Грыжа поясничного диска — это заболевание, при котором происходит разрыв пульпозного ядра под действием внешних сил после дегенеративных изменений в поясничном диске, что вызывает боль в спине с иррадиацией в нижние конечности в качестве основного симптома. Грыжа поясничного диска встречается часто и составляет около 15% амбулаторных пациентов с болями в пояснице и ногах. У многих пациентов с болями в пояснице и ногах диагноз грыжи поясничного диска ставится после клинического обследования. Многие пациенты начинают с простой боли в спине и только позже у них развивается типичная грыжа диска, поэтому частота встречаемости грыжи поясничного диска выше, чем общая клиническая статистика. Заболевание в основном наблюдается у сильных рабочих, занятых ручным трудом, мужчин больше, чем женщин, соотношение мужчин и женщин 10-15:1; возраст начала заболевания в основном от 20 до 50 лет, только 6% моложе 20 лет; около 70% имеют в анамнезе травмы; по месту возникновения, заболевание в основном возникает в поясничном 4 — поясничном 5 и поясничном 5 — крестцовом 1 двух сегментах, составляя около 90%. Задние продольные связки непрерывны по всей длине позвоночника, но начиная с первого поясничного позвонка, задние продольные связки постепенно сужаются к пятому поясничному позвонку и первому крестцовому позвонку, ширина которых составляет лишь половину от первоначальной. Причины этого заболевания бывают как эндогенными, так и экзогенными. Внутренние причины — это дегенерация самого межпозвоночного диска или дефекты развития диска; внешние причины — это травмы, растяжения, воздействие холода и т.д. Согласно соответствующим статистическим данным, большинство пациентов страдают от боли в пояснице, около 50% пациентов страдают от боли в пояснице с последующей болью в ногах, около 33% пациентов страдают от боли в пояснице и ногах одновременно, около 17% пациентов страдают от боли в ногах с последующей болью в пояснице. Боль в пояснице в основном обусловлена дегенеративным выпячиванием межпозвоночного диска, которое раздражает наружное фиброзное кольцо и синусные нервные волокна в задней продольной связке, состоящей из 2/3 симпатических нервов и 1/3 соматических нервов, и может раздражать твердую мозговую оболочку, вызывая дуралгию при грыже диска. Боль может длиться от нескольких дней до нескольких лет и локализуется в нижней части спины и пояснично-крестцовой области. Этот тип боли ощущается в более глубоких областях и проявляется в виде ограниченной или распространенной тупой боли в спине с медленным началом и неточной локализацией, усиливающейся при активности и облегчающейся при постельном режиме; симптомы боли в пояснице редко мешают жить и работать. При внезапной грыже межпозвоночного диска поясничного отдела возникает острая боль в пояснице, сильная боль в пояснице и спазм мышц, активность в пояснице явно ограничена, боль в пояснице невыносима, невозможно работать, или даже повседневная жизнь не может позаботиться о себе, необходим постельный режим, у таких пациентов может быть внезапное скручивание талии или поднятие тяжелых предметов с небольшой силой и другие триггеры, это в основном связано с ишемическим радикулитом, то есть внезапным выпячиванием пульпозного ядра, сдавливающим нервный корешок, в результате чего в корешке появляются кровеносные сосуды. В основном это связано с ишемическим радикулитом, когда пульпозное ядро внезапно выпячивается и сдавливает нервный корешок, в результате чего происходит давление на сосуды корешка и ряд изменений, таких как ишемия, гематома, гипоксия и отек, которые могут длиться от нескольких дней до нескольких недель. (ii) Лучевая боль в нижних конечностях 1. Внезапное или постепенное возникновение и прогрессирующее усиление лучевой острой, тупой, постоянной или периодической боли, отдающей от талии и ягодиц в заднюю (наружную) поверхность бедра, N-ямку, латеральную икроножную ямку, пятку, дорсальную часть стопы или маленький палец. Боль может возникать одновременно с болью в пояснице, до или после боли в пояснице. 2. некоторые боли могут усиливаться при активности или повышенном давлении на живот (кашель, чихание, напряжение при дефекации и т.д.) в определенном положении или внезапно появляться в виде электрического удара, похожего на лучевую боль, которая исчезает сразу после прекращения стимуляции; некоторые боли более распространены, или даже трудно определить точную локализацию, их реакция на стимуляцию медленная, и боль исчезает не полностью, так что у пациента есть и постоянная боль, и внезапное обострение. 