Обструктивное апноэ сна (ОСА) часто встречается у людей с диабетом 2 типа, и эти два заболевания имеют клиническое, эпидемиологическое и патогенетическое значение и не зависят от ожирения. В то время как риски для здоровья, связанные с диабетом 2 типа, сегодня хорошо изучены, риски для здоровья, связанные с ОСА, и медицинское бремя, которое он несет, изучены гораздо хуже. Поэтому необходимы междисциплинарные усилия, чтобы повысить осведомленность о связи между ОСА и диабетом 2 типа и начать принимать практические меры.
Чтобы повысить уровень осведомленности о связи между ОСА и диабетом, Группа по эпидемиологии и профилактике Международной диабетической федерации в 2008 году опубликовала консенсус по этому вопросу, в котором рекомендовала приложить глобальные усилия всех дисциплин для создания полного понимания связи между ОСА и диабетом 2-го типа, который с тех пор был опубликован в национальных журналах. В целях дальнейшего укрепления концепции осознания взаимосвязи между ОСА и диабетом 2 типа и улучшения профилактики и контроля обоих заболеваний, эксперты Группы сна и дыхания отделения респираторных заболеваний Китайской медицинской ассоциации и отделения диабета Китайской медицинской ассоциации тщательно обсудили этот вопрос и достигли консенсуса по соответствующим вопросам.
Введение в ОСА
ОСА в основном характеризуется храпом во время сна с апноэ и поверхностным дыханием, рецидивирующей гипоксемией, гиперкапнией и нарушением структуры сна в ночное время, что приводит к дневной сонливости, сердечным, церебральным и легочным сосудистым осложнениям и даже полиорганным повреждениям, что серьезно влияет на качество и продолжительность жизни пациентов.
По зарубежным данным, распространенность ОСА среди взрослых составляет от 2% до 4%, а результаты эпидемиологических исследований во многих провинциях и городах Китая показывают, что распространенность ОСА среди взрослых составляет около 4%. Хотя распространенность ожирения в Китае не высока, распространенность ОСА не низка, что может быть связано с особенностями национального строения челюстно-лицевой области. Исследования показали, что ОСА является независимым фактором риска развития ряда системных заболеваний. Однако существует недостаточная осведомленность медицинских работников о серьезности и распространенности этого заболевания, а также существует множество проблем с клиническим ведением ОСА, которые необходимо решить как можно скорее.
Потребление ресурсов здравоохранения пациентами с ОСА в два раза выше, чем у здорового населения, поэтому правильная оценка, диагностика и своевременное лечение пациентов с ОСА могут снизить соответствующее потребление ресурсов здравоохранения. Кроме того, увеличение непрямых медицинских расходов, связанных со снижением производительности труда, дорожно-транспортными происшествиями, производственными авариями и последующей нетрудоспособностью, вызванной сонливостью, делает экономическое воздействие ОСА намного выше, чем его прямые медицинские расходы. В Китае не хватает результатов систематических исследований в этой области.
Введение в сахарный диабет
Диабет — это хронический гипергликемический синдром, вызванный абсолютным или относительным дефицитом инсулина и инсулинорезистентностью, который в тяжелых случаях может привести к острым осложнениям диабета, а хроническая гипергликемия может привести к повреждению тканей и органов, вызывая диабетическую микрососудистую и макроангиопатию. Диабет — распространенное и часто встречающееся заболевание. С развитием экономики, изменением образа жизни, увеличением продолжительности жизни и повышением осведомленности об этом заболевании число людей с диабетом растет с каждым годом.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1997 году сообщила, что в мире насчитывается около 135 миллионов людей с диабетом, а к 2025 году их число возрастет до 300 миллионов. Распространенность диабета быстрее всего растет в развивающихся странах, а рост числа людей с диабетом в Китае за последние 30 лет был феноменальным, что сделало эту страну одной из трех стран с самым высоким числом людей с диабетом в мире. В развитых странах диабет стал третьим по распространенности неинфекционным заболеванием после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, и опасность диабета и его осложнений для здоровья населения привлекает все больше внимания.
Общенациональное исследование, проведенное в 2007-2008 годах, показало, что распространенность диабета в Китае составила 9,7%, а распространенность преддиабета [нарушенная толерантность к глюкозе (IGT) и нарушенная быстрая глюкоза (IFG)] — 15,5%, что означает, что в Китае около 90 миллионов человек страдают от диабета. Прямые медицинские расходы на диабет в 2003 году составили 20,8 млрд. юаней, что составляет 4,38% от общих медицинских расходов в том году. В последние годы в Китае появились исследования или презентации, посвященные ОСА и диабету и инсулинорезистентности.
