Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей, и гепатэктомия по-прежнему является стандартным методом лечения ГЦК, а около 90% ГЦК в Китае сочетается с циррозом печени различной степени. В Китае около 90% ГЦК сочетается с циррозом различной степени, и в случаях цирроза необходимо предотвратить пострезекционную печеночную недостаточность (ППН). За последнее десятилетие или около того технологии, связанные с резекцией печени, достигли большого прогресса, такие как 3D визуализация, методы оценки резервной функции печени, хирургические методы, методы искусственной печени, анестезия и реанимация и т.д. Уровень смертности при резекции печени снизился с 10% в 1980-х годах до менее 5% в настоящее время, а некоторые группы, включая нашу, даже сообщили о нулевой смертности [1,2]. В этой статье мы сосредоточились на профилактике и лечении ПЛФ, основываясь на нашем опыте и данных литературы. ДАННЫЕ И МЕТОДЫ 1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ: С июля 2000 года по июнь 2008 года в нашей больнице было выполнено 1000 операций по хирургической резекции и патологоанатомическому подтверждению ГЦК. Среди них было 922 мужчины и 78 женщин в возрасте 21-89 лет, средний возраст 54,5 года. 725 случаев (72,5%) имели AFP (+) и 857 случаев (85,7%) имели HBsA g положительный результат. В 910 случаях (91%) наблюдалась различная степень цирроза. В 201 случае (20,1%) наблюдалась комбинированная портальная гипертензия, спленомегалия, а также умеренные и тяжелые варикозные расширения вен пищевода. Размер опухолей варьировал от 1,1-495 px, в среднем 140 px. Количество опухолей варьировалось от 1-6, в среднем 2,5. Места локализации опухолей: 270 случаев в левой доле, 580 случаев в правой доле, 91 случай в хвостовой доле и 59 случаев в остальных. Предоперационная радиочастотная абляция была проведена в 131 случае, а ТАСЭ — в 142 случаях. Дооперационная функция печени классов A, B и C составила 71,1%, 28,9% и 0% соответственно, а пациентам с функцией печени класса B перед операцией проводилась печеночносохраняющая терапия. Дооперационное измерение пульсативной концентрации пигмента (PDD) проводилось для выявления ретенции индоцианинового зеленого (ICGR) в 344 случаях. Предоперационная биопсия ткани печени была выполнена в 76 случаях. Предоперационная 3D КТ и МРТ реваскуляризация печени была выполнена в 134 случаях. Морфологическая оценка и расчет остаточного объема печени были выполнены в 235 случаях. 2. Хирургия: 62 случая левой наружной лобэктомии, 33 случая левой внутренней лобэктомии, 101 случай левой лобэктомии и 59 случаев расширенной левой гемиколэктомии. Резекция правой передней доли была выполнена в 102 случаях, резекция правой задней доли — в 168 случаях, резекция правой доли — в 188 случаях, расширенная правая гемигепатэктомия — в 32 случаях. Средняя гепатэктомия была выполнена в 129 случаях, резекция каудальной доли — в 91 случае, другие операции — в 35 случаях. Метод блокирования кровотока: 401 случай прерывистого метода блокирования первого печеночного портала при комнатной температуре, время блокирования 5-38 минут, среднее время 16 минут. Было 334 случая гемигепатической (в печень) блокады кровотока, 139 случаев полной (в печень и из печени) гемигепатической блокады кровотока и 126 случаев отсутствия блокады кровотока, включая 98 случаев метода предварительного наложения стропы Белгити. 3. Результаты: Функция печени была класса Child B, а после предоперационного гепатопротекторного лечения функция печени изменилась до класса Child A. Дооперационный метод PDD выявил тест клиренса ICG в 344 случаях, ICGR15 6-25%, в среднем 15,5%. Предоперационная биопсия ткани печени для определения степени фиброза печени по шкале Metavir была выполнена в 76 случаях, наиболее тяжелый цирроз (F4) в 4 случаях, тяжелый фиброз (F3) в 21 случае, умеренный фиброз (F2) в 41 случае и легкий фиброз (F1) в 10 случаях. Предоперационная 3D КТ и МРТ реваскуляризация печени была выполнена для морфологической оценки и расчета