Патогенез обусловлен дегенеративными изменениями и грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела, которая стимулирует нервные корешки и синусовые нервы, вызывая ряд клинических проявлений. (1) Дегенеративные изменения поясничного диска: дегенерация пульпозного ядра в основном характеризуется снижением содержания воды и может привести к небольшим патологическим изменениям, таким как дестабилизация и разрыхление вдавленных суставов из-за потери воды; дегенерация фиброзного кольца в основном характеризуется снижением прочности. (2) Влияние внешних сил: незначительные повреждения, вызванные повторяющимися внешними силами в течение длительного периода времени, действуют на поясничный межпозвоночный диск кумулятивно, усугубляя степень дегенерации. (3) Слабость собственных анатомических факторов диска: (1) Постепенное отсутствие кровообращения и слабая способность диска к восстановлению после зрелого возраста. Исходя из вышеперечисленных факторов, триггер, вызывающий резкое повышение давления на диск, может привести к тому, что менее эластичное ядро пульпозного диска пройдет через менее прочное фиброзное кольцо, что приведет к грыже ядра пульпозного диска. Хорошо известно, что межпозвоночные диски поясничного отдела подвергаются сильным сжимающим нагрузкам во время нагрузки и движения позвоночника. Примерно после 20 лет начинается дегенерация диска, которая и является основной причиной грыжи поясничного диска. Кроме того, грыжа поясничного диска связана со следующими факторами: (1) Травма: Наблюдения за клиническими случаями показали, что травма является важным фактором грыжи диска, особенно у детей и подростков, и тесно связана с ее началом. Горизонтальный разрыв фиброзного кольца может быть вызван слабой нагрузкой и быстрым вращением позвоночника, в то время как сжимающие нагрузки в основном приводят к разрыву хрящевых концевых пластин. Также было высказано предположение, что травма является лишь причинным фактором грыжи диска, при этом первоначальным повреждением является выпячивание безболезненного пульпозного ядра во внутреннее фиброзное кольцо, а травма вызывает дальнейшее выпячивание пульпозного ядра во внешнее фиброзное кольцо, иннервируемое нервами, что и вызывает боль. (2) Профессия: связь между профессией и протрузией (выпадением) поясничного диска очень тесная, например, водители автомобилей и тракторов долгое время сидят и буксуют, поэтому при вождении автомобиля давление в диске высокое, до 0,5 кПа/см2, а при выжимании сцепления давление может увеличиться до 1 кПа/см2, что может легко вызвать протрузию поясничного диска. Те, кто занимается тяжелым физическим трудом и тяжелой атлетикой, более подвержены дегенерации дисков из-за перегрузки, так как давление в диске может увеличиться более чем до 30 кПа/см2 при поднятии 20-килограммового груза в согнутом состоянии. (3) Генетические факторы: есть сообщения о семейном возникновении грыжи поясничного диска, но в Китае материалов меньше; кроме того, статистика показывает, что частота возникновения грыжи поясничного диска среди индейцев, африканских негров и инуитов значительно ниже, чем среди других этнических групп, и причины этого требуют дальнейшего изучения. (4) Врожденные аномалии пояснично-крестцового отдела: Частота возникновения увеличивается при деформациях пояснично-крестцового сегмента, включая люмбосакрализацию, люмбализацию крестца, деформации гемивертебрального отдела, микросуставные деформации и асимметрию суставных отростков. Вышеперечисленные факторы могут изменить нагрузку на нижний поясничный отдел позвоночника, тем самым являясь одним из факторов, увеличивающих внутреннее давление межпозвоночного диска и предрасполагающих к дегенерации и повреждению. Помимо вышеупомянутых основных причин, то есть дегенеративных изменений в межпозвоночном диске, важную роль играют и различные провоцирующие факторы, например, некоторые факторы, слегка повышающие давление в брюшной полости, могут вызвать выпячивание пульпозного ядра. В основном это происходит из-за внезапного повышения давления в межпозвонковом диске, вызванного фактором, который заставляет свободное ядро пульпозного диска пройти через дегенерированный и истонченный кольцевой фиброз в передний