Ревматическая лихорадка
Ревматическая лихорадка — это воспалительное заболевание, возникающее после септической стрептококковой инфекции (например, стрептококкового фарингита или скарлатины) и вызванное перекрестной реакцией антител, которые вовлекают сердце, суставы, кожу и мозг. Острая ревматическая лихорадка обычно встречается у детей в возрасте от 6 до 15 лет, при этом у взрослых заболеваемость составляет всего 20%. Заболевание названо так потому, что его проявления похожи на симптомы ревматизма.
Диагноз
Доктор Т. Дакетт Джонс впервые публично опубликовал пересмотренные критерии Джонса в 1944 году, и с тех пор Американская ассоциация сердца совместно с другими группами регулярно пересматривает эти критерии. Согласно пересмотренным критериям Джонса, для постановки диагноза ревматической лихорадки необходимы два первичных критерия; или один первичный критерий плюс два вторичных; наряду с проявлениями стрептококковой инфекции: повышенные или нарастающие титры стрептококкового гемолизина О или ферментов ДНК. Необходимо исключить хорею и хроническое воспаление сердца, каждое из которых само по себе может указывать на ревматическую лихорадку.
Основные критерии
Полиартрит: короткая миграция воспаления крупных суставов, обычно начинающаяся в ногах и продвигающаяся вверх.
Воспаление сердца: Воспаление сердечной мышцы (миокардит), которое может проявляться в виде застойной сердечной недостаточности с одышкой; перикардита со скребущим шумом или новым шумом в сердце.
2. Подкожные узелки: безболезненные, агрегированные коллагеново-волокнистые массы на кости или сухожилии, напряженные и неподвижные. Обычно они обнаруживаются на тыльной стороне запястья, снаружи локтя и перед коленом.
3. Краевая эритема: стойкая, пятнистая, бледно-красная сыпь, плоская на коже, которая начинается на туловище или руках и распространяется наружу, образуя четкое кольцо в центре пятна, которое продолжает распространяться наружу и сливается с другими кольцевыми пятнами, в итоге образуя змееподобный вид. Эта сыпь обычно не появляется на лице и может усилиться из-за лихорадки.
4. Хорея Сиденхема (танец святого Витуша): Характерная серия быстрых, бесцельных движений лица и рук. Может возникнуть очень поздно и может быть занесена инфекция в течение не менее 3 месяцев после начала заболевания.
Вторичные критерии
Лихорадка 38,2-38,9 °C (101-102° F) ? Артралгия: боль в суставах, а не припухлость (не включается, если полиартрит присутствует в качестве основного симптома)? Повышенная скорость оседания эритроцитов или С-реактивный белок? Лейкоцитоз? ЭКГ, показывающая блокаду сердца, например, удлиненный интервал PR (это не будет включено, если кардит присутствует в качестве основного симптома)? Предшествующая ревматическая лихорадка или ревматическая болезнь сердца в неактивном состоянии Другие признаки и симптомы? Боль в животе? Носовое кровотечение? Предшествующая стрептококковая инфекция: недавняя скарлатина, повышенный титр антистрептококкового гемолизина O или других стрептококковых антител, или положительная культура мазка из глотки Патофизиология Ревматическая лихорадка — это системное заболевание, которое поражает соединительную ткань мелких периферических артерий и может возникнуть после нелеченной бета-гемолитической стрептококковой фарингеальной инфекции группы А. Считается, что причиной этого заболевания является перекрестная реактивность антител. Эта перекрестная реактивность представляет собой реакцию гиперчувствительности II типа, называемую молекулярной мимикрией. Обычно самореактивные В-клетки не имеют стрессового ответа на периферии, если нет ко-стимуляции Т-клетками. Во время стрептококковой инфекции зрелые антигены таких клеток, как В-клетки, и бактериальные антигены предоставляются CD4+ Т-клеткам, которые дифференцируются в хелперные Т2-клетки. Хелперные Т2-клетки затем активируют В-клетки, которые становятся плазматическими клетками и способствуют выработке антител против клеточной стенки стрептококка. Однако антитела могут также реагировать против сердечной мышцы и суставов, вызывая симптомы ревматической лихорадки.
Стрептококк группы А имеет клеточную стенку, состоящую из разветвленных полимеров, которые иногда содержат М-протеины и обладают высокой антигенной активностью. Антитела, вырабатываемые иммунной системой к стрессовым М-белкам, перекрестно реагируют с сердечными миофибриллярными белками миозина, сердечным миогликогеном и гладкомышечными клетками артерий, вызывая высвобождение цитокинов и разрушение тканей. Однако до сих пор была продемонстрирована только перекрестная реактивность с соединительной тканью, окружающей кровеносные сосуды. Для развития этого воспаления требуется непосредственное присоединение рецепторов комплемента и кристаллического сегмента, опосредованное нейтрофилами и макрофагами. Характерные везикулы Ашоффа видны при световой микроскопии и состоят из набухшего эозинофильного коллагена, окруженного лимфоцитами и макрофагами. Более крупные макрофаги могут превратиться в гигантские клетки Ашова. Острое ревматическое поражение клапанов сердца может включать клеточно-опосредованный ? иммунный ответ, и эти повреждения происходят в основном в хелперных Т-клетках и макрофагах.
