Туберкулезный плеврит — распространенная форма внелегочного туберкулеза, вызванная попаданием в плевральную полость микобактерий туберкулеза и их метаболитов в состоянии гиперчувствительности. Развитие туберкулезного плеврита тесно связано с инфекцией Mycobacterium tuberculosis и иммунным статусом организма. Туберкулезный плеврит относится к V типу из пяти основных типов туберкулеза, который не является поражением легких, но в клинической практике тесно связан с туберкулезом. Туберкулезный плеврит может возникнуть после первичного инфицирования микобактериями туберкулеза или на любой стадии течения туберкулезного заболевания. По клиническому течению и патологии плеврит можно разделить на туберкулезный сухой плеврит, туберкулезный экссудативный плеврит и туберкулезный абсцедирующий плеврит. Поскольку сухой туберкулезный плеврит и экссудативный туберкулезный плеврит — это две стадии одного заболевания, первый имеет короткое течение, а клиническое течение и патология экссудативного туберкулезного плеврита более выражены, поэтому клиническое течение первого часто затмевается клиническим течением второго, поэтому сухой туберкулезный плеврит и экссудативный туберкулезный плеврит (сокращенно сухой плеврит и экссудативный плеврит) в клинической практике часто называют туберкулезным плевритом. I. Патогенез и патофизиология Анатомия предполагает, что гипотетическая плевральная полость образуется между грязной плеврой и пристенной плеврой с левой и правой сторон тела, каждая из которых образует атрезию отрицательного давления, при этом левая и правая плевральные полости не сообщаются друг с другом. В норме два плевральных слоя находятся в непосредственной близости друг от друга и смазываются физиологической жидкостью (примерно 0,3 мл/кг массы тела). Когда Mycobacterium tuberculosis и его метаболиты попадают в плевральную полость в высокочувствительном состоянии, они быстро вызывают воспалительную реакцию в плевре. Это часто происходит после первичного инфицирования Mycobacterium tuberculosis или во время прогрессирующей и рецидивирующей стадий туберкулеза. При лимфогенном распространении туберкулеза легочных илео- или медиастинальных лимфатических узлов увеличение и сдавление лимфатических узлов влияет на рефлюкс лимфатической жидкости, и из-за препятствия дренажа, ведущего к рефлюксу лимфатической жидкости, микобактерии туберкулеза достигают непосредственно плевры и возникает плеврит. Туберкулезная гранулема пристенного слоя плевры также является важной причиной туберкулезного плеврита из-за препятствия дренажу плевральной жидкости. Инфильтрация и разрушение туберкулезных очагов в любой части тела позволяет микобактериям туберкулеза попасть в циркуляцию, что приводит к системному распространению микобактерий туберкулеза и инвазии в плевру, что может вызвать туберкулезный плеврит. 3. прямое распространение Микобактерии туберкулеза в очагах внутрилегочного туберкулеза, ребер, грудины и позвоночника, паравертебральной холодовой припухлости, туберкулеза грудной стенки и т.д. вблизи плевры непосредственно распространяются на плевру. При инфицировании плевры микобактериями туберкулеза возникают застой, отек и экссудация фибрина. По мере прогрессирования заболевания существует два типа регрессии: первый — диссеминация поражения или утолщение и слипание плевры. Второй — по мере того, как организм становится высокоаллергенным к Mycobacterium tuberculosis и ее метаболитам, прогрессирование заболевания приводит к появлению большого количества экссудативных изменений в плевре, в этот момент на плевральной поверхности появляется не только фибринозный экссудат, но и плазмацитарный экссудат и формируются туберкулезные узелки, причем экссудат постепенно увеличивается и перерастает в экссудативный плеврит. При экссудативном воспалении плевры плевральная жидкость постоянно образуется и поглощается. Образование и поглощение плевральной жидкости определяется количеством плеврального экссудата, скоростью и степенью лимфатического дренажа плевральной жидкости через плевральные лимфатические пути. В изучении механизма образования плеврального выпота и пересмотре закона Старлинга, который гласит: «Муральная плевра производит