Позвоночник является основой тела, особенно поясничный отдел позвоночника, который не только поддерживает вес выше тазобедренного сустава и выполняет разнонаправленные движения, такие как сгибание, разгибание и вращение, но и защищает спинномозговые нервы во время переноски веса и движения. Из-за сложной функции позвоночника его структура соответственно сложна: каждый позвоночный сегмент сочленяется друг с другом мелкими суставами и межпозвоночными дисками, сцепленными между собой в виде собачьего зуба, каждый из которых имеет синовиальную оболочку и суставную капсулу, окружен многочисленными связками разного размера и длины и мышцами, регулирующими движение позвоночника. Все эти ткани подвергаются постоянному давлению, износу, дегенерации и усталости при ношении тяжестей и движении, в результате чего люди практически в любой период своей жизни испытывают боль в пояснице. Межпозвоночный диск поясничного отдела имеет особую функцию и структуру, он представляет собой эластичный контейнер, окруженный хрящевыми пластинами и фиброзными кольцами, заполненный желеобразными ядрами, с гидродинамическими характеристиками, подобно водяной подушке между позвонками, что обеспечивает движение между позвонками в виде кресла-качалки для уменьшения костного удара в позвоночнике. Внутреннее давление составляет 60-70 кг в вертикальном положении и увеличивается на 30-50 кг при наклоне вперед и выпрямлении. При физической нагрузке или переноске тяжелых предметов давление может мгновенно увеличиться до сотен килограммов, а нормальное пульпозное ядро может выдержать 300 кг без разрыва. После 20 лет кольцевидный фиброз начинает дегенерировать, и когда спина подвергается растяжению, переутомлению, холоду, влажности или даже перенапряжению, это может привести к разрыву кольцевидного фиброза и образованию грыжи. Хотя грыжи дисков составляют лишь небольшой процент случаев поясничной боли, они могут вызывать невыносимый радикулит из-за сдавливания нервных корешков. Заболеваемость грыжей поясничных дисков составляет около 1% населения США, при этом ежегодно от этого заболевания страдают около 160 человек из 100 000 взрослых. Статистика из Швеции показывает, что примерно в 35% случаев боли в спине и ногах перерастают в грыжу поясничного диска. Мы еще не видели систематизированных статистических данных, но в последние годы наблюдается растущая тенденция к клинической диагностике и хирургическому лечению этого заболевания благодаря достижениям в области диагностических инструментов и хирургических методов. Вебер и др. провели сравнительное исследование хирургического и нехирургического лечения и показали, что удовлетворительное выздоровление достигается при любом из методов лечения, а процент успешных результатов составляет 90%. Хирургическое лечение более эффективно в краткосрочной перспективе: боль стихает через 2-15 дней после операции; нехирургическое лечение занимает около 3 месяцев, но при длительном наблюдении разница между этими двумя методами незначительна (Hekelins, Weber), и заболевание считается саморазрешающимся. Примерно у 10% пациентов, не прошедших лечение или имеющих рецидив симптомов, возникает новая грыжа в той же плоскости или другом промежутке из-за послеоперационной повторной травмы поясницы, но большинство случаев связано с неправильной диагностикой, неправильным лечением и интраоперационными ошибками. Чрезмерное силовое надавливание и перемещение может вызвать искусственное повреждение, и в некоторых случаях операция проводится, когда показаний к операции нет и быть не должно; в других случаях ошибочно травмируются нервные корешки, разрывается твердая мозговая оболочка или повреждается эпидуральное сплетение, что приводит к чрезмерной утечке крови или образованию гематомы, а позже к образованию рубцовой ткани или спаек; или удаляется слишком много мелких суставов или упускается возможность лечения стеноза латеральной подкожной ямки или корешкового канала. Эти хирургические ошибки не учитываются при самостоятельном уменьшении симптомов. Образование послеоперационной рубцовой ткани или спаек является наиболее распространенной причиной рецидивирующей боли