Теоретически, локальное смещение тканей поясничного диска за пределы межпозвоночного пространства называется грыжей диска, где термин «ткань поясничного диска» включает в себя пульпозное ядро, хрящ, фиброзное кольцо или смесь этих тканей. Клинический термин грыжа поясничного диска обычно означает разрыв фиброзного кольца вследствие дегенеративных изменений в поясничном диске или травмы, при этом пульпозное ядро смещается в результате разрыва и сдавливает нервный корешок или нерв cauda equina, что приводит к ряду неврологических симптомов, таких как иррадиирующая боль в пояснице и ногах. Основными причинами грыжи поясничного диска являются дегенеративные и травматические факторы. Пациенты с грыжей поясничного диска, вызванной травмой, обычно имеют в анамнезе травмы различной степени тяжести, обычно вызванные поднятием тяжестей, различными формами растяжений поясничного отдела (особенно при интенсивных занятиях спортом), а также прямым внешним воздействием на поясничную область. Эти травмирующие силы могут мгновенно разорвать фиброзную оболочку и грыжу пульпозного ядра, причем грыжа диска, вызванная травмой, чаще встречается у молодых людей. Дегенеративные факторы являются основной причиной грыжи поясничного диска. Межпозвоночный диск является самой большой аваскулярной структурой в организме и получает питательные вещества в основном через центральную хрящевую концевую пластинку и окружающее фиброзное кольцо. Аваскулярная природа диска означает, что структурные повреждения, возникающие внутри диска, не способны к заживлению, любые трещины и разрывы вряд ли заживут сами по себе, и эти структурные повреждения будут сохраняться. Типичная структурная дегенерация диска начинается в молодости и проявляется развитием трещин внутри диска. Гистологический и биохимический анализ подтверждает, что содержание воды в диске уменьшается после дегенерации и что обезвоженная ткань nucleus pulposus диска может разорвать заднюю часть фиброзного кольца, что приводит к грыже ткани диска. Грыжа пульпозного ядра является завершением целого ряда патофизиологических процессов. Из-за отсутствия иннервации внутри диска наличие внутридисковой трещины обычно протекает бессимптомно, однако прогрессирующий разрыв фиброзного кольца может сопровождаться болями в пояснице различной степени выраженности, которые могут проявляться как слабая боль или болезненная скованность поясницы и ограничение движений. Эти острые боли в пояснице часто сопровождаются иррадиирующей болью в таз и нижние конечности, но эта иррадиирующая боль отличается от боли в нервных корешках. Обычно боль в пояснице ослабевает, когда фиброзное кольцо в конечном итоге полностью разрывается и пульпозное ядро попадает в позвоночный канал, поскольку давление на фиброзное кольцо ослабевает из-за попадания пульпозного ядра в позвоночный канал. Если пульпозное ядро попадает в спинномозговой канал и сдавливает нервные корешки, на смену преобладающему симптому боли в пояснице приходит характерная радикулярная иррадиирующая боль в нижние конечности (широко известная как ишиас). Однако при клинической патологии разрыва кольцевидного отростка и грыжи пульпозного ядра у некоторых пациентов до появления радикулярной боли в нижних конечностях, вызванной грыжей диска, вообще не было болей в пояснице, поэтому симптомы у пациентов с грыжей поясничного диска могут варьировать в широких пределах. Для хирурга важно определить, являются ли симптомы пациента дискогенным проявлением или типичным результатом травмы фиброзной оболочки диска (annulus fibrosus) или неврологическими симптомами, возникающими в результате компрессии нервного корешка из-за фрагмента грыжи диска. Механизмы, участвующие в развитии ишиаса у пациентов с грыжей поясничного диска, включают как механическую компрессию нервного корешка, так и местное воспалительное раздражение. Прямая компрессия нервных корешков после грыжи диска вполне может объяснить развитие ишиаса, но аутоиммунная микрососудистая или воспалительная реакция, возникающая при контакте тканей грыжи диска (например, пульпозного ядра) с нервными корешками, также является важным фактором в развитии ишиаса. Грыжи поясничных дисков можно классифицировать как выпячивания, грыжи и пролапсы в зависимости от степени выпячивания. Выбухание означает, что фиброзное кольцо диска равномерно выходит за пределы межпозвоночного пространства и нет ограниченного выпячивания ткани диска. Выпячивание означает локальное смещение ткани диска за пределы межпозвоночного пространства, когда смещенная ткань диска все еще прикреплена к исходной ткани диска и диаметр ее базальной части больше, чем диаметр смещенного диска за пределы межпозвоночного пространства. Пролапс означает, что диаметр смещенной ткани диска больше, чем диаметр базальной смежной части, и она вышла за пределы межпозвоночного пространства; пролапсировавшая ткань диска больше, чем пространство разрыва диска, и находится в позвоночном канале через эту трещину. Грыжи поясничного диска можно классифицировать как грыжи центрального канала, грыжи боковой ямки, фораминальные грыжи и экстрафораминальные грыжи в соответствии с анатомическим расположением грыжи. Первые два варианта встречаются чаще, и нервные корешки, сдавливаемые грыжей диска в этой области, являются корешками, идущими вниз, например, грыжа диска L4/5 сдавливает нервный корешок L5. Последние два варианта можно также назвать крайними заднебоковыми грыжами диска, когда ткань грыжи