остаточного объема печени в 235 случаях, при этом остаточный объем печени составил 35,5-52%, а средний остаточный объем печени — 43,3%. Объем интраоперационного кровотечения составил 200-2500 мл, в среднем 600 мл, в том числе >1000 мл в 186 случаях. Переливание крови составило 0-3000 мл, в среднем 500 мл, в том числе >1000 мл в 176 случаях. Оперативное время составило 40 минут-7,5 часов, в среднем 2,8 часа. У подавляющего большинства пациентов (95,3%) после операции наблюдался асцит различной степени выраженности, из них у 22% — массивный асцит. Послеоперационное кровотечение наблюдалось в 31 случае, а гемостаз с помощью вторичной операции был достигнут в 19 случаях. Послеоперационная утечка желчи наблюдалась в 88 случаях, назобилиарное дренирование при ЭРХ — в 31 случае, вторичное хирургическое вмешательство — в 12 случаях. Было 18 случаев послеоперационной печеночной недостаточности, частота которой составила 1,8%. 13 из 18 случаев ПЛФ были пожилыми пациентами (>65 лет), 15 случаев функции печени ChildB — ChildA, 9 случаев резекции правой доли, 7 случаев расширенной резекции левой/правой доли, 14 случаев интраоперационного кровотечения >1000 мл, 13 случаев интраоперационного переливания крови >1000 мл, 14 случаев ICGR15 >20% (16 случаев ICGR тест в процессе), гепатопортальный блок >20 минут 7 случаев (10 случаев в процессе). Степень фиброза печени Metavir score F4/F3 6 случаев (в 7 случаях биопсия печени). Остаточный объем печени < 40% 9 случаев (из 12 случаев с оценкой остаточного объема печени). 18 случаев ПЛФ были излечены после агрессивного лечения с применением гепатопротекции, поддержки и стимулирования регенерации гепатоцитов, искусственной печени и трансплантации печени. Периоперационная смертность во всей группе из 1000 случаев составила 0%, а 1-, 3- и 5-летняя выживаемость - 74,5%, 59,4% и 43,8% соответственно. Определение ПЛФ не было единым, и обычно считается, что после гепатэктомии возникают повышенный билирубин сыворотки крови, низкое снижение белка яиц, удлинение ПТ, асцит и различные степени печеночной энцефалопатии. Более широко принятым определением за рубежом является так называемый критерий 50С50: индекс ПТ <50% (т.е. международное стандартизированное отношение >1,7%) и билирубин сыворотки >450 ммоль/л (2,9 мг/дл) в течение пяти дней после операции [3,4]. Мы, как и другие центры в Китае, в основном используем в качестве критериев руководство по лечению печеночной недостаточности, т.е. пациентов, поступающих с послеоперационной печеночной энцефалопатией II степени или выше с нарушением механизмов коагуляции и прогрессирующим ухудшением состояния ксантогранулемы. Заболеваемость ПЛФ в литературе составляет 0-32%, обычно в диапазоне 0,7-9,1%, а смертность при резекции печени за последнее десятилетие снизилась до 0-5%, при этом на долю ПЛФ приходится 18-75% от общего числа смертей после гепатэктомии [5]. В нашем центре за последнее десятилетие заболеваемость ПЛФ составила 1,8%, а смертность после резекции печени — 0%. Более признанными независимыми факторами риска возникновения ПЛФ являются малый остаточный объем печени, чрезмерная интраоперационная кровопотеря и переливание крови, тяжелая предоперационная гипопротеинемия, значительно удлиненная ПТ и пожилой возраст пациентов мужского пола [6]. Эти факторы имели место более чем в половине из 18 случаев ПЛФ в нашей группе. Гепатэктомия у пациентов с ГЦК с циррозом требует тщательной оценки, включая стадирование опухоли, морфологию и резервную функцию печени. Морфологическая оценка в основном основана на различных методах визуализации, включая абдоминальное УЗИ, 3D КТ и МРТ печени. При визуализации можно получить размер опухоли, ее точную локализацию, связь с кровеносными сосудами, степень сосудистой инвазии и сателлитные очаги, а также рассчитать объем и даже смоделировать резекцию печени. Большинство ученых считают, что резекция печени выполнима только для цирротических пациентов с функцией печени по Чайлд-Пью класса А. В нашей группе 289 