диск смещается перед мыщелковым отростком нижней челюсти, препятствуя движению сустава во время открывания рта. «застрял».
Поскольку позади суставного диска имеются связки, ограничивающие его чрезмерное движение, изначально нормальные отношения между суставным диском и мыщелковым отростком в положении вверх-вниз теперь изменяются на передне-задние. Ограничение суставного диска, смещенное кпереди, блокирует нормальную величину скольжения мыщелкового отростка вперед, ограничивая открывание рта, а пытаясь открыться шире, мыщелковый отросток пытается оттолкнуть суставной диск дальше, тем самым вызывая большую механическую нагрузку на связки позади суставного диска, вызывая боль. Это основная причина ограниченного открытия и боли.
Но «неустранимое смещение» не обязательно означает ограниченное и болезненное открытие! У многих людей происходит смещение суставного диска, и организм постепенно приспосабливается к этому, так что задние связки суставного диска расслабляются и удлиняются, и поэтому не препятствуют смещению мыщелкового отростка кпереди при открывании рта. Это очень распространенное явление, и у большого процента нормальных людей действительно имеется смещение диска. Многие пациенты испытывают ограничение и боль при открывании с одной стороны, а МРТ показывает, что другая сторона также смещена, но они никогда не испытывают никакого дискомфорта.
Введя понятие «неустранимое смещение», перейдем к лечению пациентов с «неустранимым смещением»
Основными направлениями лечения являются следующие.
Хирургия: для большинства пациентов, особенно на ранних стадиях, она не рекомендуется ни зарубежными руководствами, ни мной, и не должна проводиться без какого-либо консервативного лечения, так как может быть более травматичной, чем первоначальная проблема, имеет высокий процент рецидивов (особенно при артроскопической хирургии) и может быть повторена только при возникновении рецидива. Операция показана только при сильном износе сустава, при значительной деформации лица, когда консервативное лечение не устраняет боль и ограничение открывания рта, и когда пациент четко осознает риски и преимущества.
Инъекции в полость сустава: независимо от вида инъекции, инъекция является инвазивным методом лечения и не считается консервативным лечением. При такой маленькой полости сустава вводится большое количество жидкости, и происходит некоторое повреждение капсулы сустава, но для пациентов со спайками суставных дисков или значительным количеством медиаторов воспаления в суставе результаты часто бывают быстрыми и очевидными, и люди должны знать риски и преимущества и принимать решение самостоятельно.
Горячие компрессы: это наиболее часто упоминаемое стоматологами средство. Люди могут попробовать его, прикладывая горячие полотенца с влажным теплом не более чем на 10 минут, если это не помогает в течение двух дней, то это не эффективно. Некоторые люди также используют что-то вроде мокса-гильотины или другого источника тепла, но будьте осторожны, чтобы не обжечься. Я снова видел пациентов, обращающихся за лечением в амбулаторные клиники, которые обожгли себя перед ухом.
Иглоукалывание: предполагается, что китайская медицина понимает это состояние иначе, чем западная, и объективных комментариев быть не может. В любом случае, лечение, которое не дало никакого эффекта в течение двух недель, следует считать неэффективным для вас.
Реабилитация: реабилитация не так проста, как просто физиотерапия с применением одних только аппаратов, но большинство региональных отделений реабилитации лечат это заболевание, применяя аппараты для физиотерапии. В Китае наше отделение предлагает комплексную реабилитацию при всех видах расстройств TMJ с индивидуальными планами лечения, разработанными для каждого пациента и его состояния.
Для пациентов с «необратимым смещением» существует очень высокий шанс «манипуляции» в течение первых двух месяцев, что означает полное восстановление нормального положения суставного диска, что еще раз доказывает, что чем раньше начато лечение, тем лучше результаты. Это происходит потому, что мягкие ткани, такие как суставная капсула, уже слиплись и сжались, поскольку смещение происходило так долго. Однако не каждый пациент, поступивший на ранней стадии, всегда может быть вправлен, и не каждый «вправленный» пациент в конечном итоге сохранит нормальное положение диска.