плевральный выпот, а грязная плевра его поглощает», произошли новые изменения, и последние исследования показали, что плевральный выпот в основном производится муральной плеврой в апикальной области грудной полости. В нормальных условиях, из-за вертикального градиента давления в плевральной полости, плевральный выпот образуется в пристеночной области грудной клетки и течет в направлении дна грудной полости, и в конечном итоге он выводится через дно грудной полости, в основном путем реабсорбции из лимфатических пор в пристеночной плевре на диафрагмальной и средостенной поверхностях. Лимфатические поры пристенной плевры связаны с лимфатическим пространством, поэтому плевральная жидкость, белки и клетки в плевральной жидкости реабсорбируются лимфатическими порами пристенной плевры и оттекают по лимфатическим сосудам. Грязная плевра не имеет структур лимфатических пор и не связана с лимфатическим пространством, поэтому грязная плевра оказывает незначительное влияние на образование и всасывание плевральной жидкости. В норме лимфатический клиренс муральной плевры увеличивается с увеличением плеврального выпота, с целью поддержания постоянного плеврального объема. Недавние эксперименты Negrini и др. показали, что давление в субмуральных плевральных лимфатических сосудах ниже, чем давление плеврального выпота, и что из-за разницы давлений плевральный выпот течет из плевральной полости в муральную плевральную лимфатическую сеть. При воспалении в плевре, с одной стороны, значительно увеличивается выделение плевральной жидкости, превышая максимальный плевральный лимфоток, и в то же время туберкулезная гранулема сдавливает плевральную лимфатическую сеть или лимфатические сосуды патологически обтурируются, что приводит к уменьшению дренажа и вызывает накопление плевральной жидкости. Клинические проявления: 1. Сухой плеврит Умеренный сухой плеврит характеризуется низким метаболическим ответом на Mycobacterium tuberculosis и может не иметь явных клинических симптомов или только небольшое повышение температуры и слабую боль в груди, что часто остается незамеченным, в то время как у некоторых пациентов может наблюдаться высокая температура и явно выраженная боль в груди. Боль в груди часто бывает острой и игольчатой, усиливается при глубоком вдохе и кашле, а степень боли зависит от площади воспаления. При крибриформном плеврите в процесс вовлекаются муральные плевральные нервы, которые могут распространяться на межреберные и спинномозговые нервы, вызывая боль в груди и спине; при диафрагмальном плеврите стимулируется френический нерв, который распространяется дальше на надпочечный нерв, вызывая боль в шее и плече, а иногда и в верхней части живота; при медиастинальном плеврите болит передняя часть грудной клетки и грудина; при межлобулярном плеврите боль в груди часто отсутствует. Физикальное обследование; дыхание поверхностное, с локализацией давления и гипопноэ на пораженной стороне, слышны звуки трения плевры, инспирация и экспирация более выражены. Клиническое течение сухого плеврита непродолжительное, обычно он переходит в экссудативный плеврит через 1-2 дня. В большинстве случаев экссудативный плеврит является продолжением сухого плеврита, и раннее течение сухого плеврита у пациентов с экссудативным плевритом часто остается незамеченным или невыявленным. Экссудативный плеврит проявляется быстрым началом и высокой температурой, чаще всего от 38°C до 40°C, которая может держаться несколько дней или даже недель. Температура часто пропорциональна количеству скопившейся жидкости, а пациента могут сопровождать общее недомогание, плохое самочувствие, ночная потливость, потеря аппетита и другие симптомы туберкулезного токсикоза. На ранних стадиях при небольших размерах выпота могут возникать боль в груди и сухой кашель. С постепенным увеличением плеврального выпота пристенный слой плевры и грязный слой плевры разделяются, боль в груди исчезает, а одышка становится все более явной, степень которой связана с объемом выпота. Чем быстрее формируется выпот, тем более выраженным он становится. Физикальное обследование: ранний дыхательный гипокинез, плевральные фрикативные звуки и ощущение трения при пальпации; при массивном