Стрессовое недержание мочи — распространенное состояние, чаще всего встречающееся у женщин. Стрессовое недержание мочи определяется Международной ассоциацией по контролю над непрерывностью как внезапное повышение давления в брюшной полости, приводящее к непроизвольному потоку мочи, не вызванному сократительным давлением мышц детрузора или давлением натяжения стенки мочевого пузыря на мочу. Он характеризуется внезапным повышением давления в брюшной полости без потери мочи в нормальном состоянии и спонтанным потоком мочи. Хотя это состояние не угрожает жизни, оно оказывает серьезное влияние на качество жизни, физическое и психическое здоровье пациентов. Поэтому активная профилактика и лечение недержания мочи является неотложным приоритетом для женского здоровья. Ниже рассматриваются клинические особенности и новые разработки в лечении SUI.
Точный патогенез SUI не до конца изучен, но он связан со снижением сопротивления уретры, изменением давления в мочевом пузыре, аномальной анатомией мочевого пузыря и повреждением поддерживающих тканей тазового дна. В последние годы были предложены новые теории, которые кратко изложены ниже.
1. 1 Интегральная теория тазового дна, предложенная Петросом и Ульмстеном в 1990 году, основана на идее, что механизм закрытия уретры происходит тремя путями: передняя лобково-копчиковая мышца удерживает переднюю стенку влагалища для сжатия уретры; шейка мочевого пузыря закрывается за счет сокращения влагалища назад и вниз; анальная раповая пластинка тазового дна закрывает шейку мочевого пузыря за счет подтягивания вверх «структуры гамака» под собственным контролем. Дефекты передней стенки влагалища приводят к рассеиванию этих сил и неэффективному поддержанию давления в закрытой уретре во время повышения давления в брюшной полости, что приводит к стрессовому недержанию мочи.
Теория гамака, разработанная Деланси в 1994 году, предполагает, что поддержание давления в закрытой уретре зависит от эффективной передачи давления вдоль лобковой фасции мочевого пузыря и поддерживающих структур (гамак) передней стенки влагалища на шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру, при этом пластина леватора является важным компонентом в стабилизации этой структуры. Если эта опорная структура нарушается, то влагалищное сжатие уретры ослабевает, и возникает стрессовое недержание мочи.
1. 3 Гипермобильность уретры Эта теория предполагает, что слабость тканей тазового дна вследствие родовой травмы или старения приводит к тому, что проксимальная уретра опускается в более низкое, более изолированное положение. Когда давление в брюшной полости увеличивается, оно не передается в равной степени на мочевой пузырь и проксимальную уретру, а больше на мочевой пузырь, в результате чего давление в мочевом пузыре превышает давление в закрытой уретре, что приводит к стрессовому недержанию мочи.
Травма лобкового нерва, который иннервирует наружный сфинктер уретры, может привести к нарушению иннервации и функции уретры, что приводит к снижению сопротивления уретры и стрессовому недержанию мочи. Исследования на животных продемонстрировали прямую причинно-следственную связь между повреждением лобкового нерва и симптомами стрессового недержания мочи. Однако не существует общепризнанной гипотезы о патогенезе SUI.
Во многих исследованиях сообщалось о таких факторах риска, как возраст, пол, роды, гинекологические операции, ожирение, семейный анамнез и тяжелое опущение тазовых органов. Частота недержания мочи, как правило, увеличивается с возрастом. Связь между возрастом и стрессовым недержанием мочи является многофакторной: старение приводит к постепенному расслаблению мышц тазового дна и постепенному уменьшению количества поперечных мышц в стенке уретры, особенно после менопаузы. Женщины чаще страдают от недержания мочи, чем мужчины.
Связь между родами и стрессовым недержанием характеризуется временным повреждением мышц тазового дна, уретры и периферических нервов, причем особенно высока частота стрессового недержания при многоплодных родах. Повреждение мышц тазового дна может привести к стрессовому недержанию мочи или усугубить уже имеющиеся симптомы. Повреждение нервов тазового дна не только нарушает контроль над мочеиспусканием в уретру, но и может привести к трудностям при мочеиспускании из-за слабости мышц, удерживающих мочевой пузырь.
