В Китае рак печени является заболеванием с высоким уровнем заболеваемости, серьезно угрожающим здоровью людей и создающим большое бремя для семей и общества. По уровню смертности он занимает третье место среди опухолей желудочно-кишечного тракта после рака желудка и рака пищевода; согласно статистике, он является седьмым по распространенности злокачественным новообразованием у мужчин и девятым у женщин. Среди 6,35 миллионов новых случаев злокачественных опухолей, выявляемых ежегодно в мире, на рак печени приходится 260 000 случаев (4% злокачественных опухолей), из которых 42,5% приходится на Китай. Чжэн Чжаомин, отделение малоинвазивной онкологии, горная больница Шаньдун Цяньфо
Первичный рак печени является высокозлокачественным, быстро развивается и имеет плохой прогноз. Исследования показали, что возникновение рака печени в основном связано с различными вирусными гепатитами (гепатит В, гепатит С и т.д.), циррозом печени, афлатоксином, алкоголем, загрязнением питьевой воды и т.д. В Китае частота положительных маркеров гепатита В в сыворотке крови у пациентов с первичным раком печени достигает 90%. Поэтому ранняя диагностика и лечение людей с высоким риском развития рака печени (возраст >40 лет, длительная история медленного гепатита В, цирроз печени, семейная история рака печени) имеет большое значение.
Диагностика гепатоцеллюлярной карциномы.
1. Серологические тесты.
АФП: Это один из наиболее специфических методов диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, с положительным результатом в 60-90%. При отсутствии других признаков гепатоцеллюлярной карциномы, положительном АФП с помощью конвективного иммуноэлектрофореза или количественном >400ng/мл в течение более одного месяца, а также беременности, активном заболевании печени, эмбриональной опухоли зародышевой железы и т.д. может быть поставлен диагноз гепатоцеллюлярной карциномы.
Другие: γ-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза и лактатдегидрогеназа в основном используются в качестве вспомогательных диагностических показателей из-за их недостаточной специфичности.
2.Имиджевые тесты
(1) Ультразвуковое исследование: оно может показать размер, форму и расположение опухоли, а также наличие ракового тромба в печеночной или воротной вене и т.д. Коэффициент диагностического соответствия может достигать 84%, и оно может обнаружить поражения диаметром 2 см или меньше.
(2) Ультрасонография: она может динамически наблюдать перфузию крови внутрипеченочных образований и имеет такую же эффективность, как и расширенная компьютерная томография, в определении доброкачественной и злокачественной природы небольших внутрипеченочных образований и определении местной эффективности абляции гепатоцеллюлярной карциномы.
(3) КТ: высокое разрешение, позволяет обнаружить раннюю гепатоцеллюлярную карциному диаметром около 1 см, а применение расширенного сканирования помогает дифференцировать ее от гемангиомы. Он имеет 90-процентный коэффициент соответствия для гепатоцеллюлярной карциномы и может значительно компенсировать плохое разрешение и газовую маскировку ультразвука.
(4) Ангиография (DSA): при карциноме с обилием кровеносных сосудов она иногда может показать окклюзионное поражение диаметром 0,5-1 см, а ее диагностическая точность достигает 90%. Можно определить расположение, размер и распространение поражения, особенно в случае небольшой гепатоцеллюлярной карциномы, которая в настоящее время является лучшим локализованным диагнозом среди различных методов обследования.
(5) МРТ: диагностическая ценность аналогична КТ, можно получить поперечные, корональные и сагиттальные изображения, которые превосходят КТ в дифференциации доброкачественных и злокачественных печеночных окклюзионных поражений, особенно от печеночных гемангиом. В частности, она превосходит усиленную КТ в оценке активности опухоли после лечения и сравнима с печеночной артериографией.
3. биопсия печени
Пункционная биопсия: Игольчатая аспирационная цитология при аспирации печени имеет определенное диагностическое значение. В настоящее время в основном используется тонкоигольная аспирация под ультразвуковым наведением типа В, что помогает улучшить процент положительных результатов, но существует риск кровотечения, разрыва опухоли и метастазирования иглы.