В клинической практике мы не стремимся «репозиционировать» пациента, лучше всего «репозиционировать» пациента (сокращение времени лечения, немедленное снятие ограничения открывания и боли). Для пациентов, которым невозможно вправить сустав с помощью манипуляций, реабилитация заключается в том, чтобы помочь пациенту адаптировать сустав к новому положению, устранить боль, восстановить степень раскрытия и функцию, а также помочь пациенту улучшить симптомы. Важно не слепо стремиться к вправлению, а разумно подходить к лечению и не думать, что «вправление — это легко и подходит всем» или «только вправленный суставной диск действительно хорош».
Реабилитация не ограничивается височно-нижнечелюстным суставом, поскольку существует множество факторов, способствующих патогенезу заболевания, включая неправильные постуральные привычки и психологические состояния, которые отделение реабилитации старается помочь пациентам исправить и отрегулировать. Пациенты отделения реабилитации имеют самый низкий процент рецидивов, так как их лечат у источника заболевания. У многих пациентов также имеются проблемы с шейным отделом позвоночника, которые даже являются фактором развития заболевания, и отделение реабилитации также занимается ими совместно.
Вмешательство отделения реабилитации JHU восполнило пробел в консервативном лечении в Китае и привнесло самые современные и комплексные методы и концепции консервативного лечения из-за рубежа для каждого пациента, и результаты очевидны для всех. Большое количество врачей, прошедших обучение в отделении реабилитации Девятой больницы, также привезли эту технологию в свои больницы, чтобы предоставлять такое же лечение пациентам в своих районах.
Упражнения для полости рта: на самом деле существует множество видов упражнений для полости рта, предназначенных для разных типов пациентов, и очень желательно не делать их без разбора, поскольку многие из них имеют совершенно разные цели, и единственный способ получить наиболее подходящий для вас план лечения — обратиться в специализированную больницу.
Различные рецепты: эффективность не может быть оценена, но мы помним одну вещь, это заболевание многие люди их собственное тело будет адаптироваться, именно поэтому мужчины пациентов гораздо меньше, чем женщины пациентов, то в своих собственных слепых бросать в течение двух недель без каких-либо улучшений, пожалуйста, не продолжайте такое лечение.
Существует два основных типа лекарств: один — противовоспалительные и обезболивающие, которые не нужны для снятия боли, но у некоторых пациентов износ костей (третий тип, упомянутый позже) и боль очевидна, поэтому им все равно необходимо принимать их некоторое время. Другая категория — питание хряща, в котором также нет необходимости, если нет признаков износа кости.
Лечение челюстных подушечек: лечение челюстных подушечек является одним из наиболее используемых методов в стоматологии для борьбы с этим заболеванием, и его эффективность по-прежнему несомненна, но из-за широкого разнообразия челюстных подушечек, противоречивых индивидуальных различий между врачами, а также сложности и разнообразия состояния пациента, результаты также варьируются от человека к человеку. Однако я лично считаю, что лечение этого заболевания только суставами, без изменения поведенческих привычек и осанки, действительно не всегда добирается до корня проблемы.
Ортодонтическое лечение: обычно не используется в качестве основного метода лечения этого состояния, и ортодонты также советуют пациентам со смещенными суставными дисками сначала вылечить артроз.
Удаление: обычно зубов мудрости, всегда также по рекомендации стоматолога-специалиста, если ясно, что боль и ограничение открывания рта вызваны зубами мудрости, прежде чем будет принято решение удалять или не удалять их.
Положение покоя: многие пациенты называют его положением Бога, на самом деле это очень простое и обычное положение, каждый человек на земле, должен подчиниться его гравитационному притяжению, тогда это определенно должно быть положение покоя. Мы подчеркиваем это как то, что каждый пациент должен освоить и адаптироваться к этому. Думаю, трудно сказать, насколько он эффективен для пациентов, которые не могут освоить положение покоя.
Подводя итоги лечения пациентов с «необратимым смещением», можно сказать, что оно действительно не так сложно с точки зрения реабилитации, но «чем дольше пациент страдает этим заболеванием, тем менее кооперативно лечение, отсутствие понимания, одержимость необходимостью манипуляций, отсутствие достаточной уверенности в будущем, поиск совершенства лица, очаровательный меланхоличный темперамент». «Трудно сказать, каковы будут реальные результаты для пациентов.
