I. Определение, эпидемиология и типология диабетической периферической нейропатии
1. Определение: Диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) — это наличие симптомов и/или признаков, связанных с дисфункцией периферических нервов у пациентов с диабетом, когда другие причины исключены.
2. Эпидемиология: Клинически выраженная ДПН часто возникает в течение 10 лет после постановки диагноза у пациентов с сахарным диабетом, и ее распространенность коррелирует с длительностью заболевания. Неврологические функциональные тесты выявляют различную степень ДПН у 60%-90% пациентов, а у 30%-40% пациентов симптомы в сознании отсутствуют. Распространенность заболевания выше у курящих пациентов, в возрасте >40 лет и с плохим гликемическим контролем.
3. Стадирование: Наиболее распространенное стадирование ДПН, основанное на различных клинических проявлениях, выглядит следующим образом.
(1) Дистальная симметричная полинейропатия: наиболее распространенный тип ДПН.
(2) Очаговая мононейропатия (или мононевропатия): может вовлекать один черепной или спинной нерв.
(3) Асимметричная мультифокальная очаговая невропатия: невропатия, при которой одновременно поражаются несколько отдельных нервов, называется мультифокальной мононевропатией (или асимметричной полиневропатией).
(4) Множественная радикулопатия: наиболее распространенным типом является множественная радикулопатия поясничного сегмента, в основном вызванная радикулопатией высоких поясничных сегментов, таких как L2, L3 и L4.
(5) Автономная нейропатия: Диабетическая автономная нейропатия (ДАН) является распространенным осложнением сахарного диабета и может затрагивать сердечно-сосудистую, пищеварительную, дыхательную, мочеполовую и другие системы.
II. Этиология, патогенез и патология
1. Этиология и патогенез: Причины и патогенез ДПН до конца не выяснены. В настоящее время считается, что основными причинами являются окислительный стресс, сосудистая ишемия и гипоксия, а также дефицит фактора роста нервов, вызванный нарушениями обмена веществ, например, глюкозы в крови. Кроме того, аутоиммунные факторы, дефицит витаминов, генетические и экологические факторы также могут быть связаны с возникновением ДПН.
2. Патологические изменения: Основными патологическими изменениями ДПН являются аксональная дегенерация или даже исчезновение немиелинизированных нервных волокон; сегментарное или диффузное сморщивание или демиелинизация миелинизированных нервных волокон, а также изменение длины межузловых узлов Лангфингера, вызванное регенерацией миелина.
III. Диагностика
1. история болезни: Соберите подробную историю болезни, включая тип и продолжительность диабета, семейную историю диабета, историю курения, историю употребления алкоголя, историю болезни в прошлом и т.д.
2. Симптомы и признаки.
(1) Дистальная симметричная полинейропатия: заболевание коварно и медленно прогрессирует; основные симптомы — онемение, покалывание и аномальные ощущения на концах конечностей, обычно в перчаточном или подвязочном распределении, преимущественно начиная с нижних конечностей, зависящие от длины и ухудшающиеся ночью. Физикальное обследование выявляет тусклый цвет кожи, скудное потоотделение и низкую температуру кожи; гипералгезия, гипералгезия и вибрационная чувствительность отсутствуют или отсутствуют; лодыжечные рефлексы нормальные или лишь слегка снижены; двигательная функция в основном не нарушена.
(2) Очаговая мононевропатия: в основном вовлекаются срединный, локтевой, лучевой нервы и третий, четвертый, шестой и седьмой черепные нервы, частота лицевого паралича выше у пациентов с диабетом, чем у пациентов без диабета. Большинство из них заживают спонтанно через несколько месяцев.
(3) Асимметричная множественная очаговая нейропатия: быстрое начало, преимущественно двигательный дефицит, мышечная слабость, атрофия и снижение лодыжечных рефлексов, в большинстве случаев спонтанно разрешается через несколько месяцев.
(4) Множественная радикулопатия: Начало множественной радикулопатии в поясничном сегменте более острое и в основном вовлекает проксимальные группы мышц нижних конечностей. Пациенты обычно предъявляют боль и слабость в проксимальных мышцах одной пораженной конечности. Боль представляет собой глубокую, постоянную тупую боль, которая усиливается ночью, атрофия мышц развивается в течение 2-3 недель, прогрессирует постепенно и достигает плато через 6 месяцев.
(5) Вегетативная нейропатия.
(i) Сердечно-сосудистые вегетативные симптомы: вертикальная гипотензия, обморок, аномальная диастолическая функция коронарных сосудов, безболевой инфаркт миокарда, остановка сердца или внезапная смерть.
(ii) Вегетативные симптомы пищеварительной системы: запор, диарея, полнота в эпигастральной области, желудочный дискомфорт, дисфагия, эрекция и т.д.
③Автономические симптомы мочеполовой системы: нарушения мочеиспускания, задержка мочи, недержание мочи, инфекция мочевыводящих путей, потеря либидо, импотенция, нарушения менструального цикла и т.д.