ОСА и аномальный метаболизм глюкозы
Взаимосвязь между ОСА и диабетом 2 типа
Зарубежные кросс-секционные исследования амбулаторных пациентов и популяций показали, что распространенность диабета составляет >40% у пациентов с ОСА, и до 23% у больных диабетом, и до 58% при некоторых типах нарушения дыхания во сне (НДВ).
Результаты исследования свидетельствуют о том, что пациенты с ОСА, диагностированным с помощью полисомнографии (ПСГ), у которых индекс апноэ-гипопноэ (AHI) составляет >10 апноэ в час сна плюс гиповентиляция, чаще страдают нарушением регуляции уровня глюкозы и диабетом, чем пациенты без ОСА.
Висконсин и др. обнаружили, что различная степень ОСА (от легкой до тяжелой с поправкой на параметры ожирения) связана с диабетом 2 типа (ОР=2,3). Два крупных исследования показали, что храп является независимым фактором риска развития диабета через 10 лет.
Результаты большого количества других исследований показали, что ОСА связано с развитием диабета, независимо от продолжительности заболевания. Фрагментация сна и качество сна у пациентов с диабетом являются важными предикторами гликированного гемоглобина (HbA1c). Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) улучшает чувствительность к инсулину, помогает контролировать уровень глюкозы в крови и снижать HbA1c.
Механизм взаимодействия между ОСА и диабетом 2 типа
В последние годы в стране и за рубежом проводятся исследования механизмов, лежащих в основе взаимосвязи между ОСА и диабетом 2 типа, и возможных методов лечения. В настоящее время считается, что основными механизмами, с помощью которых ОСА может вызвать и усугубить диабет 2 типа, являются.
(1) Повышенная активность симпатических нервов;
(2) Прерывистая гипоксия;
(3) Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (HPA);
(4) Системная воспалительная реакция;
(5) Изменения в адипоцитокинах, такие как повышение уровня лептина и снижение уровня липокалина;
(6) Недостаток сна. Все эти факторы могут привести к резистентности к инсулину. Кроме того, вегетативная дисфункция, вызванная диабетом, может увеличить риск развития ОСА, создавая порочный круг.
Периодическое дыхание (из-за центральной дисфункции во время сна) чаще встречается у диабетиков, чем у недиабетиков. Другое небольшое исследование показало, что вегетативная дисфункция у пациентов с сахарным диабетом связана с повышением чувствительности к CO2 центральных хеморецепторов и снижением чувствительности к CO2 периферических хеморецепторов. Поскольку у 30% этой группы пациентов, вероятно, имеется ОСА без периодического дыхания и центрального апноэ сна, очевидно, что существует необходимость дальнейшего изучения роли вегетативной дисфункции в коллапсе верхних дыхательных путей и контроле дыхания во время сна.
Результаты исследования показали, что чувствительность к инсулину значительно улучшилась после 3 месяцев лечения CPAP, и что лечение CPAP привело к значительному снижению HbA1c у плохо контролируемых пациентов с диабетом. У пациентов с ожирением, страдающих ОСА и получавших CPAP в течение 12 недель, наблюдалось уменьшение количества висцерального жира и снижение уровня лептина, но не было улучшения гликемии или резистентности к инсулину. Эффект был значительным для тех, кто получал CPAP в течение >4 часов за ночь, но не для тех, кто получал CPAP в течение <4 часов. Улучшение ранней диагностики ОСА и диабета 2 типа Клиницисты должны рассматривать возможность наличия ОСА у всех пациентов с диабетом 2 типа и метаболическим синдромом, особенно при наличии следующих состояний. (1) Храп, дневная сонливость ; (2) Ожирение, инсулинорезистентность, трудности в контроле диабета; (3) Необратимая рефрактерная гипертензия, характеризующаяся утренней гипертензией, с неспадающим или противоспадающим суточным ритмом артериального давления; (4) Ночная стенокардия; (5) Необратимые, тяжелые, сложные и трудно поддающиеся коррекции ночные аритмии; (6) Необратимая застойная сердечная недостаточность; (7) Рецидивирующие цереброваскулярные заболевания (геморрагические или ишемические); (8) Эпилепсия; (9) Болезнь Альцгеймера; (10) Энурез, повышенная ноктурия; (11) Сексуальная дисфункция; (12) Изменения личности; (13) Необъяснимый хронический кашель; (14) Необъяснимый эритроцитоз и т.