Третья категория — это износ костной ткани, который может сочетаться у любой из вышеперечисленных категорий пациентов, обычно это пациенты среднего и пожилого возраста. Если, к сожалению, вы не относитесь к недостающим пациентам среднего и пожилого возраста и у вас есть эта проблема, то мой единственный совет — поспешите освоить положение покоя и поддерживать хорошую шейную осанку, заменить отсутствующие зубы, избегать одностороннего жевания и стараться больше не есть твердые продукты.
Однако многие молодые пациенты, особенно женщины, борются с этой проблемой, и страх перед износом костей и деформацией лица заставляет их обращаться за медицинской помощью, а интернет полон домыслов и опасений, что в будущем деформация лица станет более серьезной. Не износ кости, а отсутствие вертикальной высоты суставного диска с одной стороны приводит к тому, что нижняя челюсть имеет разную длину, или левая и правая нижние челюсти не находятся в одной плоскости и вращаются из стороны в сторону, обычно в сторону поражения, что приводит к изменению формы лица. Изменение формы лица после смещения суставного диска происходит мгновенно и относительно стабильно.
Однако если положение покоя изучено недостаточно хорошо, или если сустав продолжает жевать твердые предметы и подвергается длительному давлению и износу, кости могут износиться, и могут возникнуть более серьезные деформации. Поэтому еще раз следует подчеркнуть важность положения покоя. Другие пациенты жалуются, что их мышцы атрофировались. Воспаление сустава может вызвать атрофию мышц, и когда после болезни пораженный сустав используется меньше, мышцы также атрофируются, но если в дальнейшем сустав используется медленно и правильно, мышцы постепенно становятся сильнее и полнее. Я считаю, что пациентов, которые борются с этими проблемами, нужно психологически настраивать и отвлекать. Кроме того, сколько людей имеют идеально симметричные лица и сколько людей будут смотреть на вас прямо спереди?
Четвертая категория — это вывих сустава, который многие пациенты путают с «необратимым передним смещением суставного диска». Доля вывихнутых суставов все еще относительно невелика, но четкого лечения для пациентов с вывихом не существует, и я надеюсь, что все они выздоровеют как можно скорее. Я бы рекомендовал таким пациентам проверить окклюзию, а также отказаться от привычки широко открывать рот и научиться правильной шейной осанке.
Эта статья уже давно была у меня в голове, и я ленился ее писать, но когда я увидел, в каком замешательстве находятся многие пациенты, я, видимо, принял решение написать эту статью. Я сам когда-то был пациентом с этим заболеванием, и при таком высоком уровне заболеваемости трудно было этого не сделать.
Я часто рассказываю пациентам в отделении, что у меня самого такое было, первый раз это случилось на следующий день после того, как я устал жевать сахарный тростник, утром у меня затекли суставы и было ограничено открывание рта. Что касается того, какие методы были использованы, вам не нужно много спрашивать, все они были очень профессиональными, и это действительно не то, с чем вы могли бы справиться самостоятельно.
Второй раз это произошло в 2014 г. Сначала мои десны болели и опухали только тогда, когда я ел холодную пищу, поэтому я думал, что это просто кариес, и не слишком беспокоился об этом, но вдруг однажды ночью я проснулся ото сна от сильной боли, в основном в важных жевательных мышцах. Однако боль по ночам также свидетельствовала о воспалении.
Я сразу же обратился к врачу и, исключив кариес, наконец, обратил внимание на один из моих зубов мудрости, все они выросли рано, кроме этого, который был немного неровным из четырех, но никогда не вызывал дискомфорта. В итоге мне удалили этот зуб мудрости, и хирург, который это делал, сказал, что у меня и раньше должно было быть воспаление десен. Таким образом, предыдущая ночная боль была вызвана воспалением, а последующая боль при жевании — зубом мудрости.
Столько сложных вопросов возникло у меня самостоятельно, и все равно пришлось обращаться за помощью к двум разным отделениям стоматологов, чтобы определить проблему. Эта статья написана через неделю после удаления зуба и полного исчезновения симптомов.
Расстройства TMJ действительно сложны, поскольку одна и та же проблема возникает у разных пациентов в разное время, а психологические факторы также влияют на исход заболевания, это предъявляет высокие требования к клиницисту в плане диагностики, лечения и коммуникации между пациентом и врачом.