④ Другие симптомы ДАН: например, нарушения терморегуляции и аномальное потоотделение. Снижение или отсутствие потоотделения, сухость и трещины на руках и ногах, недостаточный тонус капилляров, что приводит к расширению вен и образованию местных «микрососудистых опухолей» и вторичных инфекций. Неспособность воспринимать гипогликемические реакции и т.д.
3. Неврологический осмотр.
(1) Методы скрининга
(1) Ноцицепция: функция периферических сенсорных нервов первоначально оценивается путем измерения различных реакций стопы на боль при уколе.
(ii) Температурная чувствительность: чувствительность стопы к ощущению изменения температуры измеряется специальными приборами.
(iii) Ощущение давления: обычно измеряется с помощью мононити Семмса-Вайнштейна (5,07/10 г мононити). Глаза пациента закрыты, и пациент отвечает, чувствует ли он/она стимуляцию мононити. Пациент будет тестироваться 3 раза на каждом участке, и если он/она ответит неправильно более 2 из 3 раз, то будет считаться, что у него нет ощущения давления, а если он/она ответит правильно более 2 из 3 раз, то будет считаться, что у него есть ощущение давления.
Вибрационные ощущения: Для этой цели обычно используется вилка, работающая на частоте 128 Гц. Конец вибрирующей вилки прикладывается к задней части каждого бурсита три раза, и пациента спрашивают, чувствует ли он/она вибрацию вилки с закрытыми глазами.
(5) Лодыжечный рефлекс: Лодыжечный рефлекс классифицируется как гиперрефлекторный, гипорефлекторный или нормальный, отражая функцию глубокой чувствительности нижних конечностей.
(2) Нейрофизиологическое обследование и морфологическое обследование.
①Нейрофизиологическое обследование: для пациентов с высоким подозрением на ДПН после вышеуказанного обследования; оно позволяет оценить способность окружающих миелиновых толстоволокнистых нервов проводить электрические сигналы. Результаты являются аномальными, если нерв миелинизирован, присутствует узел Лангфингера и аксональные поражения. Обычно проверяются срединный, локтевой, общий малоберцовый, большеберцовый и малоберцовый нервы.
②Морфологическое исследование: Биопсия кожи: берется полоска кожи диаметром 3 мм для определения плотности нервных волокон в эпидермисе и средней длины нервных ветвей. Основная оценка — поражение тонких нервных волокон. Биопсия нерва: малоберцовый нерв в задней части наружной лодыжки является широко используемым местом биопсии. Этот тест отражает информацию только в определенный момент и на определенном участке нерва, и не отражает функцию полного контура нервного ответа.
(3) Другие методы диагностики и оценки.
(1) Количественное сенсорное тестирование (QST): прибор QST имеет различные способы сенсорного измерения, включая легкое прикосновение и вибрацию для оценки функции толстых нервных волокон с миелинизацией, а также боль и температуру для оценки функции маленьких тонких нервных волокон с тонкой или отсутствующей миелинизацией. Этот тест весьма субъективен и может быть использован в качестве вспомогательного средства диагностики.
Измерение вибрационного порога (VPT): VPT является простым, неинвазивным, воспроизводимым методом и отличается хорошей совместимостью с пациентами. VPT > 25 вольт часто используется в клинической практике как важный показатель для оценки риска возникновения язв стопы.
(iii) Оценка неврологической функции: более подробная и всеобъемлющая, например, Мичиганская шкала состоит из анкеты симптомов, состоящей из 15 вопросов, заполняемой пациентом, и шкалы физического осмотра стоп, заполняемой врачом. В основном используется в эпидемиологических исследованиях ДПН.
(iv) Корональная МРТ корешков спинномозговых нервов: В случаях, когда подозревается множественное поражение нервных корешков, может быть проведена тонкая (2-3 мм) корональная МРТ корешков спинномозговых нервов с Т1-взвешенным изображением. Это помогает в дифференциальной диагностике и подтверждении диагноза.
4. Диагностические критерии.
(1) Диагностические критерии ДПН.
(1) Явная история сахарного диабета.
(ii) Нейропатия, возникшая во время или после установления диагноза сахарного диабета.
(iii) Клинические симптомы и признаки, соответствующие проявлению ДПН.
Диагноз ④ДПН ставится, если два или более из следующих пяти тестов являются аномальными: аномальное восприятие температуры; снижение или отсутствие чувствительности стопы на экране Longscreen; аномальное восприятие вибрации; отсутствие лодыжечного рефлекса; и две или более сниженных скоростей нервной проводимости.
Исключите другие патологии, такие как поражения шейного и поясничного отделов позвоночника (сдавление нервных корешков, спинальный стеноз, дегенерация шейного и поясничного отделов), инфаркт головного мозга, синдром Грина, тяжелые поражения артериовенозных сосудов (венозная эмболия, лимфангит) и т.д. Также необходимо выявить нейротоксические эффекты, вызванные лекарственными препаратами, особенно химиотерапевтическими, и повреждения нервов, вызванные метаболическими токсинами вследствие почечной недостаточности.
(2) Диагностические критерии ДАН.