и увеличивает частоту повторных операций. Рубцы могут натягивать твердую мозговую оболочку в заднем направлении, ограничивая движение нервных корешков, и даже могут вызывать продольные разрывы самой твердой мозговой оболочки (MeCulloch). Присоединение твердой мозговой оболочки к диску также может препятствовать движению грыжи, а разрывы твердой мозговой оболочки могут привести к спайкам с хвостовым отделом позвоночника, и все это может вызвать рецидив симптомов. Рубцовые контрактуры могут вовлекать нервные корешки ниже плоскости грыжи, а грыжа поясничного диска в L4-L5 может затрагивать крестцовые нервные корешки, что затушевывает клинические признаки и затрудняет повторную операцию, часто требуя большего разреза. Спайки удаляются, и дальнейшее образование спаек неизбежно. Грыжа диска может уменьшаться или полностью рассасываться Грыжа диска — общий термин для этого состояния, первоначально означающий грыжу диска, и определяется как асимметричное локальное расширение диска за пределы межпозвоночного пространства. С точки зрения анатомических или патологических изменений, существует три типа: грыжа (протрузия), экструзия (выдавливание) и комминуция (секвестрация). Выпячивание диска — это четырехстороннее расширение ткани диска за пределы нормальной периферии без разрыва annulus fibrosus, в основном из-за нагрузки или дегенерации одного или нескольких дисков и выпячивания их содержимого вследствие компрессии, что может вызвать перемежающуюся хромоту в тяжелых случаях и обычно не вызывает неврологических симптомов и поэтому не включается в диагноз грыжи диска. Буш и др. провели КТ 165 пациентам с ишиасом, 96% из которых имели грыжи, 86% из них были пролечены, а 14% подверглись хирургическому вмешательству. Из 111 случаев, которые лечились неоперативно, у 76% грыж через год после КТ произошло либо значительное, либо полное рассасывание, что существенно не отличалось от неоперативных пациентов. Eagerlund провел КТ-исследование 30 пациентов с ишиасом. Eagerlund пришел к выводу, что существует тесная связь между уменьшением грыжи и радикулитом. Пациентов с приступами сравнивали, и результаты не отличались. Из 19 пациентов, у которых симптомы уменьшились и стихли, только у 3 полностью исчезла грыжа. delauche-Cavallier в 21 случае, пролеченном неоперативно, у 48% произошло уменьшение грыжи, у 19% — умеренное уменьшение, у остальных — без изменений. Грыжа стала более выраженной. В исследовании Bozzao из 26 случаев, пролеченных неоперативно, у 48% через 6-15 месяцев произошло уменьшение на 70%, у 15% — на 30%-70%, у 29% — без изменений и у 8% — с увеличением размера. В исследовании Марсухары уменьшение размеров было более выраженным. Причиной этого может быть то, что грыжа проникла в annulus fibrosus, нарушив эпидуральные сосуды и образовав гематому, а вытекание содержимого диска может вызвать воспалительную реакцию в эпидуральном пространстве, которое может представлять собой сочетание гематомы и воспалительной ткани в острой фазе. Более быстрое уменьшение больших выпячиваний может быть связано с рассасыванием этих материалов. Каллнчи предполагает, что расширение симптомов у некоторых пациентов через 6 недель после начала заболевания может быть связано с ростом этих грануляционных тканей. Сам диск не имеет кровообращения, и когда свободный фрагмент проникает через заднюю продольную связку и попадает в циркулирующий спинномозговой канал, он может относительно быстро рассасываться. В случае множественных выпячиваний дисков уменьшение объема наблюдается редко. Большинство ученых сделали выводы, сходные с приведенными выше, различаясь лишь во взаимосвязи между изменением размера грыжи и симптомами, что еще предстоит увидеть и изучить в дальнейшем. Триангуляция Диагноз грыжи поясничного диска прост и в то же время сложен. Расположение грыжи, выявленное при визуализации, обычно определяет степень вовлечения нервов и характер клинической боли, но степень вовлечения нервов не может быть точно диагностирована только на основании размера, типа и расположения грыжи. Наличие грыжи часто можно обнаружить на МРТ у бессимптомных людей. Небольшое выпячивание может вызывать