выпоте пораженная сторона грудной клетки и межреберное пространство заполнены, дыхательные движения уменьшены; верхушечная пульсация и смещение трахеи в здоровую сторону, мутный или твердый звук при перкуссии области выпота, исчезновение печеночной мутной зоны, если справа, уменьшение тимпанической зоны Траубе, если слева; уменьшение или отсутствие фибрилляции и дыхательных шумов. Признаки межлобулярной и фундопликационной жидкости ничем не примечательны. () Обычные анализы крови: нормальное или высокое общее количество лейкоцитов, повышенная седиментация. ( B ) Исследование плеврального выпота при туберкулезном плеврите — экссудат. ( C ) Рутинное обследование плеврального выпота 1. Внешний вид: в основном соломенно-желтый, прозрачный или слегка смешанный, легко свертывается. Частота кровянистого плеврального выпота у пожилых пациентов с туберкулезным плевритом может достигать 23,6%. 2. удельный вес 1,018, pH 7,0-7,3, если pH низкий, это может указывать на тенденцию к развитию инкапсулированного выпота или гноя. Общее количество клеток (100-500)X106 /л, преимущественно нейтрофилы в острой фазе, постепенно переходящие в моноциты, лимфоциты в хронической фазе. Мезотелиальные клетки <5% (большое количество фибрина, выделяемого с плевральной поверхности, препятствует проникновению мезотелиальных клеток в плевральную полость). Общий белок >30 г/л, белок плевральной жидкости/белок сыворотки >0,5. Глюкоза в основном ниже 2,5 ммоль/л. В настоящее время принято считать, что глюкоза не является чувствительным показателем для диагностики туберкулезного плеврита. (iv) Мазок и антацидное окрашивание плевральной жидкости на Mycobacterium tuberculosis имеет низкий процент положительных результатов — около 5%, в то время как процент положительных результатов культуры плевральной жидкости составляет всего 25%, поэтому диагноз туберкулезного плеврита не может быть основан только на мазке плевральной жидкости и культуре Mycobacterium tuberculosis. (Положительный кожный тест PPD указывает на восприимчивость к Mycobacterium tuberculosis, и чем сильнее реакция, тем выше вероятность инфицирования Mycobacterium tuberculosis. Обычно волдыри >15 мм в диаметре или волдыри считаются недавно инфицированными. Это может помочь диагностировать наличие или отсутствие туберкулезной инфекции. ( VI ) Полимеразная цепная реакция в плевральной жидкости (ТБ-ПЦР) имеет чувствительность от 52% до 81% и высокую специфичность (100%), а результаты доступны через 2-3 дня. ( vii ) Аденозиндеаминаза (ADA) в плевральной жидкости ADA является важным ферментом для Т-лимфоцитов. Его активность повышается при всех заболеваниях клеточного иммунитета, с более выраженным повышением при туберкулезе. При туберкулезном плеврите АДА в плевральной жидкости повышена. В качестве диагностического порога используется показатель ADA > 45 Ед/л. Показатель АДА плевральной жидкости (P) / АДА сыворотки (S) > 1 является более ценным и имеет важное значение в диагностике туберкулезного плеврита. В случае ракового плеврального выпота АДА ниже и может дифференцировать туберкулезный плевральный выпот от ракового плеврального выпота. Рентген ( a ) Сухой плеврит Как правило, рентгенологические изменения отсутствуют. При отложении фибрина в плевре 2-3 мм на рентгенограмме грудной клетки можно увидеть снижение прозрачности. При базилярном плеврите на рентгенограмме грудной клетки отмечается снижение подвижности диафрагмы. (b) Экссудативный плеврит зависит от объема скопления жидкости: небольшой объем (300 мл) скапливается в заднем костно-диафрагмальном синусе, при этом костно-диафрагмальный угол притупляется на заднезадней рентгенограмме, а заднедиафрагмальный угол заполняется на боковой рентгенограмме. Умеренное количество жидкости видно как равномерно плотная тень, с изогнутой формой повышенной плотности вдоль грудной стенки сверху вниз до диафрагмы, с вогнутой стороной, обращенной к хилуму. При большом количестве жидкости вся пораженная сторона имеет плотную тень, при этом средостение смещено в здоровую сторону, а иногда просвечивается только верхушка легкого. Компьютерная томография грудной клетки имеет высокое разрешение и может выявить объем жидкости 15-20 