Интервенционное лечение гепатоцеллюлярной карциномы
I 1. Показания к химиотерапии с эмболизацией печеночных артерий (TACE)
(1) Применение перед резекцией опухоли печени, что может уменьшить опухоль и облегчить резекцию, и в то же время может уточнить количество поражений и контролировать метастазы; (2) средняя и поздняя стадии рака печени, которые не могут быть хирургически резецированы, без серьезной дисфункции печени и почек, без полной обструкции основного ствола воротной вены и заполненности опухоли <70%; (3) небольшой рак печени; (4) те, кто потерпел неудачу в операции или рецидив после резекции; (5) контроль боли, кровотечения и артериовенозной фистулы; ( 6) профилактическая химиоэмболизация печеночной артерии после гепатэктомии по поводу гепатоцеллюлярной карциномы. < span="">
2. Противопоказания
(1) Тяжелые нарушения функции печени, например, тяжелая желтуха (билирубин >100 мкмоль/л), гипокоагуляция и т.д. (2) портальная гипертензия с обратным током крови и полной обструкцией главной воротной вены с незначительным образованием коллатеральных сосудов; (3) инфекции, такие как абсцесс печени, тяжелый перитонит; (4) рак, занимающий 70% или более всей печени (если функция печени в основном нормальная, небольшое количество йодного масла может быть использовано для поэтапной эмболизации); (5) лейкоциты <3,000; (6) Те, у кого обширные метастазы по всему телу; (7) те, у кого общее состояние нарушено. 3. суждение об эффективности Показатели для оценки эффективности делятся на пять категорий: клиническое излечение, заметное улучшение, улучшение, временная стабильность и прогрессирование или ухудшение. (1) Клиническое излечение: опухолевое поражение исчезает или уменьшается более чем на 75%, опухолевое поражение плотно покрывается йодным маслом, а МРТ-исследование показывает полный некроз опухолевой ткани, или ДСА не содержит опухолевых кровеносных сосудов и опухолевого окрашивания. Нормальный альфа-фетопротеин. Пациент прожил более 5 лет. (2) Значительное улучшение: образование уменьшается более чем на 50%, опухолевые очаги плотно заполнены отложениями йодистого масла, а площадь заполнения составляет более 80% от площади образования. Интенсивная КТ или МРТ показывает обширный некроз опухолевой ткани, лишь с несколькими опухолевыми сосудами и окрашиванием по периметру опухоли. Метгемоглобин снижается до уровня менее 70% от предоперационного уровня, и пациент выживает более 1 года. (3) Улучшение: уменьшение массы >25%; но <50%, негомогенное осаждение йодного масла в опухолевом очаге, площадь заполнения <50% от площади массы. Интенсивное КТ или МРТ исследование показывает частичное выживание опухолевой ткани и частичный некроз, примерно 30 % - 50 % некротической области;. А-фетопротеин снижается до уровня менее 50% от дооперационного уровня, и пациент выживает более 6 месяцев. (4) Прогрессирование или ухудшение: увеличение образования, отсутствие отложений йодного масла в опухолевых очагах или рассеянная пятнистость, заполняющая < 50% площади образования. Интенсивное КТ или МРТ исследование показывает, что большая часть опухолевой ткани сохранилась, сосудистость опухоли значительно повышена, опухолевое окрашивание очевидно и видны новые опухолевые поражения. Повышенный альфа-фетопротеин. < span="">
II. 1. Показания к микроволновой/РФ абляции, абляции безводным спиртом (PEI), имплантации радиоактивных частиц (йод-125)