сильную боль, а большой свободный фрагмент может даже стать причиной неврологического дефицита. Поэтому существуют различные мнения относительно причины боли, причем некоторые даже считают, что влияние определенных химических веществ может быть больше, чем анатомические факторы. Поэтому важно различать анатомические изменения и клиническую картину корешковой боли. При визуализации часто обнаруживаются множественные грыжи межпозвонковых дисков, но часто симптомы вызывает одно из межпозвонковых пространств. Существуют истории болезни пациентов, которые часто бывают неоднозначными и нередко приводят к ненужным исследованиям и неуместным утверждениям. По этим причинам диагноз не является окончательным на основании только одной информации. Необходимо объединить характер, распределение и двигательные нарушения боли в анамнезе, тесты, такие как вытягивание нервных корешков при физикальном обследовании, и анатомические изменения при визуализационном обследовании, убрать грубость, убрать ложь и оставить правду, и проанализировать их вместе, чтобы повысить точность диагноза. Чтобы новичку было легче запомнить, можно изобразить это в виде треугольника (см. ниже). В треугольнике диагноз основывается на истории болезни и признаках, а визуализация подтверждает наличие и расположение грыжи диска. В тесте на поднятие прямой ноги важно различать истинно положительные и ложноположительные результаты, независимо от того, связано ли ограничение подъема ноги с корешковой болью, вызванной седалищным нервом, или болью, вызванной другими причинами, такими как сустав, мышца, фасция или периферический нервный пучок. В Спангфорте тест на поднятие прямой ноги был на 96,8% положительным у 2504 пациентов с доказанной грыжей поясничного диска; процент положительных результатов снижается с возрастом и почти полностью положителен у лиц моложе 30 лет. Рефлексы могут быть усилены или ослаблены у тех, у кого поражен только нервный корешок, как и при многих других заболеваниях. Тест на силу мышц следует проводить регулярно; разгибатель c longus иннервируется L5, четырехглавая мышца — от L2 до L4, передняя большеберцовая — L4, средняя ягодичная — L5, гастроцнемиус и hallux valgus — от S1 до S2, а максимальная ягодичная — S1. У пациентов с симптомами инфраспинатуса важно различать корешковую боль L5 или повреждение малоберцового нерва. Диагностическая визуализация, в частности магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяет определить наличие, расположение и тип грыжи диска, может использоваться в качестве эталона для определения степени компрессии нервов и оболочек позвоночника и позволяет определить, является ли грыжа причиной боли. Если на МРТ грыжа отсутствует, можно рассмотреть другие причины, объясняющие симптомы или синдром. КТ может диагностировать экстрадуральные грыжи диска. МРТ более точна в диагностике раздробленных свободных фрагментов диска. Диагностическая точность составляет 90,3% для МРТ, 77% для КТ и 70% для миелографии (Forristall, Fries). Успех хирургического лечения грыжи поясничного диска редко зависит от хирургического подхода, но в основном от выбора хирургических показаний, с чем согласны большинство ученых. 90% пациентов выздоравливают после нехирургического лечения и только у 2%-4% имеются хирургические показания. Перед операцией должен быть поставлен точный диагноз. Визуализация или анатомические изменения должны быть совместимы с клиническим поражением нервного корешка, а отсутствие аномальных результатов визуализации следует считать противопоказанием к операции на диске. Более последовательными показаниями к операции являются: 1. Серьезные показания к операции (1) синдром Каудакина с нарушением мочеиспускания и дефекации, с минимальным параличом седла. (2) Более тяжелая прогрессирующая двигательная дисфункция. Если мышечная сила менее 3 степени, это следует считать показанием к операции, независимо от того, положителен или нет тест на поднятие прямых ног. Относительные показания (1) Непереносимый радикулит, присутствующий более 6 месяцев с момента начала заболевания или рецидивирующая боль в течение более 3 месяцев, которая не снимается