Рак шейки матки является наиболее распространенной злокачественной опухолью женской репродуктивной системы, которая серьезно угрожает жизни и здоровью женщин. В настоящее время радикальная хирургия рака шейки матки широко проводится в различных крупных и средних городах Китая.
I. Предоперационная подготовка
Помимо точной патологической диагностики, стадирования и необходимого визуализационного обследования, пациентки с раком шейки матки должны пройти комплексную оценку общего состояния перед операцией, чтобы сформулировать соответствующие хирургические методы.
1.Улучшить анемию и гипопротеинемию, фантом крови, белок ниже 100 г/л, альбумин ниже 30 г/л необходимо улучшить путем переливания крови или альбумина.
2.Состояние болезни: пациенты с местной коинфекцией, предоперационные антибиотики могут быть использованы для контроля инфекции.
3.Контроль диабета, пациенты с комбинированным диабетом, которые обычно применяют гипогликемические препараты или инсулин длительного действия, должны перейти на подкожное введение инсулина перед операцией, и контролировать уровень глюкозы в крови в нормальном или слегка повышенном состоянии.
4. Пациенты с гипертонией, сердечной аритмией и плохой сердечной функцией должны лечиться пероральными препаратами.
5. Пациентам с хроническими заболеваниями легких запрещается курить до операции, и проводится упражнение для улучшения функции легких.
6. Необходимое обследование для определения наличия тромбоэмболической болезни или нарушений коагуляции и необходимое лечение.
7, В течение 24 часов до операции.
(1) Провести повторное комплексное предоперационное обследование и уточнить план операции.
(2) Подготовьте кожу и кровь в месте операции и проведите тест на аллергию к антибиотикам.
(3) Предоперационный ужин с жидкой пищей, 12-часовое предоперационное голодание, 4-часовое предоперационное водное голодание.
(4) Пероральное очищение кишечника маннитолом во второй половине дня перед операцией и, при необходимости, очищение кишечника утром во время операции.
(5) В ночь перед операцией дается седация для обеспечения сна.
(6) Удалите мочевой катетер, промойте влагалище и заполните марлю йодом утром перед операцией.
(7) За 30 минут до операции профилактически применяют антибиотики.
II. Хирургические принципы и этапы
1.Коническая гистерэктомия
(1) Предоперационная биопсия шейки матки должна проводиться под контролем кольпоскопии после йодного теста шейки матки, одновременно должно проводиться выскабливание цервикального канала для определения степени поражения и исключения инфильтрирующего рака.
(2) Объем резекции должен включать аномальное поражение, выявленное при кольпоскопии, всю метастатическую зону, весь сквамозно-колончатый переход и нижнюю часть цервикального канала. Размер резекции должен быть на 0,3~0,5 см за пределами поражения, а глубина должна быть примерно на 2 см ниже эндоцервикального канала.
(3) Образец конуса должен быть детально изучен, следует обратить внимание на край образца и ткань на вершине конуса на предмет остаточных поражений.
(4) После конизации необходимо тщательное наблюдение, включая регулярное проведение цитологии и кольпоскопии. Полость матки следует исследовать через 2~3 месяца после операции, чтобы исключить спайки шейки матки, и при необходимости провести выскабливание шейки матки.
(5) Половые контакты должны быть запрещены в течение 2~3 месяцев после операции.
2. Хирургическая процедура
(1) Хирургическое положение: пациентку укладывают в положение «мочевого пузыря».
(2) Раскрытие шейки матки путем расширения влагалища тяжелым молоточковым расширителем для обнажения шейки матки и зажима наружной стенки передней губы шейки матки цервикальными щипцами.
(3) Профилактика кровотечения.
(1) Перевязка нижней ветви маточной артерии рассасывающимися швами на 3 и 9 часов в проксимальном своде шейки матки 8-ниточным швом соответственно.
