Хроническая боль в пояснице является распространенной проблемой в клиниках лечения боли, основной причиной которой является дегенерация мелких суставов поясничного отдела позвоночника. В 1933 году Гормли начал использовать термин «фасеточный синдром» для описания хронической боли в пояснице, вызванной дегенерацией мелких суставов поясничного отдела позвоночника. Основными проявлениями этого синдрома являются: ограниченная давящая боль в поясничной параспинальной области, усиление боли в спине при увеличении нагрузки на мелкие суставы (например, при сгибании) и отсутствие тяги нервных корешков при проведении теста на поднятие прямой ноги. Поскольку мелкие суставы поясничного отдела иннервируются задней медиальной ветвью поясничного спинномозгового нерва, в настоящее время их часто лечат с помощью блокады задней медиальной ветви или радиочастотной дистракции на ее основе. Блок задней медиальной ветви поясничного спинномозгового нерва требует введения лекарственного препарата в место соединения верхнего суставного отростка и корня поперечного отростка соответствующего мелкого сустава. Для обеспечения точности блока обычно требуется рентгеновское наведение, но клиники лечения боли часто не оснащены рентгеновской рентгеноскопией, что затрудняет проведение блокады задней медиальной ветви. С 1989 года наше отделение использует изометрические рентгенограммы поясничного отдела позвоночника для проведения блокады задней медиальной ветви поясничного спинномозгового нерва в амбулаторных клиниках для лечения поясничного субталарального синдрома с хорошими результатами. В данном исследовании были отобраны последние пациенты для наблюдения за эффектом этого метода в лечении синдрома поясничного микроартроза. Данные и методы Общие данные У 60 пациентов, 32 мужчин и 28 женщин, в возрасте 36-52 лет, весом 57-74 кг и ростом 155-178 см, был клинически диагностирован синдром поясничного микроартроза. (4) отсутствие тяги нервных корешков при проведении теста на поднятие прямой ноги; (5) отсутствие аномальной чувствительности, рефлексов и мышечной силы в нижних конечностях; (6) исключение боли в пояснице, вызванной висцеральными нарушениями. Пациенты с нарушениями свертываемости крови, сахарным диабетом, пептическими язвами, злокачественными опухолями, инфекциями, психосоматическими расстройствами, симптомами нервных корешков и сегментарной поясничной нестабильностью были исключены. Отобранные пациенты были случайным образом разделены на группу лечения (группа В) и контрольную группу (группа С), по 30 человек в каждой группе. С каждой стороны измерялось расстояние между верхним суставным отростком малого сустава, соответствующего задней медиальной ветви поясничного спинномозгового нерва, подлежащего блокированию, и местом соединения верхнего суставного отростка малого сустава с соответствующим корешком поперечного отростка, а также соседним остистым отростком (или щелью между остистыми отростками), и примерная глубина введения иглы. Пациента укладывают в лежачее положение без подушки под живот. Позвоночники поясничного отдела прослеживаются маркером, и спина пациента маркируется соответствующим образом в соответствии с вышеуказанными измерениями для определения точки введения иглы. Маркер глубины пункции помещается на предполагаемую глубину входа + 1 см. После местной анестезии игла для люмбальной пункции 22 G вводится вертикально в кожу и игла медленно продвигается до тех пор, пока не будет прощупана кость. Если кость не достигнута на отметке глубины, иглу втягивают до подкожного уровня и снова вводят иглу с небольшим смещением в цефаладальном или каудальном направлении до достижения кости. У пациента возникает ощущение «припухлости», распространяющееся вниз. После возвращения крови и спинномозговой жидкости вводился препарат. Всем пациентам препарат вводил один и тот же врач-болельщик, имеющий большой опыт в проведении блокад задней медиальной ветви поясничного спинномозгового нерва. 