3. У большинства пациентов вначале возникает боль в пояснице, которая вскоре проходит, и появляется иррадиирующая боль в нижние конечности. Это объясняется тем, что при дальнейшем выпячивании пульпозного ядра фиброзное кольцо, которое находилось в состоянии напряжения, разрывается, в результате чего ноцицептивные нервные волокна на нем уменьшаются в напряжении, поэтому боль ослабевает; или пульпозное ядро может выпячиваться дальше и непосредственно сдавливать нервные корешки через заднюю продольную связку, поэтому боль в ноге усиливается. В легких случаях боль может проявляться как радиоактивное покалывание или онемение от талии до бедра и задней поверхности икры до стопы, что в целом терпимо; в тяжелых случаях боль может проявляться как сильная боль от талии до стопы, похожая на электрический удар, которая в основном сопровождается онемением. 4, при легкой боли еще можно ходить, но походка неустойчивая, хромает, поясницу лучше наклонить вперед или придерживать поясницу руками, чтобы снять напряжение с седалищного нерва; в тяжелых случаях необходим постельный режим и лучше принять положение лежа на боку со сгибанием бедра и разгибанием колена. Любой фактор, повышающий давление в брюшной полости, может усилить иррадиирующую боль. Поскольку сгибание шеи может усилить стимуляцию спинномозгового нерва за счет натяжения дурального мешка, голову и шею лучше держать в супинированном положении. Радиационная боль в основном с одной стороны, но у очень немногих пациентов может быть двусторонняя радиационная боль в нижних конечностях или чередующаяся двусторонняя радиационная боль в нижних конечностях, как это наблюдается у пациентов с центральным выпячиванием. 6. у некоторых пациентов в начале заболевания может не быть явной боли в нижних конечностях, или может быть только легкий дискомфорт или тяжесть в нижних конечностях, с периодическими преходящими болями при движении в пояснице. 7. степень и выраженность боли коррелирует со степенью компрессии седалищного нерва: при слабой компрессии или стимуляции появляется боль в ягодицах, которая является слегка слабой; при умеренной компрессии или стимуляции появляется боль в ягодицах, бедре и икрах, которая является более сильной; при сильной компрессии или стимуляции появляется боль от ягодиц до стопы, которая является более сильной. (iii) Боль в нижней части живота или передней (медиальной) части бедра У пациентов с высокой грыжей поясничного диска в процесс вовлекаются нервные корешки от поясничного 1 до поясничного 4, и возникает боль в области, иннервируемой нервными корешками (нижняя часть живота, паховая область) или передняя медиальная часть бедра. Кроме того, некоторые грыжи дисков поясничного отдела (L4-5 и L5-S1) могут сопровождаться болью внизу живота, болью в паховой области или в промежности, которая в основном является отсылающей болью и имеет определенное местное диагностическое значение: боль в латеральной паховой области предполагает грыжу диска L4-5; боль в медиальной паховой области или боль в промежности предполагает грыжу диска L5-S1. (iv) Перемежающаяся хромота При ходьбе пациенты испытывают боль в пояснице или усиливающуюся лучевую боль или онемение на пораженной стороне по мере увеличения расстояния, а в тяжелых случаях может возникнуть хромота, в то время как расстояние составляет всего 10 метров или около того в коротких случаях и сотни метров в большинстве случаев, и симптомы могут быть облегчены отдыхом в течение некоторого времени в положении сидя или на корточках, а затем вновь появляются при ходьбе. Это происходит потому, что ткань межпозвоночного диска сдавливает нервные корешки или объем спинномозгового канала уменьшается, вызывая застой нервных корешков, отек и воспалительные реакции, а при ходьбе обтурированное сплетение позвоночных вен в спинномозговом канале постепенно расширяется, усиливая компрессию на нервные корешки и вызывая гипоксию и симптомы. Это наиболее очевидно у пожилых людей, поскольку большинство грыж поясничных дисков у пожилых людей связаны с различной степенью стеноза поясничного отдела позвоночника, что может легко вызвать перемежающуюся хромоту, и симптомы очевидны. (v) Паралич мышц У небольшого числа пациентов паралич нервов и мышц может возникнуть, когда грыжа поясничного диска сильно и надолго сдавливает нервные корешки. Наиболее распространенными являются грыжа диска поясничного отдела 4 и 5, паралич нервного корешка поясничного отдела 5, паралич передней большеберцовой, длинной и короткой малоберцовых мышц, [длинных и длинных мышц-разгибателей и длинных мышц-разгибателей пальцев ног, падение стопы, из которых наиболее часто встречается паралич [длинных мышц-разгибателей, [невозможность дорсального разгибания пальцев ног; грыжа диска поясничного отдела 5 — крестцового отдела 1, поражение нервного корешка крестцового отдела 1, потеря силы гастрокнемиуса