спинномозговой канал или через пластинку позвонка в край тела позвонка, в зависимости от дегенеративной дегенерации диска. (1) Повышенное брюшное давление: примерно в 1/3 случаев существуют явные факторы, повышающие брюшное давление до начала заболевания, такие как сильный кашель, чихание, задержка дыхания, напряжение при дефекации или даже «покорные» движения, которые могут повысить брюшное давление и нарушить равновесие между позвоночным сегментом и позвоночным каналом. (2) Неправильная поясничная поза: во время сна или в повседневной жизни и на работе, когда поясничный отдел находится в согнутом положении, если его внезапно повернуть, легко спровоцировать грыжу пульпозного ядра. Фактически, в этом положении давление в межпозвоночном пространстве также выше, что может легко спровоцировать выпячивание пульпозного ядра в заднем направлении. (3) Внезапная нагрузка: Хорошо тренированный человек будет выполнять подготовительные упражнения или начинать с небольших весов (например, поднимать тяжести, носить груз и т.д.), чтобы предотвратить растяжение поясницы или грыжу диска, но если нагрузка на поясничный отдел внезапно увеличивается, это может вызвать не только растяжение поясницы, но и грыжу пульпозного ядра. (4) Беременность: Во время беременности вся связочная система находится в состоянии расслабления, а задняя продольная связка расслаблена, что облегчает выпячивание диска. В связи с этим авторы провели исследование и обнаружили, что частота возникновения боли в пояснице у беременных женщин значительно выше, чем у обычных людей в это время. В заключение следует отметить, что предрасполагающие факторы, вызывающие грыжу поясничного диска, сложны, и хотя были проведены различные исследования, точные факторы и механизмы, предрасполагающие к заболеванию, еще не определены из-за инференциального характера экспериментов на животных, искажения свежих трупных образцов и ограничений биомеханического тестирования околопозвоночных тканей, идущих к позвоночнику, поэтому необходимы дальнейшие исследования. (5) Травма поясничной области, вызывающая протрузию дегенерированного пульпозного ядра. (6) Холод и сырость. Холод или сырость могут вызвать сужение мелких кровеносных сосудов и спазм мышц, увеличивая давление на межпозвоночный диск и, возможно, вызывая перелом дегенерированного диска. Внешние факторы — это чрезмерная нагрузка или быстрое сгибание, боковое сгибание, вращение с образованием разрыва фиброзного кольца или травмы поясницы, неправильная осанка в повседневной жизни и на работе, также может произойти грыжа поясничного диска. (1) С точки зрения возраста: грыжа поясничного диска возникает у молодых и сильных людей. (2) По полу: грыжа поясничного диска в основном наблюдается у мужчин, частота встречаемости среди мужчин выше, чем среди женщин, принято считать, что соотношение мужчин и женщин составляет от 4 до 12:1. (3) По типу тела: как правило, слишком тучные или слишком худые люди склонны к грыже поясничного диска. (4) от рода занятий: чаще всего встречаются промышленные рабочие с высокой интенсивностью труда. Однако в настоящее время распространенность заболевания у работников умственного труда не очень низка. (5) С точки зрения осанки: плохая рабочая осанка. Чаще встречается у рабочих, которые работают в ряд, а также у продавцов и текстильщиков, которые часто стоят. (6) С точки зрения условий жизни и работы: постоянное пребывание в холодной или влажной среде в определенной степени является условием, провоцирующим грыжу поясничного диска. (7) С точки зрения различных периодов у женщин: дородовой, послеродовой период и менопауза являются периодами риска возникновения грыжи поясничного диска у женщин. (8) Люди с врожденной дисплазией или деформацией поясничного отдела позвоночника, или даже те, кто испытывает чрезмерное психическое напряжение, склонны к поясничным болям. Курение может быть связано с тем, что кашель вызывает увеличение внутреннего давления межпозвоночного диска и давления в позвоночном канале, что облегчает возникновение дегенеративных изменений. Клинические симптомы грыжи поясничного диска могут сильно различаться в зависимости от расположения и размера пульпозного ядра (выпячивания) и величины сагиттального