пациентов с функцией печени по Чайлд-Б перед операцией прошли предоперационную гепатопротекторную терапию для преобразования функции печени в Чайлд-А. Однако некоторые пациенты с циррозом печени по Чайлд-Пью класса А подверглись гепатэктомии, и, несмотря на небольшой объем резекции, после операции могла возникнуть тяжелая печеночная недостаточность, что свидетельствует об ограничениях оценки по Чайлд-Пью. ICGR15) <15% могут переносить больший объем гепатэктомии, а более 20% могут переносить только небольшой локализованный объем гепатэктомии. Мы сообщили об использовании метода pdd для проведения теста на клиренс icg для выявления icgr15 у пациентов с раком печени, и результаты показали, что метод pdd является идеальным методом для проведения теста на клиренс icg для выявления резервной функции печени; r15 может хорошо отражать резервную функцию печени у пациентов с первичным раком печени [7]. В нашей группе 344 случая были протестированы с помощью теста на клиренс icg, и icgr15 plf="" icgr15="" >20%. Поэтому следует позаботиться о предотвращении ПЛФ при резекции печени при icgr15 >20%. Предоперационная биопсия ткани печени позволяет оценить степень фиброза печени по шкале Metavir (F0-F4). Уровень послеоперационного риска составляет F4, F3, F2, F1 в порядке убывания, а уровень риска резекции печени F1 близок к уровню риска резекции обычной печени. В нашей группе в 7 из 18 случаев ПЛФ была проведена биопсия печени с определением степени фиброза печени, в 6 случаях — F4/F3, что указывает на тесную связь степени фиброза печени с ПЛФ. Другие методы исследования фиброза печени (например, фиброзный тест, эластометрия) также имеют определенную референсную ценность. Остаточный объем печени оценивался предоперационно с помощью методов визуализации, чтобы оценить различные части печени, объемы резецированной печени и опухолевой ткани для точного анализа. Рассчитывали процентное отношение объема резецированной ткани к объему всей печени ([объем резецированной печени — объем опухоли]/объем всей печени) и, что более информативно, процент остаточной эффективной функциональной печени (остаточный объем печени/[объем всей печени — объем опухоли]). В нашей группе в 12 из 18 случаев ПЛФ оценивался остаточный объем печени, и в 9 из них остаточный объем печени был <40%; поэтому принято считать, что резекция печени при < p="">склерозе печени не должна превышать 40%. При выполнении резекции печени по поводу ГЦК существует три основных вопроса: выбор анатомической/неанатомической резекции печени, защита функциональной ткани печени и предотвращение кровотечения. Анатомическая гепатэктомия помогает уменьшить кровотечение во время гепатэктомии и снизить количество осложнений в остаточном отделе печени. Однако при анатомической гепатэктомии удаляется больше неопухолевой функциональной ткани печени, что неизбежно скажется на функциональной компенсации остаточной печени. Неанатомическая гепатэктомия, зона резекции которой включает только опухоль и окружающую ткань печени, не совпадает с распределением сегментов и долей печени, чтобы защитить как можно больше неопухолевой функциональной ткани печени, и обычно требует, чтобы край резекции находился на расстоянии не менее 25px от края опухоли [8].
Последние ретроспективные исследования были посвящены роли анатомической гепатэктомии в улучшении общей выживаемости и выживаемости без опухоли. Hasegawa и др. сообщили, что общая 5-летняя выживаемость и выживаемость без опухоли в группе анатомической гепатэктомии составила 66% и 35%, соответственно, в то время как общая 5-летняя выживаемость и выживаемость без опухоли в группе неанатомической гепатэктомии составила 34% и 16%, соответственно, со значительными различиями между двумя группами (P < 0,01) [9 ]. Мы провели рандомизированный контроль для наблюдения за безопасностью 38 анатомических и неанатомических (15 против 23) гепатэктомий при ГЦК. Результаты показали, что в обеих группах не было операционных смертей, не было существенных различий в