и камбаловидной мышцы, но паралич трицепса икры встречается редко. Острая протрузия тканей межпозвоночного диска вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления у отдельных матерей во время родов может в тяжелых случаях сдавливать нервные корешки и проявляться внезапным мышечным параличом, ограниченным иннервируемой областью общего малоберцового нерва после родов без значительной боли, известным как материнский родовой паралич, чтобы отличить его от неонатального родового паралича. (vi) Онемение У пациентов с длительным течением заболевания часто наблюдается субъективное онемение. Область онемения распределяется в зоне поражения пояснично-крестцового нервного корешка, в основном ограничиваясь голенью, латеральным дорсальным аспектом стопы, пяткой и латеральным аспектом подошвы. Только у 5% пациентов наблюдается просто онемение без боли, что в основном связано со стимуляцией проприоцептивных и тактильных волокон внутри спинномозговых нервных корешков. (g) Синдром cauda equina Центральная грыжа поясничного диска, если грыжа огромная, часто сдавливает нерв cauda equina ниже плоскости грыжи. Кауда эквина обычно включает нервные корешки от поясничного 3 до каудального 1, поэтому эфферентные и/или афферентные нервные волокна, иннервирующие тазовые внутренности и/или промежность, поражаются, и развивается синдром конуса. Отличить повреждение cauda equina от повреждения конуса довольно сложно, поскольку поражение cauda equina обычно затрагивает не только крестцово-копчиковые сегменты, но и большое количество пояснично-крестцовых нервных волокон. Ранними проявлениями являются тяжелый двусторонний ишиас, онемение в промежности и слабость при дефекации и мочеиспускании. Иногда ишиас может чередоваться слева и справа, а затем ишиас исчезает и возникает неполный паралич обеих нижних конечностей, например, невозможность разгибания пальцев ног или опущение стопы, а также исчезновение боли в задней и боковой промежности обеих нижних конечностей и дисфункция дефекации, в основном в виде острой задержки мочи и неконтролируемой дефекации. У пациентов женского пола может наблюдаться псевдонедержание, а у пациентов мужского пола — функциональная импотенция. (viii) Синдром спинного конуса При грыже высокого поясничного диска поражение крестцового отдела спинного мозга в крестцовом сегменте 3-5 и каудальном медуллярном поясничном сегменте проявляется в виде типичного синдрома с соматическими симптомами, включая дефицит чувствительности кожи промежности и перианальной области. Если в процесс вовлечен крестцовый сегмент 2, возникает онемение задней поверхности бедер, которое проявляется как онемение в области седла. Наблюдается мышечная слабость в области выхода тазовых органов, включая наружный анальный сфинктер, сфинктер мочевого пузыря, седалищно-кавернозную и бульбокавернозную мышцы. Бульбокавернозный рефлекс может быть вызван стимуляцией головки полового члена, что проявляется сокращением внутренней уретры или сокращением наружного анального сфинктера после пальпации мошонки. Признаки, связанные с повреждением преганглионарных парасимпатических нервов, включают вялый паралич сфинктера мочевого пузыря (нет ощущения наполнения мочевого пузыря, нет боли) и неспособность к спонтанному опорожнению. Недержание кишечника при повышении давления в брюшной полости, невозможность спонтанной дефекации, полная потеря эрекции полового члена и эякуляции из-за соответствующей потери контроля над анальным сфинктером. (ix) Холод в пораженных конечностях Некоторые пациенты ощущают холод в нижних конечностях, вызванный болью в пораженных конечностях, рефлекторно вызывающей симпатическую вазоконстрикцию, или стимуляцией симпатических нервных волокон в паравертебральной области, вызывающей сужение стенок кровеносных сосудов в нижних конечностях. Это снижение температуры кожи более выражено при компрессии крестцового 1 нервного корешка, чем поясничного 5 нервного корешка. Однако дорсальная педиальная артерия пульсирует нормально, и у некоторых пациентов наблюдается потливость пораженной конечности. (x) Каудальная боль Очень немногие пациенты могут испытывать каудальную боль, в основном из-за миграции тканей грыжи диска в крестцовый канал или из-за раздражения нервов анатомическими изменениями поясничного отдела позвоночника или пояснично-крестцового сплетения. (xi), отек икры У очень немногих пациентов может наблюдаться отек пораженной икры, который может быть связан с тем, что нервные корешки механически и химически стимулируются местным асептическим воспалением, с адгезивным отеком, влияющим на функцию проводимости симпатических нервов и вызывающим дисфункцию соответствующих сосудистых нервов нижних конечностей.