диаметра позвоночного канала, патологических особенностей, состояния организма и индивидуальной чувствительности. Поэтому необходимо всестороннее понимание симптомов заболевания, а выводы следует делать с патофизиологической и анатомической точек зрения. Ниже описаны общие симптомы заболевания. (1) Боль в пояснице: более 95% пациентов с протрузией (пролапсом) поясничного диска имеют этот симптом, включая пациентов с типом тела позвонка. (1) Механизм: в основном это связано с попаданием дегенерированного пульпозного ядра в тело позвонка или заднюю продольную связку, что вызывает механическое раздражение и компрессию прилегающих тканей (в основном нервных корешков и синусно-позвоночных нервов), или химический и/или механический радикулит из-за высвобождения гликопротеинов, β-белков и гистамина (субстанция H) из пульпозного ядра, что вызывает раздражение прилегающих корешков спинномозговых нервов или синусно-позвоночных нервов. Она обычно терпима и допускает умеренные движения в поясничной области и медленную ходьбу, в основном за счет механической компрессии. Она длится от 2 недель до нескольких месяцев или даже лет. Другой тип боли — сильная поясничная спазмоподобная боль, которая не только острая и внезапная, но и невыносимая, требующая постельного режима. В основном это связано с ишемическим радикулитом, когда внезапное выпячивание пульпозного ядра сдавливает нервные корешки, что приводит к ряду изменений, таких как ишемия, гематома, гипоксия и отек, которые могут длиться от нескольких дней до нескольких недель (в случае спинального стеноза этот симптом также может иметь место, но его продолжительность очень мала, всего несколько минут). Планка, закрытая терапия и различные подсушивающие средства могут принести скорейшее облегчение. (2) Радирующая боль в нижних конечностях: этот симптом наблюдается более чем в 80% случаев, причем до 95% — при задней форме. (1) Механизм: тот же механизм, что и в первом случае, в основном из-за механического и/или химического раздражения корешков спинномозговых нервов. Кроме того, рефлекторный ишиас (или «псевдоишиас») может также возникать через синусовый нерв пораженного сегмента. ② Проявления: В легких случаях боль представляет собой лучеобразное покалывание или онемение от поясницы до задней поверхности бедра и икры, достигая подошвы стопы; обычно она терпима. В тяжелых случаях боль может быть сильной и онемевшей от поясницы до стопы. Люди с легкой болью могут ходить, но у них неустойчивая походка и хромота; поясницу часто наклоняют вперед или поддерживают руками, чтобы снять напряжение с седалищного нерва. В тяжелых случаях пациент отдыхает в постели и предпочитает лежать в согнутом в бедре, согнутом в колене или боковом положении. Любой фактор, повышающий давление в брюшной полости, усиливает иррадиирующую боль. Голова и шея пациента часто находятся в супинации и экстензии, поскольку сгибание шеи может усилить стимуляцию спинномозгового нерва за счет натяжения дурального мешка (т.е. тест на сгибание). Радиационная боль в конечностях в основном односторонняя, и лишь в очень редких случаях центральной или парацентральной грыжи пульпозного ядра наблюдаются двусторонние симптомы нижних конечностей. (3) Онемение конечностей: в большинстве случаев оно связано с первым, и только у 5% пациентов наблюдается только онемение без боли. В основном это связано со стимуляцией проприоцептивных и тактильных волокон в корешках спинномозговых нервов. Степень и локализация зависит от количества задействованных последовательностей нервных корешков. (4) Ощущение холода в конечностях: в небольшом количестве случаев (около 5-10%) конечности холодные и зябкие, в основном из-за стимуляции симпатических нервных волокон в спинномозговом канале. Клинически часто встречаются случаи, когда пациент жалуется на тепло в конечностях на следующий день после операции, что объясняется тем же механизмом. (5) Перемежающаяся хромота: механизм и клинические проявления схожи с таковыми при поясничном спинальном стенозе, в основном из-за патологической и физиологической основы вторичного поясничного спинального стеноза, который может возникнуть при наличии грыжи пульпозного ядра; у пациентов с врожденным сагиттальным сужением