1 x FF05; гидрохлорид лидокаина (содержащий 1 мл комбинированной инъекции бетаметазона + 500 мкг инъекции метилкобаламина), 2 мл на участок, использовался в группе В. 1 x FF05; гидрохлорид лидокаина использовался в группе С. Общее количество лидокаина гидрохлорида у пациентов не превышало 100 мг. Наблюдения Общая боль, боль в нижней части задней конечности по шкале VAS и углы передней флексии, задней экстензии и боковой флексии поясничного отдела позвоночника независимо оценивались врачом-болельщиком, не участвовавшим в данном исследовании, до, через 5 мин, 1 неделю, 2 недели и 4 недели после блока в обеих группах соответственно. Наличие непреднамеренного субарахноидального пространства, гематомы кожи, гематомы, инфекции и Возникли такие осложнения, как повреждение нервов. Статистический анализ Все показатели выражались как среднее ± стандартное отклонение (±s), для статистического анализа использовалась программа SPSS 13.0. Односторонний ANOVA и парный t-тест использовались для внутригрупповых сравнений, а двусторонний ANOVA — для межгрупповых сравнений, при этом P< 0,05 считался значимым различием. Результаты Различия в соотношении полов, возрасте, росте, весе и индексе массы тела между двумя группами не были значимыми (P> 0,05). Все пациенты перенесли операцию без осложнений. Показатели VAS до блока существенно не отличались между двумя группами, а показатели VAS через 5 мин после блока были значительно ниже, а подвижность поясницы значительно выше, чем исходные значения до блока (P< 0,05). Показатели VAS и подвижность поясницы через 1, 2 и 4 недели после блока в группе С существенно не отличались от показателей до блока (P> 0,05), а показатели VAS в группе В были значительно ниже, а подвижность поясницы значительно выше (P> 0,05). Оценка по шкале VAS и подвижность поясницы в группе В были такими же, как в группе С через 5 мин после блока, но оценка по шкале VAS была значительно ниже, а подвижность поясницы значительно выше, чем в группе С через 1, 2 и 4 недели после блока (P< 0,05). Осложнений, таких как субарахноидальная инъекция, гематома или инфекция, не было ни в одной из групп. Показатели VAS и подвижности поясницы до и после блокады в двух группах представлены в таблице 1. Обсуждение I. Анатомия задней медиальной ветви поясничного спинномозгового нерва После того, как поясничный спинномозговой нерв L1-L4 выходит из межпозвоночного отверстия, его задняя ветвь отходит под прямым углом и направляется назад и вниз вдоль переднебокового края верхнего суставного отростка нижнего тела позвонка, разделяясь на медиальную и латеральную ветви в месте соединения верхнего суставного отростка и поперечного отростка. Латеральная ветвь направляется наружу, немного назад и вниз под поперечным отростком; медиальная ветвь продолжается назад и вниз вдоль латерального края задней границы верхнего суставного отростка и входит в «фиброзный канал». Передней стенкой этого канала является задняя поверхность поперечного отростка, медиальной стенкой — сосцевидный отросток, латеральной стенкой — парамедианный отросток, а задней стенкой — парамедианная связка. Ранее считалось, что задняя срединная ветвь спинномозгового нерва проходит близко к наружной поверхности сосцевидного отростка, но последние анатомические исследования показали, что задняя срединная ветвь проходит не близко к наружной поверхности сосцевидного отростка, а близко к внутренней поверхности парамедианного отростка, при этом сосуды расположены медиальнее срединной ветви [6]. Задняя ветвь спинномозгового нерва L5 берет начало и направляется кзади у основания выемки, образованной верхним суставным выступом S1 и крылом крестца, и отдает две ветви. Медиальная ветвь идет внутрь вокруг латерального края пояснично-крестцового бугорка; латеральная ветвь сходится вниз к задней ветви спинномозгового нерва S1. Согласно анатомии задней медиальной ветви спинномозгового нерва L1-L4, «канал костной клетчатки» между сосцевидным отростком и парапофизом является фиксированным местом для прохождения медиальной ветви. Поэтому, теоретически, медиальная сторона сосцевидного отростка должна использоваться в качестве цели блока задней медиальной ветви. На практике, однако, определение цели блокады связано с операционными ограничениями. Коллатеральный выступ трудно идентифицировать на рентгеновских снимках, поэтому он не может быть целью блокады задней медиальной ветви под флюороскопическим наведением. Поэтому в данном исследовании в качестве цели для блокады задней медиальной ветви спинномозгового нерва L1-L4 использовалось место соединения верхнего суставного выступа с корешком поперечного отростка. Это соответствует мнению Богдука и в настоящее время является преобладающей практикой для блокады задней медиальной ветви спинномозгового нерва L1-L4 под рентгеновским контролем. Если проводится КТ-направленная блокада задней медиальной ветви спинномозгового нерва L1-L4, то для повышения точности блокады в качестве целевой точки следует использовать медиальный аспект коллатерального отростка, так как коллатеральный отросток четко идентифицируется на КТ-изображении. Должно быть ясно, что цель блокады под рентгеновским наведением фактически находится вблизи бифуркации заднемедиальной и заднелатеральной ветвей поясничного спинномозгового нерва. Строго