(1) Гепатоцеллюлярная карцинома с одной опухолью ≤ 6,5 см. или 2-3 опухолями с наибольшим поражением < 6 см. (2) Плохо расположенные опухоли печени или расположенные в обеих долях или инвазирующие крупные кровеносные сосуды, которые не подходят для хирургической резекции. (3) Множественная метастатическая карцинома печени с менее чем 5 опухолями и максимальным диаметром опухоли <3 - 4 см; одиночная метастатическая карцинома в печени, лечение которой проводилось до хирургической резекции первичного рака. (4) Пациенты, которые не переносят системную химиотерапию и другие местные методы лечения, и у которых лучевая терапия не эффективна. (5) Микроскопическая гепатоцеллюлярная карцинома ≤2 см, предраковые поражения. (6) Рецидив опухоли печени после резекции. 2. Противопоказания (1) Диффузная гепатоцеллюлярная карцинома в сочетании с раковой эмболией. (2) Тяжелая системная недостаточность или снижение резистентности (3) Лица с активной инфекцией. (4) Некорригированная коагуляционная дисфункция (тромбоциты <30×109/л, удлиненное время кровотечения и свертывания крови) (5) Пациенты, оснащенные кардиостимуляторами, и пациенты с тяжелыми аневризмами должны быть осторожны и при необходимости находиться под наблюдением специалиста. 3. предоперационная подготовка (1) Необходимо осмотреть пациента и собрать историю болезни. Лица с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями и диабетом должны быть проинформированы о своем состоянии и подготовлены к приему лекарств. (2) Предоперационное усиленное КТ или МРТ-исследование для определения размера, расположения и количества очагов поражения. (3) Функция печени и обычные анализы крови, АФП или СЕА и т.д. (4) Полностью ознакомить и объяснить пациенту процесс лечения и осложнения, получить согласие и одобрение пациента и его семьи и подписать. (5) Перед операцией проводится очистка кишечника, пациент голодает более 6 ч. Для лучшего сотрудничества с пациентом назначается анальгетик валиум и местная анестезия. PEI больше подходит для лечения опухолей печени, выступающих над поверхностью печени или расположенных близко к желчному пузырю, желудочно-кишечному тракту или крыше диафрагмы, в качестве полезного дополнения к терапии термической абляции. Руководство NCCN 2010 по раку печени: При резектабельном первичном раке печени хирургическая резекция и абляционная терапия имеют равный статус. Абляционная терапия может улучшить иммунный контроль организма: 1. системная иммунная функция: до лечения пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой были сильно подавлены, а после тепловой терапии иммунная функция была значительно восстановлена и усилена. 2. уровень CD3, CD4 клеток, соотношение CD4/CD8, активность NK клеток и уровень IL-2 снизились; в то время как уровень CD8 клеток, SIL-2R увеличился. 3. функция местного иммунитета: значительно улучшилась до и после лечения абляцией: Ультразвуковая аспирационная биопсия опухоли и окружающей ее зоны миграции ткани печени. Результаты: CD68+ и CD45RO+ клетки внутри и вокруг рака были ниже в группе гепатоцеллюлярной карциномы до лечения, чем в группе нормы, а CD57+ клетки вокруг рака были выше, чем в группе нормы, в то время как разницы между группами лечения не было. TACE в сочетании с термической абляцией. Преимущества. 1. увеличение скорости некроза опухоли. 2. термическая абляция способствовала усилению действия химиотерапевтических препаратов. 3. устранение эффекта теплоотвода после эмболизации. 4. уменьшение размеров опухоли и более полная абляция после эмболизации йодом и маслом. 5. он играет роль локализации трассера, что способствует точной локализации и пункции во время абляции. 4. суждение о терапевтическом эффекте (1) АФП: для первичного рака печени с повышенным АФП до микроволновой/радиочастотной абляции, снижение АФП до нормального диапазона является важным маркером, позволяющим судить о полном некрозе опухоли после абляции. Если АФП становится отрицательным и сохраняется в течение определенного периода времени, а затем снова становится положительным, следует сильно насторожиться в отношении возможности рецидива или метастазирования. (2) Ультразвуковое исследование: метод цветной допплеровской визуализации потока может чувствительно отображать сигнал кровотока вокруг и внутри опухоли; энергетический допплеровский ультразвук может непрерывно и динамически отображать трофобластические сосуды опухоли, что может более полно отображать изменения