позвоночного канала, выпавшее пульпозное ядро усугубляет степень стеноза позвоночного канала, предрасполагая к развитию этого симптома. (6) Паралич мышц: Паралич вследствие протрузии поясничного диска встречается редко, но чаще всего обусловлен повреждением корешков, что приводит к разной степени паралича иннервируемых мышц. В легких случаях сила мышц снижается, в тяжелых случаях мышцы теряют свою функцию. Клинически падение стопы чаще всего связано с поражением передней большеберцовой мышцы, длинной и короткой малоберцовых мышц, длинного и длинного разгибателей пальцев стопы, длинной и длинной мышц, иннервируемых поясничным 5 спинномозговым нервом, затем четырехглавой мышцы (иннервируемой поясничным 3-4 спинномозговыми нервами) и гастрокнемиуса (иннервируемого крестцовым 1 спинномозговым нервом). (7) Симптомы Cauda equina: в основном наблюдаются при задне-центральном и парацентральном типах миеломенингоцеле (пролапса) и поэтому редко встречаются в клинической практике. Основными проявлениями являются онемение и покалывание в промежности, нарушения дефекации и мочеиспускания, импотенция (у мужчин) и двустороннее поражение седалищного нерва нижних конечностей. В тяжелых случаях может произойти потеря контроля над движениями кишечника и неполный паралич обеих нижних конечностей. (8) Боль в нижней части живота или переднелатеральная боль в бедре: При высокой грыже поясничного диска, когда в процесс вовлечены поясничные 2, 3 и 4 нервные корешки, возникает боль в паховой области нижней части живота или переднемедиальной части бедра в области, иннервируемой нервными корешками. Кроме того, у некоторых пациентов с низкой грыжей поясничного диска также может наблюдаться боль в паховой области или переднебоковом отделе бедра. Треть пациентов с грыжей диска поясничного отдела 3-4 имеют боль в паховой области или переднебоковой поверхности бедра. Частота встречаемости примерно одинакова у пациентов с грыжей диска в поясничном 4-5 и поясничном 5-крестцовом 1 межпозвонковых пространствах. В большинстве случаев эта боль является отсылающей. (9) Низкая температура кожи в пораженной конечности: схожа с ощущением холода в конечности, также обусловлена болью в пораженной конечности и рефлекторно вызывает симпатическую вазоконстрикцию. Это может быть связано с провокацией симпатических нервных волокон в паравертебральной области, что вызывает ишиас и снижение температуры кожи в голенях и пальцах, особенно в пальцах ног. Эта гипотермия более выражена у пациентов с компрессией крестцового 1 нервного корешка, чем у пациентов с компрессией поясничного 5 нервного корешка. И наоборот, после удаления пульпозного ядра конечность становится теплой. (10) Другие: В зависимости от расположения и степени компрессии сдавленных корешков спинномозговых нервов, степени вовлечения прилегающих тканей и других факторов могут также возникать некоторые редкие симптомы, такие как повышенная потливость конечностей, отеки, крестцово-копчиковая боль и иррадиирующая боль в колено. 2. Признаки грыжи поясничного диска (1) Общие признаки: в основном относятся к поясничным и спинальным признакам, которые характерны для данного заболевания, включая: ① Походка: в острой стадии или когда нервный корешок явно сдавлен, у пациента может быть хромота, рука на талии или пораженная нога боится нагрузки и походка прыгающая. В легких случаях походка может не отличаться от нормальной. Изменения кривизны поясничных позвонков: Как правило, в таких случаях наблюдается потеря физиологического изгиба поясничных позвонков, уплощение поясничного отдела позвоночника или уменьшение передней выпуклости. В некоторых случаях наблюдается даже задняя выпуклость (в основном в сочетании со стенозом поясничного отдела позвоночника). (iii) Сколиоз: этот признак обычно присутствует. В зависимости от соотношения между грыжей пульпозного ядра и нервными корешками, позвоночник может быть искривлен в здоровую или в пораженную сторону. Если грыжа пульпозного ядра расположена с медиальной стороны корешка спинномозгового нерва, поясничный отдел позвоночника изгибается в сторону пораженной стороны, поскольку изгиб позвоночника в сторону пораженной стороны уменьшает натяжение корешка спинномозгового нерва; и