нехирургическими методами лечения. (2) Пациенты, которых можно лечить нехирургическими методами и симптомы утихают, но которые отчаянно нуждаются в облегчении боли. (3) Ишиас со спинальным стенозом, врожденным или приобретенным, часто может вызывать сильную боль, в основном у пожилых людей, и в этом случае также может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства. Применение микрохирургии, особенно для анастомозирования тонких сосудов и нервов, является важным достижением в области последних хирургических методов поясничной дискэктомии, позволяя распознать трещину мелких эпидуральных сосудов, позволяя увидеть культю связки ligamentum flavum и фиброзное кольцо, позволяя визуализировать тонкие ветви на входе нервного корешка, позволяя избежать повреждения твердой мозговой оболочки и нервных корешков, и можно увидеть мелкие фрагменты медуллярного ядра. Недостатком является то, что оператор теряет обзор вокруг операционного поля. За пределами диаметра 5 см ничего не видно. Если требуется более широкий обзор, необходимо отрегулировать положение линзы. В маленьком разрезе нет возможности использовать более длинные инструменты, и оператор видит только кончик инструмента, теряя координацию движений рук и глаз. При неправильном позиционировании трудно просчитать порядок расположения позвоночника сверху вниз, как в традиционном стиле. Близость линзы к разрезу облегчает ее загрязнение и влияет на ход операции. Частота инфекций также намного выше, чем при традиционной хирургии (2%), а частота повторных операций составляет 16%. Некоторые авторы даже предположили, что оператору лучше носить на голове зеркало или использовать длиннорукие щипцы для откусывания. Перкутанная дискэктомия — это недавно разработанный хирургический подход через задний заднелатеральный разрез, который имеет преимущество в том, что не удаляется пластинка и не требуется доступ к позвоночному каналу, что позволяет избежать эпидурального кровотечения и образования спаек. Кроме того, Hijikata сообщил об использовании биопсийных щипцов для удаления грыжи ядра путем чрескожной пункции, и был разработан автоматический резак для пульпозного ядра. Хотя существует множество различных процедур, важно помнить, что операция проводится не для удаления диска, а для освобождения или декомпрессии нервного корешка, поэтому необходимо соблюдать осторожность, чтобы случайно не травмировать нервный корешок при удалении диска. Независимо от опыта хирурга, полностью удалить диск невозможно, так как существует риск травмирования передних тканей при слишком глубоком удалении или исследовании диска. Послеоперационное ограничение сгибания позвоночника прямо пропорционально объему удаленного диска. Хотя некоторые авторы утверждают, что полная резекция снижает частоту рецидивов, многие придерживаются противоположного мнения и предпочитают ограниченную резекцию. Каждый может выполнить эту процедуру с разной степенью мастерства, и объем резекции должен быть достаточным для адекватного освобождения сдавленного нервного корешка. Опыт и извлеченные уроки О грыже поясничного диска впервые сообщил Микстер в 1934 году, а хирургическое лечение в Китае началось в 1945 году профессором Фан Сяньчжи. Автор прооперировал швейную работницу в 1949 г. Диагноз был поставлен до операции просто на основании анамнеза и признаков, и из-за неопытности во время операции было повреждено эпидуральное сплетение. Боль возобновилась через несколько недель после операции, и через год операция была повторена. После нескольких лет наблюдения, несмотря на соблюдение режима зашивания, значительного уменьшения боли не наблюдалось, и не только нервные корешки не были удалены, но и образовались обширные спайки. Пациент мог бы выздороветь с помощью нехирургического лечения или даже просто нескольких недель отдыха, но неудачная операция нанесла пациенту необратимый ущерб, о чем он до сих пор сожалеет и предупреждает. Покой, по мнению автора, не обязательно означает абсолютный покой и жесткую кровать, а любое положение, расслабляющее мышцы, в зависимости от того, какое удобно пациенту. Симптомы часто усугубляются и не способствуют выздоровлению.