распределения опухолевого кровотока до и после лечения, и имеет большую клиническую ценность в оценке эффективности абляции рака печени. Ультрасонография позволяет своевременно судить о степени коагуляции и наличии или отсутствии остаточного кровотока в опухоли для принятия решения о прекращении лечения. Он также может точно направлять размещение микроволновых или радиочастотных электродов на остаточном участке опухоли, что имеет несравнимое с КТ и МРТ прикладное значение. (3) КТ-исследование: спиральная КТ играет важную роль в определении степени абляции, наличия остаточного рака и того, рецидивирует ли он после лечения. Сразу после абляции рака печени, если происходит коагуляционный полный некроз, компьютерная томография покажет четко определенную, однородную область низкой плотности, а сканирование с усилением покажет отсутствие усиления во всех фазах, в то время как очень тонкое окружное усиление можно увидеть на периферии, в это время некротический объем лечения больше, чем объем поражения до лечения. Некротические поражения гепатоцеллюлярной карциномы после удаления всегда были гипоинтенсивными во время КТ и не усиливались на всех стадиях при расширенной КТ или МРТ. Патологической основой этого является отсутствие кровоснабжения после термической коагуляции и некроза опухоли. Традиционные методы лечения имеют свои ограничения 1. только на локальные поражения: локальное лечение не может решить системную проблему 2. нацеливание только на видимые поражения при визуализации: имеющиеся исследования нуждаются в дальнейшем совершенствовании; 60-70% рецидивов обусловлены микроскопическими метастазами, уже присутствующими на момент операции 3. частичная потеря сроков лечения - кормление тигра: упорное применение лечения, не чувствительного к этому лечению 4. слепое стремление к "излечению" приводит к серьезным повреждениям организма: травматичность, влияние на питание пациента, кроветворение костного мозга и качество жизни; чрезмерное лечение - некоторые пациенты умирают не от опухоли, а от терапевтического повреждения. Появилось многодисциплинарное и комплексное лечение (МДТ) С углублением понимания опухолевых заболеваний в лечении опухолей произошел переход от одного медико-хирургического лечения к комбинации интервенционных, радиотерапевтических, химиотерапевтических, иммунотерапевтических, таргетных и других подходов. В последние годы Американское общество клинической онкологии (ASCO) продвигает эту концепцию и подход во всем мире в надежде на дальнейшее повышение эффективности лечения онкологических заболеваний. Есть надежда, что это позволит еще больше повысить эффективность лечения онкологии, максимально используя преимущества каждой дисциплины, избегая неблагоприятных последствий и обеспечивая наилучший индивидуальный план лечения для пациентов. Принципы комплексного многодисциплинарного лечения Минимизация опухолевой нагрузки: 1. подавление опухоли (TACE, химиотерапия, радиотерапия) 2. уменьшение опухоли (физическая абляция: микроволновая, радиочастотная, Хелио нож, Ар-Хе нож; химическая абляция: PEI; операция) 3. удаление опухоли in situ (абляция, операция) Максимальное сохранение организма и улучшение качества жизни: 1. Повышение иммунитета организма: китайская травяная медицина для поддержки организма; западная медицина для повышения иммунитета; 2. Точное лечение поражения, чтобы минимизировать ущерб для нормального организма; 3. Избегайте чрезмерного медицинского лечения. Соответствующие изменения в концепции лечения опухолей. 1. традиционная концепция "лечения опухоли" должна быть изменена на "жизнь с опухолью". 2. контролировать опухоль, поддерживать хорошее качество жизни и продлевать жизнь. 3. Полная ремиссия, частичная ремиссия и стабильная болезнь считаются эффективными методами лечения. В заключение следует отметить, что продление общей продолжительности жизни (OS) является конечной целью лечения опухолей.