Влияние ожирения на контроль мочеиспускания в основном связано с хроническим повышением абдоминального давления, вызванного ожирением, которое нарушает функцию тазового дна и поддерживающих его связок и в конечном итоге приводит к значительному смещению уретры вниз за шейку мочевого пузыря и стрессовому недержанию мочи.
Было показано, что частота возникновения стрессового недержания мочи значительно выше у людей с семейной историей стрессового недержания мочи, и что этот эффект может быть полигенным, в то время как приобретенные факторы также играют важную роль в развитии стрессового недержания мочи. Пролапс тазовых органов (ПТО) является неблагоприятным последствием дефектов, повреждений и дисфункции опорных структур тазового дна, а также тесно связан со стрессовым недержанием мочи. Она также тесно связана со стрессовым недержанием мочи. 50% пациентов с ПОП имеют СУИ и 80% пациентов с СУИ имеют ПОП. Истончение гладкомышечных волокон, дезорганизация опорных тканей тазового дна, фиброз соединительной ткани и атрофия мышечных волокон у пациентов с СУИ и ПОП могут быть связаны с ее развитием.
3. Классификация и типизация
3. 1 SUI классифицируется на 3 степени в соответствии с симптомами
Степень I, когда утечка происходит при повышении давления в брюшной полости, например, при кашле, чихании или смехе;
Степень II, подтекание происходит при резких движениях, быстрой ходьбе и прыжках;
Степень III, постоянное подтекание во время стояния.
3. 2 Для лучшего понимания патогенеза и прогрессирования стрессового недержания мочи кратко описаны следующие две типологии.
Задняя уретра шейки мочевого пузыря закрыта в состоянии покоя при визуализации уродинамики и расположена на нижней границе лобкового симфиза или выше. Задняя уретра шейки мочевого пузыря смещается вниз и открывается при напряжении.
Тип I: шейка мочевого пузыря закрыта в состоянии покоя и расположена на нижней границе симфиза лобка или выше. Задняя уретра шейки мочевого пузыря открыта и смещена в нижнем направлении при нагрузке, но менее чем на 2 см. Выпячивание мочевого пузыря отсутствует или незначительное.
Тип IIa: шейка мочевого пузыря закрыта выше нижней границы лобкового симфиза во время фазы покоя детрузора и открывается при напряжении. Недержание мочи проявляется при повышении давления в брюшной полости.
Тип IIb: шейка мочевого пузыря закрыта в состоянии покоя и лежит ниже нижней границы лобкового симфиза. Тип III: Уретра открыта за шейкой мочевого пузыря во время фазы покоя детрузора, и проксимальная уретра теряет контроль над мочеиспусканием. Недержание проявляется при незначительном повышении давления в брюшной полости или под действием силы тяжести.
Два основных механизма SUI — анатомическое стрессовое недержание мочи и стрессовое недержание мочи с отсутствием уретрального сфинктера, в основе которого лежит чрезмерный подвывих задней шейки мочевого пузыря и несостоятельность или отсутствие уретрального сфинктера вследствие дряблости тазового дна и поддерживающих связок. Эта классификация имеет важное значение при выборе клинических процедур, при этом первые выполняются в основном для восстановления анатомического уровня задней шейки уретры мочевого пузыря, например, подвешивание по Берчу, а вторые — с помощью субуретрального подвешивания, подслизистого введения трансплантата шейки мочевого пузыря или искусственного уретрального сфинктера. Однако в настоящее время трансвагинальная субуретральная мидуретральная суспензия одинаково эффективна в обоих случаях, что делает клиническое значение этой постановки все более неоднозначным.