наоборот, если грыжа пульпозного ядра расположена с латеральной стороны корешка спинномозгового нерва, поясничный отдел позвоночника имеет тенденцию изгибаться в здоровую сторону (рис. 1). На самом деле, это лишь общее правило, но многие факторы, включая длину спинномозгового нерва, степень травматической воспалительной реакции в позвоночном канале, расстояние выпячивания от корешка спинномозгового нерва и различные другие причины, могут изменить направление сколиоза. ④ Боль при давлении и перкуссии: место возникновения боли при давлении и перкуссии в основном соответствует позвоночному сегменту поражения и является положительным примерно в 80-90% случаев. Перкуторная боль проявляется в области остистых отростков и возникает при вибрации пораженного участка при перкуссии. Точки давления в основном расположены в паравертебральной области, соответствующей крестцово-копчиковой мышце. Некоторые случаи сопровождаются иррадиирующей болью в нижних конечностях, в основном из-за стимуляции дорсальной ветви корешка спинномозгового нерва. Кроме того, перкуссия пяток также может вызывать проводниковую боль. В сочетании со стенозом поясничного отдела позвоночника также наблюдается значительная давящая боль в межлопаточной области. (5) Диапазон движений в поясничном отделе: Степень ограничения диапазона движений в поясничном отделе сильно варьируется в зависимости от таких факторов, как острота и длительность заболевания. В легких случаях он может быть почти нормальным, в то время как при острых приступах поясничные движения могут быть полностью ограничены, вплоть до отказа от проверки подвижности поясницы. Как правило, ограничены переднее сгибание, вращение и боковое движение поясничного отдела позвоночника; в случаях комбинированного стеноза поясничного отдела позвоночника страдает и заднее разгибание. (6) Мышечная сила и атрофия нижних конечностей: В зависимости от расположения поврежденного нервного корешка, иннервируемые им мышцы могут проявлять признаки мышечной слабости и атрофии. В клинической практике следует регулярно проводить измерения окружности бедра и икры и тесты на мышечную силу каждой группы мышц, сравнивать со здоровой стороной и записывать результаты. (vii) Нарушение чувствительности: Механизм такой же, как и в предыдущем случае, с аномальной чувствительностью в иннервируемой области в зависимости от расположения пораженного корешка спинномозгового нерва. Положительный процент составляет более 80%, при заднем типе достигает 95%. Ранними проявлениями обычно являются раздражение кожи, затем онемение, покалывание и гипералгезия. Полная потеря чувствительности встречается редко, поскольку нервные корешки вовлечены в процесс в основном односторонне, поэтому степень нарушения чувствительности невелика; однако если вовлечен хвостовой отдел (центральный и парацентральный типы), нарушения чувствительности более обширны. (viii) Измененные рефлексы: это также типичный признак заболевания. При поражении поясничного 4 спинномозгового нерва может быть нарушен коленный толчковый рефлекс, который на ранних стадиях активен, а затем быстро становится гипорефлекторным. Повреждение поясничного 5 спинномозгового нерва не влияет на рефлексы. При поражении 1-го крестцового нерва нарушается рефлекс ахиллова сухожилия. Измененные рефлексы имеют большее значение для локализации вовлеченного нерва. (2) Специальные признаки: признаки, полученные в результате различных специальных исследований. Наиболее клинически значимыми являются: ① Тест сгибания шеи (знак Линднера): также известен как знак Линднера. Пациента просят встать, лечь на спину или сесть, при этом эксперт кладет руку на голову и наклоняет ее вперед. Тест считается положительным, если в пораженной нижней конечности возникает иррадиирующая боль, и отрицательным, если наоборот. При спинномозговом типе позитивность составляет более 95%. Механизм этого обусловлен главным образом смещением твердой мозговой оболочки вверх при сгибании шеи, что приводит к натяжению корешков спинномозговых нервов, соприкасающихся с выступом. Этот тест прост, удобен и надежен, и особенно подходит для амбулаторной и неотложной помощи. Тест на поднятие прямой ноги: пациента укладывают на спину и поднимают пораженное