Что такое ишемическая болезнь сердца? Сердце действует как насос в системе кровообращения организма, перекачивая кровь из вен, где давление низкое, в артерии, где давление высокое. Как электродвигатель потребляет электроэнергию для перекачки воды из колодца в водонапорную башню, так и сердце потребляет энергию для перемещения крови от низкого давления к высокому. Откуда берется эта энергия? Эта энергия поступает из крови. Кислород и глюкоза, содержащиеся в крови, попадают в клетки сердечной мышцы и подвергаются реакции окисления, в результате которой выделяется энергия, и именно эту энергию сердце использует для своей работы. Вот почему кровоснабжение сердечной мышцы так же важно, как и питание насоса. Если кровоснабжение сердечной мышцы блокируется, даже локально, это может повлиять на работу сердца. Каким же образом кровь поступает к сердечной мышце (в медицине это называется «перфузия»)? Ответ — по коронарным артериям. Поэтому коронарные артерии — это как «силовые линии» «насосов» в кровеносной системе человека, которые никогда не прекращают работать, и именно поэтому они так важны. Коронарные артерии — это первая пара ветвей аорты, которые начинаются от корня аорты и обычно делятся на две ветви, левая коронарная артерия делится на две основные ветви. Поэтому врачи часто говорят, что «три ветви коронарной артерии больны». Заболевание коронарных артерий известно как атеросклеротическая болезнь сердца. Основным поражением является закупорка части или всего просвета коронарной артерии атероматозной бляшкой в стенке коронарной артерии, что приводит к сужению последней и блокированию кровотока. Когда возникает ишемия миокарда, клетки миокарда могут получить три типа функциональных повреждений. Первый — ишемия клеток миокарда, приводящая к снижению их сократительной способности, при этом у пациента возникают приступы стенокардии. Второй — некроз клеток миокарда, приводящий к потере сократительной функции клеток миокарда, клинически известный как инфаркт миокарда. В то же время некроз ткани может привести к разрыву папиллярной мышцы, перфорации перегородки или разрыву стенки желудочка. В-третьих, клетки миокарда находятся в состоянии «спячки», не являясь ни некротическими, ни сократительными. В первом и третьем случаях, когда кровоснабжение миокарда восстанавливается, сократительная функция миокарда может быть восстановлена. Во втором случае сократительная функция миокарда утрачивается навсегда. Другими словами, при ишемии миокарда функция сердца сохраняется и восстанавливается, если вовремя восстановить кровоснабжение ишемизированного миокарда; если же инфаркт миокарда уже произошел, то функция сердца определенно повреждена и восстановлению не подлежит. Кроме коронарных артерий, существуют ли подобные поражения в других кровеносных сосудах организма? Да. Атеросклероз мелких и средних артерий является системным заболеванием, и степень заболевания может быть неодинаковой во всех частях системы, а коронарный атеросклероз — лишь одна из частей системы. Поражения, сходные с коронарным атеросклерозом, могут возникать и в других частях тела, и существует закономерность, что чем выше кровоток, тем больше вероятность возникновения поражений и тем тяжелее они протекают. Важность органов тела с точки зрения поддержания жизни часто связана со скоростью метаболизма органа. Чем важнее орган, тем выше скорость его метаболизма. Высокий уровень метаболизма означает высокий уровень кровотока в кровеносных сосудах, которые его снабжают. К органам с высокой скоростью метаболизма относятся мозг, сердце, почки и сетчатка глаза. В этих областях также часто встречается атеросклероз в мелких и средних артериях. Например, всем известный инфаркт головного мозга имеет почти такую же патологическую основу, как и инфаркт миокарда. Клинически нередко у больных ишемической болезнью сердца наблюдается сочетание стеноза почечных артерий, стеноза сонных артерий и церебрального инфаркта. Как лечится ишемическая болезнь сердца? Лечение ишемической болезни сердца преследует две цели: продлить продолжительность жизни пациента и улучшить качество его жизни. В настоящее время существует три подхода к лечению ишемической болезни сердца. Первый — фармакологическое лечение, т.е. прием лекарств для контроля симптомов. Основными моментами являются расширение коронарных артерий, снижение нагрузки на сердце и ингибирование агрегации тромбоцитов. Второй вид лечения — чрескожное коронарное вмешательство, которое часто называют стентированием. Третий — шунтирование коронарных артерий, или коронарное шунтирование. Человеческий опыт показал, что немедленный и долгосрочный эффект только медикаментозной терапии значительно уступает эффекту стентирования и перекрытия коронарных артерий. Смыкание коронарных артерий и интервенционное стентирование имеют свои преимущества и недостатки и адаптируются к различным ситуациям. В целом, шунтирование коронарных артерий обеспечивает адекватную реваскуляризацию, полное устранение ишемии миокарда и хорошие послеоперационные результаты, но с несколько большим риском. Преимущества стентирования заключаются в том, что оно менее инвазивно и может проводиться несколько раз. Однако показания к его применению узки (особенно не применяются при поражении бифуркации левого главного ствола, у пациентов с неконтролируемым диабетом и пациентов с другими сопутствующими внутрисердечными патологиями, требующими хирургического лечения), а вероятность необходимости послеоперационного повторного вмешательства (т.