мл, тогда как на пленке грудной клетки можно обнаружить объем жидкости не менее 250 мл. Некоторые специфические виды плевритов, такие как межлобулярный плеврит, инкапсулированный плеврит и медиастинальный плеврит, более четко визуализируются на КТ и могут также выявить поражения легких, скрытые выпотом, который четко локализован и облегчает дифференциацию от других заболеваний. Аспирация и биопсия плевры с помощью КТ более точны, чем другие методы. На КТ-пленках при небольшом количестве жидкости видна серповидно изогнутая тень высокой плотности в нижней задней части грудной полости, с равномерной плотностью, четкими, ровными краями и вогнутой поверхностью кпереди, а показатели КТ немного выше, чем у воды. Большой объем жидкости можно увидеть в виде сплошной плотной тени сжатой легочной ткани под грязной плеврой — проявление ателектаза легкого, преимущественно в задней нижней доле легкого. Инкапсулированные выпоты, как правило, возникают в нижней части грудной полости, единично или многократно, а иногда и в верхней части. На компьютерных томограммах инкапсулированная жидкость выглядит полусферической или продолговатой формы, с тупым углом к грудной стенке и равномерным утолщением окружающей плевры, которая значительно плотнее жидкости, с ровными краями из-за отложений и плеврального утолщения внутри жидкости. Сплющивание жидкости наблюдается в случае инкапсулированного жидкостного пневмоторакса. Межлобулярный выпот выглядит как тычкообразная область повышенной плотности жидкости в соответствующем месте. VII. Ультразвуковое исследование В пораженной области можно увидеть гипоэхогенную область. Этот тест прост, мобилен и может быть выполнен у постели больного в тяжелых случаях; он имеет высокий диагностический выход (более 92%) и может выявить плевральный выпот менее 100 мИ; он может выявить выпот, плевральное уплотнение и внутрилегочные поражения; он может определить объем выпота и локализовать его для торакоцентеза. Плевральная биопсия Плевральная биопсия выявляет туберкулезную гранулему или казеозный некроз, что может подтвердить диагноз туберкулезного плеврита, при этом частота положительных результатов составляет от 71% до 88%. Из-за низкой частоты бактериологического обнаружения диагноз туберкулезного плеврита по-прежнему ставится на основании всесторонней истории болезни, клинических симптомов и признаков в сочетании с рентгенологическими и лабораторными исследованиями. 1. клинические факторы, вызывающие иммунодефицит, лихорадку различной степени, кашель, боль в груди при дыхании и шум трения плевры; 2. рентгенологическое исследование выявляет (типичное или специфическое) изображение плеврального выпота; 3. нормальное или высокое общее количество лейкоцитов в периферической крови, быстрая седиментация; положительный или сильно положительный кожный тест PPD; 4. обычные лабораторные тесты плеврального выпота предполагают наличие экссудата; 5. плевральный выпот ADA>45U/L, плевральный выпот ADA/гематология Плевральный выпот ADA/сывороточный ADA>l. 6, CEA венозной крови низкий, обычно <10 мкг/л, плевральный выпот CEA/сывороточный CEA. 7, плевральный выпот TB-PCR может быть положительным; 8, B-режим ультразвука может быть виден как темная область жидкости, что может прояснить степень выпота и поставить клинический диагноз. 9. плевральный выпот положителен на Mycobacterium tuberculosis (мазок, культура, культура плевральной биопсии); 10. плевральная биопсия с типичными туберкулезными изменениями или туберкулезными гранулематозными изменениями может подтвердить диагноз. Плевральная биопсия, торакоскопическая биопсия и даже биопсия из открытой грудной клетки могут быть полезны в диагностике туберкулезного плеврита в случаях, когда диагноз не ясен на основании обычных исследований. Дифференциальный диагноз По сочетанию клинической картины, рентгенологических признаков и особенностей плеврального выпота следует отличать плеврит от следующих заболеваний. Дифференциация экссудативного плеврального выпота (a) Дифференциация туберкулезного плеврального выпота от ракового плеврального выпота. Начало туберкулезного плеврального выпота обычно приходится на возраст до 40 лет (2/3), с острым началом лихорадки, болью