д. Если возможно, вышеперечисленные состояния следует исследовать на наличие ОСА, которое можно лечить в соответствии с соответствующими рекомендациями. Наличие сахарного диабета также следует учитывать при клинических встречах с ОСА. Пациенты с ОСА без истории диабета должны пройти скрининг на диабет и оценить уровень и контроль других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение диабета и связанных с ним факторов сердечно-сосудистого риска может проводиться в соответствии с соответствующими рекомендациями. Профилактика и информированность Рекомендуются незамедлительные меры по информированию медицинских работников и пациентов с диабетом об основах ОСА и диабете 2 типа, методах клинического тестирования и соответствующем лечении. Разработчики политики в области здравоохранения и широкая общественность должны также знать об экономическом бремени ОСА для отдельных людей и общества и о его социальных последствиях. Многочисленные исследования показали, что избыточный вес и ожирение являются основными независимыми факторами риска, вызывающими и усугубляющими ОСА, и что ожирение также является основным фактором риска развития диабета 2 типа, поэтому необходимо прилагать усилия для контроля веса в предрасположенных группах населения. Основными мерами по контролю массы тела являются соблюдение правильной диеты и поощрение физической активности. Снижение веса (с помощью диеты, физических упражнений или хирургического вмешательства) может уменьшить индекс апноэ, и снижение веса является важным методом лечения пациентов с избыточным весом или ожирением. Снижение веса приводит к уменьшению симптомов, улучшению социального взаимодействия, познания, работоспособности, уменьшению количества несчастных случаев и снижению эректильной дисфункции у пациентов с ОСА. Кроме того, снижение дневной усталости повышает выносливость, улучшает метаболизм глюкозы и поддерживает вес тела. Кроме того, раннее и эффективное лечение тонзиллита, фарингита, коррекция небольших деформаций челюстей, отступающих челюстей и агрессивное лечение искривленной носовой перегородки и увеличенных турбинатов также имеют особое значение в профилактике ОСА. Рекомендации по проведению научных исследований Врачам в Китае рекомендуется провести дальнейшие исследования в следующих областях: (1) исследование распространенности и факторов риска ОСА у пациентов с диабетом 2 типа и метаболическим синдромом; (2) исследование распространенности и факторов риска диабета 2 типа и метаболического синдрома у пациентов с ОСА; (3) исследование механизма взаимосвязи между ОСА и диабетом 2 типа; (4) исследование взаимосвязи между ОСА и риском осложнений диабета. (5) интервенционные исследования: рандомизированные контролируемые испытания для понимания влияния лечения ОСА на гликемию, другие факторы сердечно-сосудистого риска и клинические исходы у пациентов с диабетом; (6) разработка методов лечения: исследование простых методов диагностики ОСА в первичной медицинской помощи; поиск более простых и дешевых способов лечения ОСА, чем CPAP. Рекомендации по сбору истории болезни 1. При подозрении на апноэ сна обратите особое внимание на следующие истории болезни и симптомы. (1) Узнайте у соседей по постели и членов семьи, храпят ли они ночью, какова степень храпа (легкий храп: более густой звук дыхания, чем обычно; умеренный храп: громкий звук храпа, превышающий звук разговора обычных людей; тяжелый храп: звук храпа настолько громкий, что люди в одной комнате не могут спать), является ли храп регулярным и есть ли апноэ; (2) Происходит ли пробуждение неоднократно; (3) Любое усиление ноктурии; (4) Головокружение, головная боль и сухость во рту по утрам; (5) Дневная сонливость и ее степень; (6) Прогрессирующая потеря памяти, изменения личности, такие как нетерпеливость и раздражительность, ненормальное поведение; (7) Потеря мочи, сексуальная дисфункция; (8) Сердечно-сосудистые осложнения: включая трудноизлечимую рефрактерную гипертонию, особенно гипертонию по утрам, стенокардию, возникающую ночью, тяжелые, сложные и трудноизлечимые аритмии, рецидивирующую хроническую сердечную недостаточность, цереброваскулярные заболевания, эпилепсию, деменцию и др. 2. в случае пациентов с апноэ сна особое внимание следует уделить следующей истории болезни и симптомам. (1) Наличие хронической усталости, недомогания и восприимчивости к кожным и мочеполовым инфекциям; (2) Наличие или отсутствие сахарного диабета; (3) Любые недавние отклонения в показателях глюкозы крови натощак, постпрандиальной глюкозы крови или других (например, липидных) отклонений, любая семейная история диабета, гестационный диабет и рождение крупного ребенка.