диска сдавливает выходящий корешок, идущий наружу на том же уровне, например, крайняя заднебоковая грыжа диска L4/5 сдавливает нервный корешок L4. Общими клиническими симптомами грыжи поясничного диска являются боль в пояснице и радикулярная боль, отдающая в нижние конечности (широко известная как ишиас). Боль в пояснице может быть вызвана различными заболеваниями и поэтому не является специфической для грыжи поясничного диска. Другие заболевания также могут вызывать радикулярную рефлекторную боль в нижних конечностях, но она встречается реже, чем грыжа поясничного диска, и ее следует отличать от опухолей поясничного отдела позвоночника и таза, инфекций и синдрома пириформной ямки, которые могут вызывать радикулярную рефлекторную боль в нижних конечностях, подобную той, что наблюдается при грыже диска. В случае радикулопатии S1 боль обычно отдает в заднюю часть бедра, заднюю часть икры и пятку, с онемением, распространяющимся на два латеральных пальца, слабостью гастрокнемиуса (слабость при наступании на ногу) и слабым или отсутствующим голеностопным рефлексом. Радикулопатия L4 обычно болезненна и распространяется от ягодицы до передней поверхности дистальной части бедра и медиальной икры, со слабостью четырехглавой мышцы (слабость при разгибании колена) и слабым или отсутствующим коленным рефлексом. Большинство грыж поясничного диска происходит в дисках L4/5 и L5/S1. Грыжу диска выше уровня L3/4 (включая L3/4) часто называют грыжей диска высокой степени, и симптомы часто более смешанные, иногда с плохо выраженными признаками и симптомами локализации повреждения нервных корешков. Существует ряд провоцирующих или усугубляющих факторов для грыжи поясничного диска, и некоторые пациенты испытывают заметное усиление симптомов при таких движениях, как кашель, чихание или наклоны. Тест на поднятие прямых ног (тест Ласега) является наиболее распространенным и специфическим признаком грыжи поясничного диска и легко выполняется в домашних условиях. Тест проводится в положении пациента лежа на кровати, при этом обследующий держит пораженный коленный сустав в одной руке и держит его вытянутым, а другой рукой держит пораженный голеностопный сустав и поднимает его вверх. Однако следует отметить, что при грыжах дисков L4/5 и L5/S1 часто наблюдается положительный тест на поднятие прямой ноги, в то время как пациенты с грыжей диска высокой поясничной области обычно не показывают положительного теста на поднятие прямой ноги, поэтому положительный тест на поднятие прямой ноги часто свидетельствует о грыже поясничного диска, в то время как пациенты без положительного теста на поднятие прямой ноги могут иметь грыжу поясничного диска и должны быть осмотрены специалистом. Существует множество визуализационных исследований грыжи поясничного диска, включая обычную рентгенографию, КТ, МРТ, дискографию и спинномозговую каналографию. Обычно используется КТ, которая может показать грыжу диска по разнице в плотности различных тканей, но она не показывает нервные структуры и не позволяет определить степень давления на нервные структуры, и на ней трудно показать такие поражения, как опухоли в позвоночном канале. МРТ может четко показать степень дегенерации диска, степень и расположение грыжи, степень сдавления нервных структур и даже опухоли в позвоночном канале, что чрезвычайно полезно для хирурга при определении состояния и составлении плана операции. Дискография и спинномозговая каналография являются инвазивными исследованиями и в настоящее время не используются в диагностике грыж поясничных дисков. Первая может показать такие повреждения, как трещины внутрипозвоночного диска и разрывы фиброзных колец, что может помочь в ранней диагностике грыжи поясничного диска и является золотым стандартом диагностики дискогенной боли в пояснице; вторая может показать дуральный мешок и компрессию нервных корешков, когда пациент не может пройти МРТ поясничного отдела позвоночника (например, при установке сердечного стента или кардиостимулятора и т.д.), а МРТ неясна для локального механизма поясничного отдела позвоночника у пациентов после операции на поясничном отделе позвоночника. Интрадуральная визуализация является предпочтительным методом исследования. Электромиография полезна для выявления корешкового или периферического повреждения нервов, но также не проводится в плановом порядке при грыже поясничного диска. В большинстве случаев грыжи поясничного диска неврологические симптомы прогрессируют, но у небольшого числа пациентов может наблюдаться быстрое нарастание симптомов в течение короткого периода времени, а в наиболее тяжелых случаях может возникнуть синдром cauda equina. Синдром cauda equina является результатом острого сдавливания всего нерва cauda equina грыжей диска и характеризуется острыми приступами внезапной боли в пояснице и нижних конечностях, онемением и даже потерей чувствительности в нижних конечностях и промежности, потерей мышечной силы в нижних конечностях (обычно называемой параличом) и недержанием. При наличии синдрома cauda equina это является показанием к экстренному хирургическому вмешательству и требует срочного обследования и операции. При наличии синдрома cauda equina прогноз плохой, как правило, полного восстановления неврологических функций не происходит, и в конечном итоге наблюдается более или менее выраженный неврологический дефицит (например, трудности с контролем кишечника, боль и онемение в нижних конечностях, трудности при ходьбе).