в груди и умеренным количеством плевральной жидкости соломенно-желтого цвета с кислой реакцией. Заболевание прогрессирует медленно, и тесты на плевральный выпот могут обнаружить Mycobacterium tuberculosis, но процент положительных результатов низок. Плевральный выпот, вызванный раком, обычно встречается у пациентов старше 40 лет (2/3), обычно без лихорадки, с постоянной болью в груди и средним или большим количеством плевральной жидкости, щелочной, на 50%-90% гематогенной. Плевральный выпот, вызванный аденокарциномой, имеет повышенный карциноэмбриональный антиген (CEA). Заболевание быстро прогрессирует и нелегко поддается контролю. Плевральная биопсия или торакоскопия являются важным инструментом диагностики заболеваний плевры. (b) Дифференциация туберкулезного плеврита от пиогенного плеврита Пиогенный плеврит является вторичным по отношению к пневмонии, абсцессу легкого, травматической инфекции, пиогенному воспалению соседних органов, например, 20% абсцессов печени, 80% субфренических абсцессов вызывают пиогенный плеврит, его также может вызвать сепсис. Обычными возбудителями являются S. pneumoniae, стафилококки, стрептококки и некоторые бациллы. Гнойный плеврит характеризуется быстрым началом, ознобом, высокой температурой, болью в груди и другими признаками инфекции и токсичности, плевральным выпотом, повышенным общим количеством лейкоцитов, сдвигом ядер влево, токсичными гранулами и гнойной плевральной жидкостью; количество клеток >10X109/L, могут быть видны гнойные клетки и культивированы патогенные бактерии. Лечение антибиотиками и плевральным дренажом эффективно. (Туберкулезный плеврит отличается от плеврита, вызванного легочным шистосомозом. Около 15% легочного шистосомоза осложняется плевритом, и болезнь связана с сырыми крабами и лагуной. Жидкость имеет соломенно-желтый, прозрачный или молочно-белый цвет и бывает кровянистой или гнойной. Геморрагические плевральные выпоты эозинофильны, в плевральных выпотах видны кристаллы Шарко-Реддена, иногда можно обнаружить легочные яйца шистосомы. Диагноз часто ошибочно диагностируется как туберкулезный плеврит. В этом случае может помочь история проживания в эндемичном районе и положительный кожный тест на Schistosoma lung. (iv) Дифференциация туберкулезного плеврита от других редких плевритов 1. инфекционных плевритов, таких как грибковый, актиномикотический, амебный и др. 2. заболевания соединительной ткани и васкулиты, осложняющие плеврит, например, плеврит встречается в 5% случаев ревматоидного артрита, в основном у мужчин старше 45 лет, несколько случаев возникают до артрита. Плевральные изменения видны при плевроскопии, биопсия представляет собой неспецифическую воспалительную гранулему, плевральный выпот с сахаром <400 мг/л, pH<7,20, LDH>700U/L, титр ревматоидного фактора>1:320, при длительном присутствии может выделяться гной или холестерин. Плевральный выпот встречается в 50% случаев SLE, с преобладанием мононуклеарных клеток, лейкопенией, сахар >600 мг/л, pH >7,35, LDH <500U/L, титр антинуклеарных антител > 1:160, C3 и C4 комплемент очень низкий, волчаночные клетки обнаруживаются в плевральном выпоте и т.д. 3. 3. его следует дифференцировать с эозинофильным плевритом, целиакией, холестериновым плевритом, реактивным плевритом на тромбоэмболию легочной артерии и т.д. Дифференциация протекающего плеврального выпота 1. Сердечная недостаточность: В некоторых случаях сердечной недостаточности, особенно хронической сердечной недостаточности, плевральный выпот может быть экссудатом, который довольно трудно диагностировать клинически. Клинический диагноз довольно сложен, его можно дифференцировать в соответствии с историей болезни, кардиологическими симптомами, признаками и тестами на сердечную функцию. 2.Цирроз: У пациентов с циррозом может быть плевральный выпот из-за гипопротеинемии, повышенного нечетного и получетного венозного давления, нарушенного лимфатического дренажа и т.д. Он также может быть вызван попаданием брюшной жидкости в грудную полость из отверстия перегородки, и лишь у немногих пациентов имеется только плевральная жидкость без брюшной жидкости. Пациентов с плевральными выпотами обследуют на предмет вытекающей жидкости, сопровождающейся соответствующими проявлениями исходного заболевания, которые можно дифференцировать. 