Лечение некроза головки бедренной кости до сих пор является одной из основных клинических проблем в ортопедии. Он имеет высокий уровень заболеваемости и инвалидности, а ранняя диагностика в больницах первичной помощи затруднена, и к тому времени, когда у пациентов появляются явные симптомы, они уже развиваются до средней или поздней стадии. В настоящее время существует три основных вида лечения ишемического некроза головки бедренной кости у взрослых, а именно: безоперационное лечение, операция по сохранению головки бедренной кости и операция по замене тазобедренного сустава искусственным.
Операция по сохранению головки бедренной кости — это коррекционная мера, позволяющая замедлить или остановить прогрессирование поражения головки бедренной кости и предотвратить коллапс. Кроме того, у некоторых пациентов III стадии с меньшей степенью коллапса также есть показания к операции по сохранению головки бедренной кости.
Основными процедурами операции по сохранению головки бедренной кости являются.
1, декомпрессия головки бедренной кости + удаление мертвой кости + имплантация некротической зоны.
2.ротационная остеотомия.
I. Декомпрессия головки бедренной кости + удаление мертвой кости + имплантация некротической зоны.
1. В настоящее время в мире распространена декомпрессия бедренной кости тремя способами.
(1) Техника декомпрессии через костный туннель (техника Фемистера): костный туннель формируется через шейку головки бедренной кости посредством латерального сверления большого трохантера для достижения некротической зоны с целью декомпрессии. Она включает: многоштифтовое сверление малого диаметра и кольцевое сверление (диаметр 8~10 мм) декомпрессия + вегетация.
(2) Техника лампочки (Light-bulb technique): техника, при которой под основанием головки бедренной кости, перед шейкой бедра, открывается окно для достижения некротической области, удаляется некротическая кость, а в очаг поражения имплантируется отменная или кортикальная кость.
(3) Техника «люка»: техника открытия «люка» непосредственно в разрушенной части некротической кости и суставного хряща головки бедренной кости, обнажение поражения, его очистка и имплантация отмененной кости и кортикальной кости.
2. Удаление мертвой кости: Некротическая кость полностью удаляется, а живая кость на краю некроза должна иметь кровотечение. Техника удаления омертвевшей кости требует больших усилий и является самой сложной частью для хирурга.
3. Имплантат некротической области: заполнение некротической области и поддержка суставной поверхности, которая разрушается или уже разрушилась.
(1) Аутологичная или аллогенная свободная отменная кость, кортикальная кость, например, подвздошная кость, малоберцовая кость и т.д;
(2) Танталовые стержни, костный цемент, имплантаты эластичных клеток и т.д;
(3) Аутологичный костный трансплантат с васкуляризированной верхушкой, например, васкуляризированная малоберцовая кость, лоскут большеберцовой кости, лоскут подвздошной кости и т.д;
(4) Трансплантация аутологичных стволовых клеток: метод биоаугментации, который является дополнением ко всем операциям по сохранению головки бедренной кости. Костный морфогенетический белок, трансплантация аутологичной культуры стволовых клеток (MSCs) наиболее часто используется в настоящее время, что способствует заживлению кости и повышает процент успеха операции по сохранению головки бедра. Однако наиболее подходящие векторы, содержащие различные факторы роста и МСК для имплантации в головку бедра, на сегодняшний день не стандартизированы. То есть семена и удобрения у нас уже есть, а наиболее подходящую плодородную почву в головке бедра еще предстоит изучить.
Появилось множество комбинаций хирургических подходов через различные пути декомпрессии, с использованием различных методов очистки некротической зоны и имплантации жизнеспособных или нежизнеспособных опор. Эти комбинации хирургических методов и результаты широко варьируют и связаны со многими факторами. Существуют ограничения в применении различных хирургических подходов для сохранения головки бедренной кости, с широкой вариацией хирургической легкости и сложности, а также различными хирургическими исходами и осложнениями. Поэтому выбор подходящей хирургической техники для сохранения головки бедренной кости имеет решающее значение для пациента. Случаи с умеренным или тяжелым коллапсом головки бедренной кости не подходят для операции по сохранению головки бедренной кости.
II. Ротационная остеотомия.
После остеотомии некротический участок головки бедренной кости переносится из зоны, несущей вес, на наружный верхний край вертлужной впадины путем вращения. Обычно существует два типа остеотомии: межтрохантерная клиновидная остеотомия (флексия, внутренняя ротация, наружная ротация) и транстрохантерная ротационная остеотомия (передняя или задняя ротация).
Ротационная остеотомия является факультативной, со сложной операцией и высоким потенциалом осложнений, включая неудачную внутреннюю фиксацию, разрыв кости и трудности при повторном выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава после неудачной остеотомии. В настоящее время в Китае она выполняется редко.