колено вверх в разогнутом положении. Этот тест был хорошо принят с тех пор, как он был впервые предложен Форстом в 1881 году. Чем ниже расположен нервный корешок, тем выше процент положительных результатов (и тем меньше угол подъема). Кроме того, чем больше выпячивание, чем обширнее отек и спайки в манжете корешка, тем меньше угол подъема. В нормальных условиях нижняя конечность может быть поднята на 90° и более, но в пожилом возрасте угол немного уменьшается. Поэтому чем меньше угол подъема, тем больше клиническое значение, но его необходимо сравнивать со здоровой стороной; в двусторонних случаях 60° обычно является разделительной линией между нормой и патологией. (iii) Тест на поднятие здоровой конечности (также известный как знак Файкрштайна, знак Бехтерева и знак Радзиковского): когда здоровая конечность поднимается на прямых ногах, манжета нервного корешка на здоровой стороне может тянуть дуральный мешок дистально, тем самым вызывая движение вниз и нервного корешка на пораженной стороне. При грыже пораженного диска в подмышечной впадине нервного корешка движение нервного корешка дистально ограничивается, что вызывает боль. Если грыжа диска находится в плече, тест отрицательный. Пациента осматривают в положении лежа, и наличие ишиаса на пораженной стороне является положительным, если здоровая сторона приподнята с прямой ногой. Признак Ласека: некоторые объединяют этот признак с предыдущим, но другие предпочитают описывать его отдельно. Он положителен, когда бедро и колено находятся в положении сгибания на 90°, а затем колено выпрямляется до 180°, при этом возникает иррадиирующая боль в задней части нижней конечности. Механизм в основном связан с раздражением и растяжением чувствительного седалищного нерва во время разгибания колена. (5) Тест на поднятие прямой ноги: также известный как знак Брагарда, это когда тест на поднятие прямой ноги выполняется под положительным углом (на основании жалоб пациента на иррадиирующую боль в конечности), а затем пораженная стопа сгибается дорсально, чтобы увеличить нагрузку на седалищный нерв. Пациенты с положительным результатом жалуются на усиление иррадиирующей боли в седалищном нерве. Цель этого теста — исключить влияние миогенных факторов на тест поднятия прямых ног. (vi) Рывковый тест в положении лежа: пациента укладывают в положение лежа и поднимают ягодицы так, чтобы ягодицы и спина оторвались от кровати. Если в этот момент пациент жалуется на иррадиирующую боль в седалищном нерве пораженной конечности, тест положительный. (vii) Тест на натяжение бедренного нерва: Пациента укладывают в положение лежа с полностью разогнутым коленом пораженной конечности. Эксперт поднимает выпрямленную нижнюю конечность так, чтобы тазобедренный сустав находился в положении гиперэкстензии. Когда гиперэкстензия достигает определенного уровня и появляется боль в области распространения бедренного нерва впереди бедра, тест считается положительным. Этот тест в основном используется для обследования пациентов с грыжами дисков в поясничном отделе 2-3 и поясничном отделе 3-4. Однако в последние годы он также используется для выявления случаев грыжи дисков в поясничном отделе 4-5, при этом процент положительных результатов достигает 85% и более. Другие тесты: такие как тест на сдавливание N-образного или общего малоберцового нерва и тест на вращение нижней конечности (внутреннее или внешнее вращение) в основном используются для выявления других причин ишиаса. Признаки и симптомы грыжи поясничного диска в распространенных местах с указанием локализации перечислены в таблице 1, а в таблице 2 представлены клинические проявления центральной грыжи поясничного диска. В соответствии с расположением и направлением грыжи пульпозного ядра, ее можно разделить на следующие два основных типа. (1) Тип тела позвонка: речь идет о грыже пульпозного ядра, которая проходит через нижнее (чаще) или верхнее (реже) фиброзное кольцо, а затем через хрящевую пластинку в вертикальном или косом направлении в середину или край тела позвонка. Ранее этот тип считался редким, но на самом деле при тщательном обследовании пациентов с болями в пояснице этот тип обнаруживается не менее чем у 10% пациентов; аутопсийный материал