3. Почечные плевральные выпоты: гломерулонефрит, нефротический синдром, уремический синдром и т.д. — все они вызывают плевральные выпоты. У пациентов с нефротическим синдромом может наблюдаться большая потеря протеинурии, что приводит к гипопротеинемии и снижению осмотического давления коллоида, что приводит к плевральному выпоту. Он является частью генерализованного отека, с обеих сторон, и в основном представляет собой жидкость у основания легких. Пациентов с плевральными выпотами можно дифференцировать по наличию вытекающей жидкости с соответствующими проявлениями основного заболевания[2] X. Лечение заболевания Туберкулезный плеврит, если его не лечить, может привести к туберкулезу примерно в четверти случаев, а в некоторых случаях в течение от 5 месяцев до 5 лет, если лечение не завершено. Поэтому лечение должно быть тщательным. Цели лечения туберкулезного плеврита: (1) уменьшить симптомы и восстановить функцию легких; (2) сократить течение болезни и восстановить трудовые ресурсы; и (3) уменьшить осложнения и увеличить процент излечения. Общее лечение состоит из двух частей: этиологическое лечение и местное симптоматическое лечение. Лечебные мероприятия; разумная химиотерапия и активный торакоцентез и аспирация являются основным лечением туберкулезного плеврита. (Противотуберкулезное лечение должно следовать принципам «раннего, комбинированного, регулярного, адекватного и полного» лечения. Химиотерапия такая же, как и при туберкулезе легких, и обычно представляет собой комбинацию изониазида (INH), рифампицина (RFP) или рифапентина (RFT-L), пиразинамида (PZA), стрептомицина (SM) и этамбутола (EMB). В некоторых случаях это результат гематогенного туберкулеза, и системная химиотерапия необходима для предотвращения остаточных микобактерий туберкулеза в других частях тела (внутри- и внелегочных). Продолжительность лечения должна составлять 12 месяцев. Интенсивный период составляет 2-3 месяца (4-5 препаратов), а период консолидации — 9-10 месяцев (2-3 препарата). В период лечения следует обращать внимание на побочные реакции на препараты. После 2-3 недель лечения температура тела пациента обычно приходит в норму, а другие симптомы туберкулезной токсичности, такие как общее недомогание, ночная потливость, плохой аппетит и слабость, значительно улучшаются. Своевременное и адекватное лечение особенно важно для выздоровления при туберкулезном плеврите. Своевременное и адекватное противотуберкулезное лечение помогает сократить течение болезни и улучшить процент излечения. (Активный торакоцентез и аспирация могут помочь сократить продолжительность заболевания, предотвратить гипертрофию плевры и способствовать восстановлению функции легких. Обычная практика заключается в проведении торакоцентеза каждые два дня или два раза в неделю до полного исчезновения плеврального выпота. В последнее время частота излечения составляет 100% при агрессивной аспирации на фоне адекватной химиотерапии, по сравнению с 80% при использовании только химиотерапии, даже при адекватной химиотерапии. Частота плевральной гипертрофии неизбежно снижается при активной аспирации, что связано не только с наличием или отсутствием активной аспирации, но и с длительностью плеврального выпота и началом лечения после начала заболевания, причем частота плевральной гипертрофии неизбежно увеличивается при большой длительности заболевания и плеврального выпота. Плевральный выпот должен быть точно локализован, чтобы избежать повреждения пневмоторакса в результате аспирации. Скорость аспирации должна быть медленной, а количество забираемой жидкости зависит от объема жидкости и пригодности пациента к аспирации, обычно не превышая 1500 мл за одну аспирацию. Если пациент становится раздражительным, бледнеет, потеет, у него падает артериальное давление и возникают другие неприятные реакции, аспирацию следует немедленно прекратить и уложить пациента в ровное положение. (Адренокортикостероиды не используются в рутинном порядке при лечении туберкулезного плеврита. Решение о добавлении адренокортикостероидов к лечению туберкулезного плеврита зависит от