интраоперационном кровотечении, частоте осложнений и длительности пребывания в стационаре. Частота последних рецидивов была значительно ниже при анатомической гепатэктомии, а годичная выживаемость без опухоли была выше, чем при неанатомической гепатэктомии. Это говорит о том, что анатомическая гепатэктомия является безопасной и эффективной процедурой для лечения ГЦК и должна использоваться по возможности в тех случаях, когда она показана, в надежде на достижение лучших результатов [10,11]. Однако также было показано, что преимущество анатомической гепатэктомии над неанатомическим резекционным лечением пока не может быть установлено [12]. Поэтому, когда резервная функция печени у пациента находится на критическом уровне, в это время сохранение функциональной паренхимы печени более важно, чем анатомическая резекция. С 1970-х годов неанатомическая резекция печени была основной процедурой при ГЦК в Китае, и он стал страной с наибольшим количеством случаев и наибольшим опытом в этой процедуре, со значительным снижением смертности и появлением большого количества случаев долгосрочного выживания, что примечательно для всего мира. Поэтому, в соответствии с нашей национальной ситуацией, неанатомическая резекция по-прежнему является эффективным методом лечения ГЦК и должна быть адаптирована к местным условиям. Многие исследования показали, что кровотечение и переливание крови во время гепатэктомии при гепатоцеллюлярной карциноме значительно связаны с прогнозом, а кровотечение и переливание крови могут увеличить частоту осложнений и смертность, а также рецидив опухоли во время гепатэктомии [13,14]. Исследование, проведенное автором в 1990-х годах, показало, что интраоперационное кровотечение во время гепатэктомии значительно связано с послеоперационной выживаемостью и выживаемостью без опухоли, а идея о том, что предпочтение продления времени блока и минимизации кровотечения может значительно снизить осложнения и смертность при операции гепатэктомии, была предложена ранее в Китае [15,16]. Более 80% из 18 случаев ПЛФ в нашей группе имели кровотечение/трансфузию >1000 мл во время операции, что еще раз показывает, что интраоперационное кровотечение и трансфузия были значительно связаны с прогнозом. Методы резекции печени, позволяющие контролировать кровотечение, включают методы блокирования кровотока, анестезию с низким центральным венозным давлением, передний подход при больших опухолях и соответствующую модальность рассечения паренхимы печени. Цирротическая печень менее устойчива к местной ишемии, чем нормальная печень, поэтому целесообразно использовать прерывистую блокаду (15 минут блокады и 5 минут разблокировки). Бескровная гепатэктомия развивалась более 30 лет, и были разработаны такие последовательные хирургические методы, как блокада всего печеночного потока при комнатной температуре, блокада всего печеночного потока с низкотемпературной перфузией и селективная блокада потока. В 1980-х годах я был первым, кто выступил за использование модифицированного нормотермического метода блокады всего печеночного потока (т.е. гепатэктомии с нормотермической блокадой всего печеночного потока без блокирования брюшной аорты) в Китае. Этот метод значительно повышает процент хирургической резекции, упрощает хирургический подход и также достигает цели бескровной гепатэктомии [16]. Гипотермическая перфузия может улучшить толерантность к ишемии. Однако этот метод осложняется длительной продолжительностью полной блокады печеночного кровотока и может вызвать значительные гемодинамические и некоторые биохимические изменения, особенно в механизмах коагуляции. Поэтому данный метод используется реже. Селективные (гемигепатические/печеночные сегментарные) методы блокирования потока позволяют точно определить анатомическую локализацию опухоли, подлежащей резекции, и выполнить точную резекцию печени. Помимо техники блокирования потока, еще одним важным способом снижения кровотечения является максимальное ограничение интраоперационного