показывает, что на этот тип может приходиться до 35% случаев. Этот тип можно разделить на: ① Тип переднего края: пульпозное ядро проникает через край тела позвонка (чаще всего через передний верхний край тела следующего позвонка), придавая краю треугольный вид, напоминающий костный блок (отсюда клинический ошибочный диагноз «перелом края позвонка»). Этот тип перелома чаще встречается клинически, а Qu Mianwei (1982) обнаружил 32 случая (31,3%) у 102 гимнастов, что выше общей частоты встречаемости в 3%-9% и может быть связано со стилем тренировок и уровнем активности этой группы спортсменов. Механизм в основном заключается в заднем вытяжении поясницы с увеличением давления в межпозвоночном пространстве и смещением вперед пульпозного ядра и протрузией в тело позвонка (Рисунок 3A). В зависимости от течения заболевания после пролапса пульпозное ядро может принять другую форму и на более поздних стадиях стать частью краевого избытка позвонка. (ii) Средние размеры: пульпозное ядро проходит вертикально или субвертикально вверх или вниз через хрящевую пластинку в тело позвонка и образует узловатое изменение Шморля (рис. 3B). Это заболевание нелегко диагностировать, поскольку клинически оно протекает слабо или бессимптомно, а на вскрытии обнаруживается примерно в 15-38% случаев. Выпячивания могут быть большими или маленькими, причем большие легко обнаруживаются при рентгенографии, КТ или МРТ, а маленькие часто пропускаются. При нормальных обстоятельствах дегенерированное ядро пульпоз нелегко проходит через небольшие перфорации в хрящевой пластинке, но это может быть вызвано приобретенным повреждением, истончением хрящевой пластинки или случайным проникновением в остатки сосудистого канала. (2) Канальный тип: или задний тип, относится к выпячиванию пульпозного ядра через фиброзное кольцо в направлении позвоночного канала. Выпавшее пульпозное ядро, лежащее перед задней продольной связкой, называется «грыжей диска»; диск, который пересекает заднюю продольную связку и достигает позвоночного канала, называется «выпавшим диском». В зависимости от анатомического расположения выступающего объекта, его можно разделить на следующие пять типов. (1) Центральный: речь идет о выпячивании, расположенном в передней части позвоночного канала по центру, которое в основном вызывает раздражение или компрессию cauda equina. В некоторых случаях пульпозное ядро может проходить через стенку дурального мешка в субарахноидальное пространство. Основными клиническими проявлениями этого типа являются двусторонние симптомы со стороны нижних конечностей и мочевого пузыря и прямой кишки. Частота встречаемости составляет приблизительно от 2% до 4%. (2) Парацентральный тип: выпячивание расположено по центру, но немного смещено в одну сторону. Клинические симптомы в основном проявляются в области хвостатого эквины и могут сопровождаться корешковым раздражением. Заболеваемость несколько выше, чем в первом случае. (iii) Латеральная: протрузия расположена посередине переднего корешка спинномозгового нерва и может быть слегка отклонена. Она вызывает в основном симптомы корешкового раздражения или компрессии; это наиболее распространенный тип в клинической практике, на него приходится около 80% случаев. Это наиболее распространенный тип, составляющий около 80% случаев, поэтому симптомы, диагностика и лечение этого заболевания описаны в основном для этого типа. Грыжа располагается на боковой стороне корешка спинномозгового нерва и часто «пролабирует», так что она может не только сдавливать тот же (нижний) корешок спинномозгового нерва, но и пульпозное ядро может продвигаться вверх по передней стенке позвоночного канала и сдавливать верхний корешок спинномозгового нерва. Поэтому при хирургическом вмешательстве необходимо проверить, не произошло ли это. Клинически это встречается реже и составляет от 2% до 5% случаев. (5) Латеральный тип: пульпозное ядро мигрирует на переднюю сторону позвоночного канала или даже в корешковый канал или боковую стенку позвоночного канала. После образования спаек их легко не заметить и даже можно не заметить во время интраоперационного обследования, поэтому необходимо клиническое внимание, но, к счастью, частота встречаемости составляет всего около 1%.