Первичный альдостеронизм I. Обзор Первичный альдостеронизм — это синдром, характеризующийся гипертензией и гипокалиемией вследствие поражения адренокортикальной системы, выделяющей избыточное количество альдостерона, что приводит к задержке натрия, увеличению объема крови и подавлению активности ренин-ангиотензиновой системы. Причиной большинства из них являются аденомы надпочечников, на долю которых приходится от 65% до 80% случаев, а диаметр опухоли чаще всего составляет от 1 до 2 см. Возможно также развитие идиопатического альдостеронизма. Сюй Цзян, отделение внутренней медицины, ортопедическая больница Циньхуандао, г. Циньхуандао, Китай Это заболевание чаще встречается у взрослых, больше женщин, чем мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет 1:3. Достижения в области лабораторных исследований и визуализации облегчают и повышают эффективность диагностики и лечения заболеваний надпочечников, значительно увеличивается частота выявления пациентов со случайными опухолями, наблюдается тенденция к увеличению распространенности вторичной гипертензии, вызванной заболеваниями надпочечников, и некоторые зарубежные ученые высказывают предположение, что первичный альдостеронизм стал наиболее распространенной формой вторичной гипертензии, за исключением заболеваний почек. Некоторые зарубежные ученые предполагают, что проальдостеронизм стал наиболее распространенной формой вторичной гипертензии, за исключением почечных заболеваний, и его частота может достигать 15%～20%. Хирургическое вмешательство является методом первого выбора при этом заболевании, а для тех, кто не подходит для операции, часто применяется противошоковая терапия, добавление калия и общие антигипертензивные препараты. Клинические проявления Независимо от этиологии и типа проальдостеронизма, его клинические проявления обусловлены избыточной секрецией альдостерона. 1, гипертония: наиболее частое первое проявление, с течением болезни продолжает прогрессировать или слегка колеблется в сторону повышения, но в целом доброкачественно проходит, артериальное давление около 150-170/90-110 мм рт.ст. между. Пациенты с головной болью, головокружением, утомляемостью, шумом в ушах и амблиопией наблюдаются в амбулаторной клинике внутренних болезней. Гипокалиемия может появиться раньше, чем 2-7 лет назад, с прогрессированием заболевания и состояния больного постепенно повышается и артериальное давление, а антигипертензивные препараты часто не дают очевидного эффекта. 2. Пониженный уровень калия в крови: на ранней стадии заболевания уровень калия в крови может быть нормальным или находиться в нижнем пределе нормы, при этом клинические симптомы пониженного уровня калия отсутствуют, по мере прогрессирования заболевания и затягивания болезни уровень калия в крови продолжает снижаться, у 80%～90% пациентов наблюдается спонтанный пониженный уровень калия в крови. Поскольку уровень калия в крови часто ниже 3 ммоль/л, это может привести к следующим клиническим симптомам: мышечная слабость и периодический паралич: часто возникает внезапно, с онемением и ощущением муравьев в начале, затем появляется ощущение, что обе нижние конечности не могут двигаться добровольно при пробуждении рано утром, рефлексы снижены или исчезли, что симметрично двусторонне, а в тяжелых случаях могут быть вовлечены обе верхние конечности и даже паралич дыхательных мышц, что может вызвать затруднение дыхания и глотания. Наступление паралича связано со степенью снижения уровня калия в крови. Приступы чаще возникают ночью, а провоцирующими факторами часто являются физическая нагрузка, холод, употребление пищи с высоким содержанием сахара. Онемение конечностей, тетания: низкий уровень калия вызывает метаболический алкалоз, что приводит к онемению конечностей, тетании и миалгии. 3. Ренальные проявления: длительная массивная потеря калия приводит к гипоконцентрационной функции почечных канальцев, вызывая полиурию, повышенную ноктурию. Избыток альдостерона увеличивает выделение с мочой кальция и мочевой кислоты, что чревато возникновением камней в почках и инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрита, образованием интерстициального почечного рубца. Вследствие длительной вторичной гипертензии может развиться атеросклероз почек, протеинурия, почечная недостаточность. 4. Сердечно-сосудистая система: легко вызывает аритмию, желудочковую пресистолию или пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, а в тяжелых случаях — фибрилляцию желудочков. На электрокардиограмме в основном наблюдаются гипокалиемические изменения, такие как удлинение интервала Q-T, расширение Т-волны, низкая плоская или инвертированная, U-волна очевидна. 5. Лабораторные тесты: (1) Гипокалиемия и неадекватное повышение калия в моче: у большинства пациентов с протоалгезией уровень калия в крови ниже 3,5 ммоль/л, обычно в пределах 2-3 ммоль/л. Если калий крови <3,5 ммоль/л, а калий мочи >30 ммоль/24 ч, это свидетельствует о неадекватном повышении экскреции калия. (2) Повышенная и неингибированная секреция альдостерона: поскольку на секрецию альдостерона легко влияют положение тела, объем крови и концентрация натрия, диагностическая ценность одного лишь измерения базального уровня альдостерона в диагностике первичных альдегидов ограничена, и для подтверждения того, что секреция альдостерона повышена и не ингибирована, необходим тест на ингибирование, который имеет большую диагностическую ценность. Для ингибирования секреции альдостерона часто используется тест с каптоприлом (меркаптопропионовая кислота): рано утром в положении лежа брали кровь для измерения содержания альдостерона в крови и активности ренина плазмы, давали каптоприл 25 мг перорально, затем брали кровь в положении сидя для повторного определения содержания альдостерона и активности ренина в крови через 2 ч. Поскольку каптоприл подавлял выработку ангиотензина