е. мостовой операции или повторного стентирования) в 6-7 раз выше, чем при мостовой операции. С точки зрения затрат, при установке нескольких стентов это может быть дороже, чем операция. В США в 2006 году было выполнено 253 000 процедур шунтирования коронарных артерий и 1 313 000 коронарных стентов (CABG:PCI = 1:5.2). В Китае в 2007 году было проведено примерно 14 000 операций коронарного шунтирования (140 000 кардиологических операций, исходя из 10% от общего числа операций коронарного шунтирования) и 144 673 коронарных стентов (CABG:PCI=1:10.3). Дело не в том, что состояние всех китайских пациентов больше подходит для стентирования, и не в том, что китайские врачи более искусны в стентировании, чем зарубежные. Единственное объяснение заключается в том, что из-за высоких технических требований к коронарной хирургии многие больницы в Китае не могут выполнить требования к хирургическому лечению и вынуждены устанавливать стенты. Существует большое количество пациентов с стентами, которые не должны устанавливаться, но устанавливаются. Отсутствие научного подхода к выбору лечения в соответствии с состоянием пациента наносит ему наибольший вред. В 2009 году в больнице Фу Вай было проведено 2 104 операции шунтирования коронарных артерий и 6 771 чрескожное коронарное вмешательство (1:3.2). Что такое «мост», используемый при шунтировании? Мост», используемый при шунтировании коронарных артерий, известен в медицине как сосудистый шунтирующий трансплантат. Если сосуд должен использоваться в качестве трансплантата для шунтирования коронарной артерии, он должен отвечать нескольким требованиям: иметь достаточную длину, быть из самых разных источников, быть полученным с минимальными повреждениями для пациента и иметь высокий показатель долгосрочной проходимости. Наиболее доступными источниками являются искусственные сосуды или сосуды из обработанных ксенобиотиков, но эти сосуды также имеют самые низкие показатели долгосрочной проходимости и поэтому не используются в клинической практике. Наилучшие показатели проходимости достигаются, когда сосуды из других частей тела самого пациента удаляются и используются для мостового соединения коронарных артерий. Аутологичные сосуды — это не более чем аутологичные вены и аутологичные артерии. Сосудами наибольшего происхождения и наибольшей длины на теле являются поверхностные вены нижних конечностей, а именно большая и малая подкожные вены. Наиболее травматичной для пациента при получении является желудочно-ретинальная артерия (открытое шунтирование грудной клетки сопровождается вскрытием брюшной полости для удаления сосуда). Самая высокая долгосрочная проходимость — у внутренней грудной артерии (также известной как внутренняя грудная артерия). Таким образом, чем больше артериальных мостов будет установлено пациенту, тем дольше продлится хирургическое облегчение ишемии миокарда. Конечно, тип используемого моста должен рассматриваться в контексте состояния пациента. Получение артериального моста является инвазивным вмешательством, и процедура может занять много времени. Чего мне следует ожидать после операции шунтирования коронарных артерий? Как мы уже знаем из предыдущего раздела, операция шунтирования коронарных артерий не может вылечить ишемическую болезнь сердца, а может только облегчить ишемию миокарда из-за сужения коронарных артерий. Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца, у пациентов, перенесших операцию шунтирования коронарных артерий, вероятность смерти от ишемической болезни сердца составляет 50%. Причин тому две: продолжающееся развитие атеросклеротических поражений в самих коронарных артериях и развитие новых поражений на вновь соединенных сосудах и их развитие. Поэтому замедление прогрессирования атеросклероза после операции становится главной задачей послеоперационного лечения. Снижение уровня липидов в крови, контроль сахара в крови, контроль артериального давления, прекращение курения и правильный прием лекарств — все это может замедлить прогрессирование поражений. Продукты, которых следует избегать после операции шунтирования, включают: продукты с высоким содержанием холестерина, в том числе: все виды животных субпродуктов, все яичные желтки, икра рыб, креветки и крабы (особенно желтки крабов), моллюски, чешуйчатая морская рыба (гребешки, кальмары); продукты с высоким содержанием жира, в том числе все виды жареной пищи, избегая слишком большого количества растительного масла; насыщенные жирные кислоты, в основном все виды животных жиров, такие как сало, сливочное масло, бараний жир, сливочное масло; продукты с большим количеством транс-жиров. продукты с высоким содержанием трансжирных кислот, такие как пирожные, перловый чай с молоком, мороженое и т.д. Важным осложнением диабета является атеросклероз мелких и средних артерий, который у многих пациентов ассоциируется с ишемической болезнью сердца. Важным осложнением диабета является атеросклероз мелких и средних артерий, который ассоциируется с ишемической болезнью сердца у многих пациентов. Пероральный аспирин, начатый в течение 48 часов после операции и продолжающийся в течение длительного времени, может значительно улучшить долгосрочную проходимость венозных мостов. Клопидогрел также обладает эффектом аспирина, но его длительный прием обходится дороже. Липидопонижающие препараты статины являются наиболее важным достижением в фармакологическом лечении ишемической болезни сердца за последние 30 лет. Как и аспирин, статины могут значительно улучшить долгосрочную проходимость венозных мостов. Руководство Американской ассоциации сердца рекомендует пациентам, подвергающимся операции по соединению коронарных артерий при ишемической болезни сердца, не имеющим противопоказаний, принимать липидопонижающий препарат статин, независимо от того, придут ли в норму липиды их крови после операции. Важно отметить, что статины могут иметь побочный эффект в виде повреждения печени, и чтобы не мешать раннему послеоперационному восстановлению, госпиталь Фулбрайт обычно рекомендует пациентам начинать принимать их через месяц после операции (в отличие от требований к аспирину, которые явно отличаются). Важно следить за тем, чтобы после приема препарата регулярно проводились анализы функции печени, особенно у пациентов, которые не принимали его до операции. У нас были случаи, когда пациентам, принимающим статины с нарушением функции печени, местная больница ставила ошибочный диагноз гепатита.