SUI обычно возникает при наличии повышенного давления в брюшной полости (например, при кашле, чихании, смехе или удержании тяжелого предмета) и не сопровождается симптомами учащенного и неотложного мочеиспускания (синдром гиперактивного мочевого пузыря). Диагноз основывается на данных анамнеза, физикального обследования (осмотр тазового дна, вагинальное обследование, абдоминальное обследование, неврологическое обследование) и специальных исследований (24-часовая мочевая карта, прокладочный тест, провокационный тест SUI, тест на поднятие шейки мочевого пузыря, мазок, цистоуретрография, уродинамика, цистоскопия), а также уродинамической оценки (скорость потока мочи, измерение остаточной мочи, оценка функции уретры, оценка функции мышц, заставляющих мочевой пузырь). Оценка уродинамических показателей (скорость потока мочи, измерение остаточной мочи, функция уретры, функция мышц мочевого пузыря).
В принципе, нехирургическое лечение легкого и умеренного стрессового недержания мочи основано на поведенческих, физических упражнениях, упражнениях для тазового дна, биологической обратной связи и медикаментах; хирургическое лечение умеренного и тяжелого стрессового недержания мочи основано на различных методах, которые можно сгруппировать в три категории: восстановление передней стенки влагалища, ретропубическое подвешивание мочевого пузыря и подвешивающее бандажирование.
5. 1 Нехирургическое лечение
5. 1. 1 Физиотерапия включает электростимуляцию тазового дна, акупунктуру и магнитную терапию, из которых электростимуляция тазового дна была введена в 1963 году и стала широко применяться в клинической практике только в 1980-х годах.
5. 1. 2 Упражнения для тазового дна, также известные как упражнения Кегеля, были впервые введены Арнольдом Кегелем в 1948 году и являются наиболее традиционным нехирургическим методом добровольного сокращения мышц тазового дна, в основном анального рапе, с целью укрепления контроля мочеиспускания и мышц тазового дна. Тренировка мышц тазового дна с использованием биологической обратной связи появилась как способ обеспечения обратной связи о нормальной и ненормальной активности мышц тазового дна с помощью симулированных звуковых или визуальных сигналов, что позволяет правильно и более эффективно выполнять упражнения для мышц тазового дна. Обычно используются такие устройства, как вагинальные и ректальные баллоны с давлением и устройства для вагинальной и ректальной электромиографии.
5. 1. 3 Медикаменты
(1) Эстроген: механизм заключается в стимулировании роста эпителия уретры; увеличении кровоснабжения подслизистого сплетения уретры; влиянии на функцию парауретральной соединительной ткани мочевого пузыря; и, самое главное, в повышении тонуса поддерживающих структур тазового дна. Используется у пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство или имеют легкую степень стрессового недержания мочи;
(2) Симпатические альфа-агонисты: они воздействуют на альфа-1-адренергические рецепторы промежностного двигательного нерва, стимулируя сокращение гладких мышц уретры и шейки мочевого пузыря, увеличивая сопротивление выхода уретры и улучшая контроль мочеиспускания у пациентов с легкой и средней степенью SUI. Обычно используется мидодрина гидрохлорид;
(3) Ингибиторы реабсорбции норэпинефрина: сообщалось о новом препарате — дулоксетине, механизм действия которого заключается в лечении недержания мочи путем избирательной стимуляции нервов, иннервирующих уретральный сфинктер, для повышения давления закрытия уретры;
(4) полиакриламидный гидрогель (ПАГГ), новая трансуретральная инъекция, использовался для лечения 17 пациентов (в возрасте 3584 лет) со стрессовым недержанием мочи и 8 пациентов (в возрасте 3584 лет) со смешанным недержанием мочи с 2001 по 2003 год. Результаты наблюдения показали, что PAHG был эффективен в лечении SUI, но в долгосрочной перспективе необходимо дальнейшее наблюдение и накопление большего количества образцов.