При острой ревматической лихорадке эти повреждения наблюдаются во всех слоях сердца и поэтому называются тотальным кардитом . Воспаление может вызвать плазмоцитарно-фибринозный перикардиальный экссудат, описываемый как перикардит «хлеба и масла», который обычно проходит без последствий. Вовлечение эндокарда в поражение приводит к типичному фибриноподобному некрозу и образованию бородавок вдоль закрытого края левого клапана сердца. Количество образующихся отложений варьирует, в результате чего образуется субэндокардиальная бляшка, которая может вызывать неравномерное утолщение зубчатой бляшки — бляшки Мак-Каллума.
Хроническая ревматическая болезнь клапанов сердца характеризуется повторяющимися эпизодами воспаления с фибринолитическими образами. Основные анатомические изменения клапанов включают утолщение створок, сращение спаек в комиссурах, укорочение и утолщение сухожилий клапанов.
Профилактика
Предупреждение рецидивов заболевания зависит от профилактики путем устранения острой инфекции и применения антибиотиков. Американская ассоциация сердца рекомендует ежедневную или ежемесячную профилактику, которая проводится в течение длительного времени, возможно, на протяжении всей жизни.
Лечение
Лечение острой ревматической лихорадки заключается в уменьшении воспаления с помощью таких препаратов, как аспирин или глюкокортикоиды. Пациенты со стрептококковым культурно-положительным ларингитом также должны лечиться антибиотиками. Аспирин является препаратом выбора и должен назначаться в высокой дозе 100 мг/кг/день. Пациенты должны знать о побочных эффектах препарата, таких как гастрит и салициловый ацидоз. У детей и подростков применение аспирина и препаратов, содержащих аспирин, может быть связано с синдромом Рейе, серьезным и потенциально смертельным состоянием. Поэтому при использовании аспирина и лекарств, содержащих аспирин, необходимо учитывать как риски, так и пользу. Исследования ревматической лихорадки показали, что ибупрофен направлен на устранение боли и дискомфорта, а кортикостероиды облегчают тяжелые воспалительные реакции, и их применение следует рассматривать у пациентов детского и подросткового возраста. Применение стероидов следует ограничить при наличии признаков поражения сердца. Применение стероидов может препятствовать дальнейшему заживлению тканевых рубцов и улучшению таких последствий, как митральный стеноз. Пациенты, перенесшие один удар ревматической лихорадки, должны получать ежемесячные инъекции пенициллина длительного действия в течение пяти лет. При наличии признаков сердечной лихорадки курс лечения может достигать 40 лет. Другим важным краеугольным камнем лечения ревматической лихорадки является постоянное применение низкодозированных антибиотиков (таких как пенициллин, сульфадиазин или эритромицин) для прекращения рецидивов.
Вакцины
Вакцины для предотвращения заражения Streptococcus pyogenes не существует, хотя исследования в этой области продолжаются. Трудности разработки вакцины связаны с наличием различных штаммов Streptococcus pyogenes в окружающей среде, требуемым количеством времени, а также необходимостью проверки безопасности и эффективности вакцины.
Пациентов с положительными культурами на инфекцию Streptococcus pyogenes следует незамедлительно лечить пенициллином, если у них нет аллергии на пенициллин. Это лечение не изменяет течение острого заболевания.
В Оксфордском справочнике по клинической медицине указано наиболее подходящее лечение ревматической лихорадки — бензатин пенициллин.
Пациентам со значительными симптомами воспаления могут понадобиться глюкокортикоиды. Салицилаты полезны при болях.
Сердечная недостаточность
У некоторых пациентов наблюдается значительное воспаление сердца, которое проявляется в виде застойной сердечной недостаточности. Обычно это требует лечения сердечной недостаточности: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, бета-блокаторы, дигоксин. В отличие от общей сердечной недостаточности, ревматическая сердечная недостаточность хорошо реагирует на кортикостероиды.
Эпидемиология Ревматическая лихорадка распространена во всем мире и вызывает повреждение клапанов сердца. В западных странах она стала довольно редкой с 1960-х годов, вероятно, из-за широкого применения антибиотиков для лечения стрептококковых инфекций. В США, хотя с начала XX века заболевание было очень редким, с 1980-х годов произошло несколько вспышек. Хотя заболевание встречается редко, оно протекает тяжело, смертность составляет 2-5%.
Ревматическая лихорадка в основном поражает подростков в возрасте от 5 до 17 лет и развивается примерно через 20 дней после стрептококкового фарингита. У трети людей стрептококковая инфекция может не вызывать никаких симптомов.
Примерно в 3% случаев нелеченной стрептококковой инфекции развивается ревматическая лихорадка. У очень большой части (около 50%) людей с рецидивирующими инфекциями без последующего лечения развивается ревматическая лихорадка. У тех, кто лечится антибиотиками, ревматическая лихорадка развивается гораздо реже. Пациенты, перенесшие ревматическую лихорадку, склонны к внезапным обострениям при повторных стрептококковых инфекциях.
Рецидивы довольно часто встречаются у тех пациентов с ревматической лихорадкой, которые не поддерживают низкодозовую антибиотикотерапию, особенно через три-пять лет после первой инфекции ревматической лихорадки. Сердечные осложнения могут быть длительными и тяжелыми, особенно при поражении сердечных клапанов.
Выжившие после ревматической лихорадки часто вынуждены использовать пенициллин для профилактики стрептококковых инфекций, которые в других случаях приводят к летальному исходу.