состояния больного. Основной положительный эффект адренокортикостероидов при туберкулезном плеврите достигается за счет агрессивной химиотерапии и агрессивной аспирации плевральной жидкости, а в некоторых случаях при прекращении приема адренокортикостероидов наблюдается подъем температуры или плевральной жидкости, что затягивает течение болезни. Сочетание рациональной химиотерапии и агрессивного торакоцентеза и аспирации было эффективным в предотвращении плеврального уплотнения. Поскольку адренокортикотропный гормон может способствовать рассасыванию плеврального выпота, уменьшить симптомы туберкулезной интоксикации и сократить течение болезни, адренокортикотропный гормон можно применять на ранних стадиях. Адренокортикостероиды могут быть использованы в следующих случаях туберкулезного плеврита: (i) случаи массивного плеврального выпота с особенно тяжелыми клиническими симптомами; (ii) случаи множественного плазмацитоза; (iii) случаи осложненного гематогенного туберкулеза; (iv) случаи плеврального выпота, не поддающегося пункции (например, интерлобулярный выпот). Преднизон обычно начинают принимать с 30-40 мг/сут (один раз в день) утром. После того как плевральный выпот четко рассосется, постепенно снижайте дозу на 5-10 мг в неделю, обычно прекращая прием через 4-6 недель. Если доза снижается слишком быстро или на слишком короткий срок, может возникнуть плевральный выпот или возобновление симптомов туберкулезной токсичности. Препарат больше не используется в случаях уже имеющегося плеврального уплотнения или хронического туберкулезного плеврита. (Туберкулезный плеврит можно лечить с помощью агрессивной противотуберкулезной химиотерапии и активного удаления жидкости без необходимости торакального введения противотуберкулезных препаратов. В случаях хронического туберкулезного плеврита с тенденцией к абсцедированию и инкапсулированным плевральным выпотом препарат может быть введен в грудную полость. Как правило, после промывания грудной клетки 2% бикарбонатом (количество промывной жидкости не должно превышать 500 мл) в грудную полость вводят противотуберкулезные препараты, такие как изониазид (INH) 0,1-0,3 г, амикацин (Am) 0,2-0,4 г, или INH 0,1 г, RFP 0,15 г-0,3 г; 1-3 раза в неделю, после торакоцентеза и аспирации. 2. Внутригрудное введение фибринолитических ферментов стрептокиназы (СК) и урокиназы (УК) эффективно для уменьшения тонких фибриновых спаек при туберкулезном плеврите, но менее эффективно при толстых слоях фибрина или фиброзных пластин, подвергшихся механическому воздействию. Урокиназа имеет меньше побочных эффектов, чем стрептокиназа, и широко используется в клинической практике. (v) Другие методы лечения В литературе сообщается, что торакоскопическое лечение неустранимого туберкулезного плеврального выпота дает хорошие результаты. (vi) Лечение инкапсулированного туберкулезного плеврита Внутриплевральное введение препаратов, таких как INH, SM, KM, RFP, 1 или 2 из них, 3 раза в неделю. Если лечение неэффективно, в зависимости от размера инкапсулированной жидкости и количества скопившейся жидкости может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении. (Лечение межлобулярного плеврита При межлобулярном плеврите, если торакоцентез затруднен, добавьте адренокортикотропный гормон при разумной химиотерапии, как и при экссудативном плеврите. Если ультразвуком можно определить локализацию, постарайтесь аспирировать как можно больше жидкости. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено для тех, кто не может рассосаться, несмотря на агрессивное лечение. (H) Лечение китайской травяной медициной Туберкулезный плеврит с токсическими побочными эффектами, желудочно-кишечным дискомфортом и резистентностью к западным препаратам можно лечить китайской травяной медициной. Китайская медицина диалектически лечит симптомы, помогает укрепить корень болезни, повышает собственный иммунитет пациента и снимает побочные эффекты, вызванные западной химиотерапией. Прогноз заболевания Туберкулезный плеврит можно вылечить с помощью противотуберкулезного лечения и откачивания плевральной жидкости, при этом следует отметить, что у 30% может развиться туберкулез в течение пяти лет и необходимо