5. 2 Хирургическое лечение
5.2.1 Восстановление передней стенки влагалища было разработано на основе процедуры сшивания передней стенки влагалища Келли (1913). Процедура основана на гипотезе, что фасция тазового дна между мочевым пузырем и уретрой повреждена или ослаблена из-за ослабления везикоуретральной поддержки. За счет усиления действия задней стенки везикоуретра уменьшается внутренний диаметр уретры, а в некоторых случаях с лечебной целью немного приподнимается шейка мочевого пузыря. Анатомические и клинические результаты этой процедуры плохие, частота излечения составляет приблизительно 30% в течение 1 года и снижается с течением времени. Причиной рецидива Келли является потеря уретральной складки и уплощение уретры после восстановления передней стенки влагалища, анатомическое изменение, которое может привести к недержанию. В настоящее время эта процедура применяется только у пациентов с выпячиванием тазовых органов и легким стрессовым недержанием мочи.
Существует несколько различных процедур, включая трансабдоминальный и «сшивающий» подходы. Трансабдоминальное заднее лобковое подвешивание уретры мочевого пузыря включает процедуру Маршалла-Маркетти-Кранца (ММК) и процедуру Берча. Метод «стежка» включает в себя техники Гиттеса, Стами, Перейры, Раза и Музсани. Каждая техника следует двум основным принципам и отличается только способом применения.
(1) Наложение швов на паравагинальные или перивагинальные ткани для поднятия везикоуретрального соединения;
(2) Шов обычно прикрепляется к относительно прочной и долговечной структуре, чаще всего к подвздошно-лобковой связке, известной как связка Купера (процедура Берча). Целью процедуры является поднятие и поддержка везикоуретрального соединения, сужение заднего угла мочевого пузыря и увеличение сопротивления шейки мочевого пузыря для улучшения передачи давления на уретру во время повышения давления в брюшной полости, предотвращения открытия шейки мочевого пузыря и улучшения контроля переполнения мочевого пузыря. Хирургическое излечение составляет около 90%. В последние годы, с развитием лапароскопической техники и достижений в области минимально инвазивной хирургии, минимально инвазивное лечение SUI также достигло больших успехов. Лапароскопическая операция Бурха может быть выполнена как внутрибрюшинным, так и внебрюшинным способом.
В 1907 году фон Джордано первым использовал слинг для лечения стрессового недержания мочи, и с тех пор хирургические техники и материалы для изготовления слингов эволюционировали. Подвесной пояс может быть изготовлен из самофасции (прямая брюшная мышца, боковая фасция, круглые связки) или синтетической силиконовой ленты. Через разрез в нижней части живота под шейкой мочевого пузыря прокладывается туннель для установки суспензорной ленты, которая пришивается к подвздошно-лобковой связке с обеих сторон, создавая очень небольшое напряжение, поддерживая уретру в везико-уретральном соединении и частично сжимая уретру, при этом процент излечения составляет от 80% до 90%.
В последние годы наблюдается бурное развитие медицинских синтетических суспензий, которые имеют разные названия в связи с различными используемыми материалами и способами. К ним относятся: ненатяжная вагинальная лента, внутривагинальное сшивание, трансобтураторная лента и надлобковая дуга. (SPARC) и, в США, регулируемое устройство свободного облегания в стропе для облегчения малоинвазивной хирургической корректировки в случае рецидива симптомов, но это устройство стоит дорого.
Несколько проспективных рандомизированных отчетов, представленных на Международном конгрессе по контролю за мочеиспусканием 2004 года[20], показали хорошие результаты как ТВТ, так и лапароскопической операции Берча, обе эти процедуры являются золотым стандартом лечения стрессового недержания мочи. Слинговая процедура более широко используется, поскольку она более малоинвазивна и проста. СУИ является общемировой проблемой здравоохранения, но по ряду причин доступность и уровень лечения низки. Изучение гинекологической урологии и СУИ в Китае все еще находится на ранней стадии, и необходимо изучить распространенность и распределение СУИ в стране, а также факторы риска ее развития. По мере совершенствования новых идей и методов, все больше внимания и понимания будет уделяться SUI, что позволит этой области развиваться быстрее.