говоря, в данном случае избирательно блокируется не задняя медиальная ветвь, а вся задняя ветвь. Кроме того, из-за близости межпозвоночного отверстия существует риск попадания жидкости в отверстие и блокирования передней ветви спинномозгового нерва, что особенно важно в случае нарушения действия безводного этанола. Задняя ветвь спинномозгового нерва L5 делится на медиальную и латеральную ветви в задней половине основания выемки, образованной верхним суставным отростком S1 и крылом крестца, которая легко идентифицируется на КТ- и рентгеновских снимках и может быть использована в качестве костного ориентира для КТ- или рентгеновских блокад задней ветви поясничного спинномозгового нерва. Следует отметить, что введение препарата в эту выемку также не приводит к селективной блокаде задней медиальной ветви спинномозгового нерва L5. Ключом к успешному проведению рентгеноконтрастной блокады является установление соответствия между изображением и ориентирами на теле пациента. В амбулаторных условиях пальпируемыми соматическими ориентирами на спине пациента являются подвздошный гребень и остистый отросток (щель между остистыми отростками), которые являются ключевыми для установления соответствия между изображением и соматологией. Соответствующую щель спинного отростка можно легко определить у пациента по линии, соответствующей самой высокой точке подвздошного гребня. Используя это в качестве основы, не должно быть трудно определить другие спинномозговые отростки (спинномозговые промежутки) поясничного отдела позвоночника. Вертебральный отросток (вертебральный промежуток) является базовой точкой для рентгенографических измерений, он расположен посередине спины пациента, его легко найти, и он является связующим звеном между рентгенографическими измерениями и пациентом (рис. 1). Только при установлении точного соответствия между снимком и пациентом можно гарантировать точность блокового подхода. Кроме того, поскольку во время фронтальной и боковой рентгенографии поясничного отдела живот пациента не подкладывают подушки, то во время операции блокады живот пациента также не подкладывают, в отличие от рентгеноскопии. Не было существенной разницы между двумя группами в плане облегчения боли и улучшения функции поясницы через 5 минут после блокады, но через 1, 2 и 4 недели после блокады уровень боли и функция поясницы в группе С вернулись к уровню до блокады, в то время как в группе В эффект лечения через 5 минут после блокады сохранился. Это указывает на то, что блокада задней медиальной ветви поясничного спинномозгового нерва может эффективно облегчить боль и улучшить функцию поясничного отдела позвоночника у пациентов с синдромом поясничного микроартроза. Соединение бетаметазона в виде комбинации растворимого эфира бетаметазона и слабо растворимого эфира бетаметазона обладает сильным противовоспалительным эффектом и длительным действием, что может эффективно продлить длительность действия блокады задней медиальной ветви. Кроме того, поскольку мелкий сустав дважды иннервируется задней срединной ветвью спинномозгового нерва как на соответствующем уровне, так и на вышележащем уровне, лечение должно блокировать заднюю срединную ветвь спинномозгового нерва как на соответствующем уровне, так и на вышележащем уровне. V. Ограничения данного исследования В данном исследовании изучалась эффективность блокады задней медиальной ветви поясничного спинномозгового нерва под рентгеновским контролем при лечении поясничного субталарального синдрома на терапевтическом уровне. При отсутствии рентгеновской рентгеноскопии в амбулаторных клиниках, она является эффективным инструментом для повышения точности блока и улучшения результатов лечения. Однако, по сути, это все еще «слепая» процедура и не подходит для лечения, требующего высокой степени точности, такого как диагностические блоки, дистракция безводным этанолом и радиочастотная дистракция. Эти процедуры по-прежнему необходимо проводить под рентгеновским наведением. Кроме того, из-за ограничений данного исследования наблюдалась только эффективность блокады задней медиальной ветви поясничного спинномозгового нерва под рентгеновским наведением, и необходимо сравнительное исследование с рентгенофлюороскопическими манипуляциями относительно анатомической точности этого метода. В заключение следует отметить, что результаты данного исследования свидетельствуют о том, что рентгенопленочные блокады задней срединной ветви поясничного спинномозгового нерва являются эффективным методом лечения поясничного субталярного синдрома при отсутствии рентгенофлюороскопического оборудования в амбулаторных клиниках.