II, уровень альдостерона в плазме крови снижался до менее чем 416 пмоль/л (15 нг/дл) у нормальных людей или пациентов с эссенциальной гипертензией, но не у пациентов с проальдостеронизмом. (3) Сниженная и невозбужденная активность ренина плазмы: повышение уровня альдостерона и снижение активности ренина являются характерными изменениями при проальдостеронизме. Однако активность ренина подвержена влиянию различных факторов, поэтому, основываясь на базовой активности ренина или концентрации альдостерона в плазме и активности ренина в плазме при соотношении одного измерения с нормальными результатами, все же недостаточно для исключения исходного альдостеронизма, необходимо динамическое наблюдение за изменениями активности ренина в плазме, обычно используется тест постуральной стимуляции: 8:00 утра, лежа натощак, сразу после забора крови внутримышечно вводится фуросемид 40 мг (явно истощенные по расчету 0,7 мг/кг массы тела, и люди с избыточным весом). Забор крови производился в 8:00 натощак сразу после внутримышечной инъекции фуросемида 40мг (из расчета 0,7мг/кг массы тела для явно истощенных, и не более 40мг для людей с избыточной массой тела), а затем забор крови производился после 4ч активности в вертикальном положении. Если альдостерон плазмы повышен, а активность ренина подавлена, то это свидетельствует о проальдостеронизме. (1) УЗИ надпочечников: позволяет обнаружить опухоли диаметром более 1,3 см. Однако подтвердить диагноз небольших аденом довольно сложно. (2) Компьютерная томография надпочечников: предпочтительна при локальной диагностике поражений надпочечников. Рекомендуется для определения типа надпочечника, и ее диагностическая правильность составляет 70%～90%, однако некоторые нефункционирующие аденомы надпочечников должны быть исключены. Диагностические основы Диагностика состоит из двух этапов: сначала выясняется наличие гиперальдостеронизма, затем определяется его этиологический тип. В связи с тем, что в процессе диагностики на результаты большинства пунктов обследования влияют многие лекарственные и гормональные препараты, перед обследованием необходимо прекратить прием всех лекарств более чем на 2 недели. 1. гипертония, периодические параличи, тетания, ноктурия и другие клинические проявления; 2. гипокалиемия и неадекватное повышение экскреции калия с мочой; 3. повышенная и неингибированная секреция альдостерона; 4. снижение и неингибированная активность ренина плазмы при положительном возбуждающем постуральном тесте. 5. проявления, связанные с надпочечниками, при визуализации. Принципы и методы лечения Лечение проальдостеронизма зависит от причины заболевания. Аденома надпочечника с альдостероном должна лечиться ранним хирургическим вмешательством, и большинство пациентов после операции удается вылечить. Первичная гиперплазия коры надпочечников с односторонней или субтотальной резекцией также эффективна, однако у некоторых пациентов после операции наблюдается рецидив симптомов, поэтому в последние годы наметилась тенденция к более широкому использованию медикаментозной терапии. 1, хирургическое лечение: для обеспечения нормального хода операции необходимо скорректировать предоперационные электролитные нарушения, гипокалиемический алкалоз, чтобы избежать возникновения серьезных сердечных аритмий. Рекомендуется использовать низкосолевую диету, соответствующее добавление хлорида калия 4～6 г/сут, разделенное перорально, или спиронолактон 40～60 мг/раз, 3～4 раза/сут, при использовании спиронолактона добавление калия не требуется. Во время вышеуказанного лечения необходимо контролировать уровень калия в крови, особенно у лиц с длительным течением заболевания со сниженной функцией почек, чтобы избежать возникновения гиперкалиемии. В периоперационном периоде необходимо соответствующим образом пополнять запасы адренокортикотропного гормона. 2.Лапароскопическая адреналэктомия: в настоящее время считается подходящей для аденом надпочечников диаметром менее 6 см и получила широкое распространение благодаря малой травматичности, малому физиологическому вмешательству, небольшому кровотечению, отсутствию необходимости отрезать ребра, а также безопасности и эффективности. 3.Лекарственная терапия: при диагнозе идиопатического альдостеронизма, глюкокортикоидного ингибирующего альдостеронизма, а также у пациентов с низким хирургическим эффектом или у пациентов, не желающих оперироваться или не переносящих хирургическое вмешательство, можно использовать следующие препараты: (1) антагонист альдостерона: спиронолактон является препаратом первого выбора для лечения первичного альдостеронизма, начальная доза 200-400 мг/24 ч, разделенная на пероральный прием, и гипокалиемия может быть быстро устранена. Гипокалиемия в основном быстро поддается коррекции, а для нормализации артериального давления требуется от 4 до 8 недель. После нескольких месяцев лечения доза может быть снижена до 40～60 мг/24 ч. (2) Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента: он может уменьшить секрецию альдостерона, улучшить баланс калия и снизить артериальное давление до нормы. Обычно используются каптоприл, беназеприл и т.д. Специфика применения такая же, как и при лечении гипертонии. (3) Препараты, подавляющие синтез альдостерона: аминорубицин (аминогликозид), который может подавлять синтез адренокортикотропного гормона. Дозировка составляет 0,5~1,5 г/сут, разделяется на пероральные. (4) Глюкокортикоиды: Дексаметазон эффективен у пациентов с альдостеронизмом, подавляемым глюкокортикоидами. Применяется по 0,5～0,75 мг/сут каждый вечер в течение длительного времени. При необходимости могут быть добавлены антигипертензивные препараты общего действия. Применение препарата позволяет привести в норму артериальное давление, содержание калия в крови, ренина и альдостерона, благодаря чему пациент может поддерживать нормальное состояние в течение длительного времени.