(1) Диабетическая кардиальная автономная нейропатия: единых диагностических критериев не существует. Тесты включают вариабельность сердечного ритма, тест Вальсальвы (отношение самого длинного интервала R-R к самому короткому), тест с кулаком (измерение артериального давления при непрерывном накачивании кулака в течение 3 мин), измерение постуральных изменений артериального давления, 24-часовой амбулаторный мониторинг артериального давления, спектральный анализ и т.д.
②Другие ДАН: Единых диагностических критериев не существует, и диагноз в основном основывается на соответствующих клинических симптомах и признаках и функциональных тестах, в основном эксклюзивных’.
IV. Лечение
1. профилактика.
(1) Контроль сахара в крови, коррекция дислипидемии и контроль гипертонии.
(2) Усилить уход за ногами: выбирать хорошо сидящую обувь и носки с хорошей воздухопроницаемостью и мягкой текстурой, часто проверять и удалять инородные тела из обуви. Пациенты должны мыть ноги ежедневно, причем температура воды не должна быть слишком высокой. Осенью и зимой ноги склонны к сухости и растрескиванию, поэтому используйте нейтральный увлажняющий крем и равномерно разотрите его по ногам.
(3) Регулярное обследование и оценка состояния.
(1) ДПН следует проверять не реже одного раза в год после установления диагноза диабета.
(2) Для пациентов с длительным течением диабета или в сочетании с микрососудистыми осложнениями, такими как фундопатия или нефропатия, необходимо проводить осмотр каждые 3-6 месяцев; после установления диагноза диабетической полипоидной периферической нейропатии, ноги с потерей чувствительности должны быть особенно защищены, чтобы снизить риск повреждения кожи и ампутации.
2. лечение.
(1) Лечение причины: активный контроль гипергликемии является наиболее фундаментальным и важным средством профилактики и лечения ДПН, а раннее активное и эффективное восстановление нервов также является важной терапевтической мерой при ДПН.
(1) Гликемический контроль: активный и строгий контроль гипергликемии и поддержание стабильного уровня глюкозы в крови являются наиболее важными мерами профилактики и лечения ДПН.
Восстановление нервов: повреждение нервов при ДПН обычно связано с сегментарной демиелинизацией и аксональной дегенерацией, и восстановление часто является длительным процессом, занимающим, например, до 18 месяцев для восстановления аксональной дегенерации. В основном за счет усиления синтеза нуклеиновых кислот, белков и фосфолипидов в нервных клетках стимулирует регенерацию аксонов и способствует восстановлению нервов. Часто используемые препараты включают метилкобаламин и др.
(3) Антиокислительный стресс: ингибируя перекисное окисление липидов, он увеличивает приток крови к нейротрофическим сосудам и повышает активность нейрональной Na+-K+-АТФазы для защиты функции эндотелия сосудов. Часто используемые препараты, такие как альфа-липоевая кислота.
④Улучшение микроциркуляции: улучшение снабжения нервных клеток кровью и кислородом. Часто используемые препараты, такие как простагландин Е2, гексаконитин, скополамин, цилостазол, кровоостанавливающие травы и др.
⑤ Улучшение метаболических нарушений: путем обратимого ингибирования альдозоредуктазы. Ингибиторы альдозоредуктазы нового поколения, такие как эпалрестат.
(6) Прочие: например, нейротрофические, включая нейротрофический фактор, С-пептид, инозитол, ганглиозиды и линоленовую кислоту. (2) Симптоматическое лечение: Для лечения болевых симптомов у пациента обычно используется следующая последовательность: метилкобаламин и a-монолитовая кислота, традиционные и противосудорожные препараты нового поколения, дулоксетин, трициклические антидепрессанты, опиоидные анальгетики и т.д.
①Метилкобаламин и a-альфа-липоевая кислота: могут использоваться в качестве препаратов первого порядка для симптоматического лечения.
(ii) Традиционные противосудорожные препараты: в основном вальпроат натрия и карбамазепин.
(iii) Противосудорожные препараты нового поколения: в основном прегабалин и габапентин.
④Трициклические антидепрессанты: обычно используются амитриптилин, прометазин и новый антидепрессант цетепрам.
⑤ Опиоидные анальгетики: в основном оксикодон, трамадол и др.
(6) Местные обезболивающие средства: в основном используются для тех, у кого ограниченные зоны боли.
Например, спрей изосорбида нитрата и пластырь глицерил тринитрата могут уменьшить местную боль и чувство жжения; капсаицин может уменьшить выделение болезненных веществ; местное применение 5% лидокаинового пластыря также может облегчить боль.
V. Прогноз
1.Пациенты с ДПН склонны к ожогам, обморожениям и колотым ранам из-за потери болевой и температурной чувствительности; микроциркуляторные изменения могут привести к диабетической стопе.
2, диабетическая кардиальная вегетативная нейропатия делает пациентов неспособными ощущать ишемию миокарда и отсутствие защитных реакций (таких как отдых, прием лекарств и т.д.), что может легко перерасти в безболевой сердечный приступ и даже внезапную смерть.
3, Многие крупные клинические исследования подтвердили, что для пациентов с ранней стадией ДПН раннее и агрессивное вмешательство может улучшить симптомы и замедлить развитие ДПН.