(2) Подслизистая инъекция 1:300 эпинефрин-солевого раствора или 1:5 гормона задней доли гипофиза. Внимание! С осторожностью использовать у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
(4) Определите степень: Нанесите раствор йода на поверхность шейки матки и наблюдайте за местом и степенью окрашивания йодом.
(5) Коническое иссечение.
(1) Сделайте круговой разрез на 5~l0 мм кнаружи от отверстия шейки матки или на 3 мм кнаружи от края неокрашенного участка, окрашенного йодом, с помощью лезвия с хирургическим наконечником или электрического ножа.
(2) Выполните коническую резекцию шейки матки под углом 30-50° в косом направлении к шейке матки, на глубину 1,5-2 см, с косым направлением кончика конуса к эндоцервиксу, и завершите коническую резекцию.
(6) Определите, есть ли остаточные повреждения над режущим краем конического образца.
Для обработки конизационной раны шейки матки две нити рассасывающейся нити 0-го калибра вводились в шейку матки на 3 часа и выводились со дна дефекта, а затем с противоположной стороны дна дефекта и выводились на 9 часов.
3.Экстрафасциальная тотальная гистерэктомия
(1) Разрез: Делается срединный разрез в нижней части живота, срединный разрез живота от верхней границы лобкового симфиза до нижней пупочной впадины, поочередно разрезаются все слои брюшной стенки;
(2) Всестороннее исследование: сверху вниз, включая внутрибрюшные органы, органы малого таза и забрюшинные лимфатические узлы, в основном обращая внимание на наличие метастатических узлов, увеличение, текстуру и подвижность лимфатических узлов в парааортальной и тазовой группах, а также проверяя матку, аднексию и спайки с окружающими тканями и органами;
(3) Раскрытие операционного поля: дренирование кишечного канала, установка двухлепесткового тазового аутопузырного крючка, прерывистое ушивание передней брюшины мочевого пузыря кожей нижнего края разреза на 2~3 шва для подвешивания мочевого пузыря и полного раскрытия операционного поля.
(4) Обработать двусторонние круглые связки и зажать круглые связки рогов матки, маточных труб и связки яичников с обеих сторон зажимом Келли, поднять матку к головке, рассечь круглые связки у внутренней 1/3 круглых связок и перевязать их шелковыми швами, затем натянуть и временно зафиксировать их на повязках с обеих сторон разреза зажимом Вена, и туго натянуть круглые связки культи для тракции.
4.Вскрытие пузырно-маточно-перитонеального рефлекса
(1) Отрезать переднюю долю широкой связки от разреза круглой связки, разрезать забрюшинную складку маточного пузыря в переднем, медиальном и нижнем направлениях, и, наконец, отрезать переднюю долю контралатеральной широкой связки задним, наружным и верхним краем к контралатеральному разрезу круглой связки.
(2) Проталкивание мочевого пузыря вниз: брюшину в области рефлекса поднимают вверх несколькими изогнутыми щипцами среднего размера, чтобы разрезать брюшину и полностью обнажить рыхлую соединительную ткань в маточно-пузырном пространстве, рыхлую соединительную ткань отделяют ножницами или электроножом, и, наконец, оставшуюся фиброзную ткань мочевого пузыря тупо отделяют большим пальцем вблизи матки или шейки, и мочевой пузырь проталкивают вниз до уровня наружного отверстия шейки матки.
5. Лечение сосудистой системы яичников.
Переднюю долю широкой связки рассекают от сломанного конца круглой связки до уровня воронкообразной связки таза, затем заднюю долю широкой связки вскрывают в аваскулярной области ниже медиальной воронкообразной связки таза, чтобы обнажить яичниковые артерии и вены, а мочеточники определяют пальцевым ощупыванием, после чего яичниковые сосуды зажимают, рассекают и дважды перевязывают. Резецированные придатки привязываются к щипцам, которые поднимают матку, чтобы лучше обнажить операционное поле.
6. Рассекают заднюю долю широкой связки вдоль боковой стенки матки и рассекают заднюю долю широкой связки до маточно-крестцовой связки.