потребления жидкости во время резекции печени и поддержание низкого центрального венозного давления. Это требует опытной анестезиологической бригады и отличного сотрудничества между хирургической и анестезиологической бригадами. Некоторые авторы сообщают, что прерывистая хиларная блокада в сочетании с низким центральным венозным давлением позволяет избежать всех крупных кровотечений и оперировать 80% пациентов без переливания крови [17]. Гепатэктомия с передним подходом снижает риск разрыва опухоли и печеночного кровотечения, а также уменьшает количество опухолевых клеток, пробрасываемых в кровеносную систему. belghiti сообщил, что метод предварительного наложения стропы может помочь направлять поперечное сечение и уменьшить кровотечение, что облегчает передний подход]. Изолированная/полуизолированная гепатэктомия улучшает показатели резекции при опухолях, которые располагаются оккультно позади печени, инвазируют заднюю нижнюю печеночную полую вену и главную печеночную тихую вену и не подлежат резекции в плановом порядке. Мы первыми в мире успешно применили технику полуизолированной гепатэктомии в клинической практике в 1992 году, прорвав запретную зону хирургии печени[18] . В последние годы, с ростом зрелости трансплантации печени, изолированная/полуизолированная гепатэктомия стала проще, безопаснее и точнее. В современных условиях нехватки донорской печени техника изолированной/полуизолированной гепатэктомии по-прежнему ценна для лечения гепатоцеллюлярной карциномы, которая трудно поддается обычной гепатэктомии. Основным осложнением после резекции печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы является послеоперационная печеночная недостаточность. Послеоперационная печеночная недостаточность характеризуется желтухой, дефицитом факторов свертывания крови (удлинение протромбинового времени или увеличение интернационализации), асцитом и печеночной энцефалопатией. О лечении ПЛФ не сообщалось в большом количестве случаев, и большинство центров, включая наш, в основном обращаются к лечению острой печеночной недостаточности. Основное медицинское лечение включает: прекращение или снижение дозы гепатотоксичных лекарственных препаратов, необходимые основные меры жизнеобеспечения, поддержание водно-электролитного и кислотно-основного баланса, применение препаратов для защиты функции печени и содействия регенерации гепатоцитов, а также профилактику осложнений, таких как стрессовые язвы. Поддержание жизненно важных органов важно в лечении ПЛФ не только потому, что ухудшение состояния этих органов напрямую приводит к смерти пациента, но и потому, что улучшение состояния жизненно важных органов позволяет пациенту пройти период риска, что, в свою очередь, повышает процент успеха искусственной поддержки печени или трансплантации печени, а также снижает частоту серьезных осложнений. Системы искусственной поддержки печени (ALSS) — это устройство и метод замещения отказывающей функции печени у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени искусственными методами для обеспечения поддерживающего лечения. В нашем центре мы пытаемся исследовать новую модель лечения искусственной печени в сочетании с трансплантацией печени при острой печеночной недостаточности с 1998 года [19]. Всем 18 пациентам с ОПП в дополнение к основному медицинскому лечению было проведено 42 небиологических искусственных печени, 4 биологических искусственных печени и 2 искусственных печени в сочетании с трансплантацией печени. Метод биологической искусственной печени включал плазмообмен, Biologic-DT, CVVH, MARS и др. Биологическая искусственная печень была создана с помощью самостоятельно построенного нового реактора BAL (BIOLIV A3A Reactor) с использованием полисульфоновых мембранных волоконных трубок, и ни один из 18 случаев не умер, а 2 случая были успешно переведены на трансплантацию печени путем лечения искусственной печенью. Таким образом, ALSS или комбинированная трансплантация печени играет чрезвычайно важную роль в лечении ПЛФ.