придерживаться полного и регулярного противотуберкулезного лечения, иначе возможен рецидив. В случае рецидивирующего туберкулезного плеврита с плохим исходом и постоянными болями в груди следует насторожиться в отношении возможности развития карциномы плевры. (a) Диета должна быть полноценной, с высоким содержанием белка, витаминов и большим количеством богатых витаминами овощей и фруктов. К продуктам, богатым белком, относятся: животные продукты, такие как курица, утка, гусь, постная свинина, говядина и баранина; растительные продукты, такие как мука, бобовые продукты и соевые продукты, которые при употреблении должны быть приготовлены и протухнуть, а не быть сырыми и неперевариваемыми, что не способствует их усвоению человеком. (ii) Избегайте острой пищи. (iii) Те, кто имеет привычку курить и пить, должны решительно отказаться от этого. (iv) Употреблять как можно меньше морепродуктов или вообще отказаться от них, так как противотуберкулезные препараты обладают побочным эффектом повышения мочевой кислоты в крови, а морепродукты могут усугубить эффект повышения мочевой кислоты в крови. (v) Принимайте противотуберкулезные препараты вовремя и в нужном количестве каждый день, а примерно через 7-14 дней проверьте анализы крови, функции печени и почек. (f) Уделять внимание отдыху, усилить питание, регулировать иммунитет и избегать воздействия холода; (g) Противотуберкулезное лечение должно быть стандартизировано, препараты должны приниматься в достаточном количестве и продолжительности под руководством врача и не должны прекращаться преждевременно. Уход за больным (a) Избегайте ветра и холода, будьте осторожны в повседневной жизни, наслаждайтесь своим настроением, бросьте курить и пить, не ешьте холодную и сырую пищу. (b) В случае повышения температуры дайте жаропонижающее средство. Обратите внимание на связь между болью в груди и кашлем и дыханием. Если боль в груди усиливается при кашле и дыхании, избегайте чрезмерного поворота вбок, чтобы усилить боль. При массивном скоплении жидкости и нарушении дыхания примите полулежачее положение и при необходимости введите кислород. (c) Если имеется плевральный выпот, быстро удалите жидкость и обратите внимание на дыхание и пульс после удаления жидкости. (iv) Жизнь и быт должны быть регулярными, лучше всего взять полный отдых на 2-3 месяца в зависимости от состояния, а затем организовать работу соответствующим образом. Следите за тем, чтобы не переутомляться. Обычно следует сохранять спокойствие и радость, а также заниматься соответствующими физическими упражнениями. (e) Диета должна быть легкой и питательной. При избыточном количестве жидкости подходит вегетарианская полужидкая диета. Когда накопление жидкости уменьшается, рекомендуется постепенно увеличивать количество молока, яиц, постного мяса и других питательных продуктов. (f) Когда болезнь улучшается, количество активности можно постепенно увеличивать, но не переутомляться. Осложнения (a) Если экссудативный плеврит не лечить вовремя или лечить неправильно, он может быстро перерасти в инкапсулированный выпот. (ii) Неправильное лечение простого туберкулезного плеврита или несоблюдение предписанного курса лечения приводит к развитию других очагов туберкулеза или тяжелого туберкулеза, таких как диссеминированный туберкулез, туберкулез легких и туберкулез грудной стенки, примерно у 2/3 пациентов в течение 5 лет. (iii) Туберкулезный пневмоторакс может быть вызван при разрушении внутрилегочных полостей и казеозных поражений вблизи плевральной области. (iv) Плевральная жидкость при экссудативном плеврите, если ее вовремя не лечить, также может постепенно казеинизироваться или даже стать гнойной и превратиться в туберкулезный пневмоторакс. (e) Гипертрофия плевры с одной стороны с образованием фиброзной пластинки, связывающей функцию легких, может осложниться эмфиземой с противоположной стороны, что также может привести к хронической легочной болезни или даже к сердечной и легочной недостаточности. Экспертное мнение 1. регулярное противотуберкулезное лечение должно проводиться после установления четкого диагноза туберкулезного плеврита, курс лечения обычно составляет около 12 месяцев. 2, на ранней стадии заболевания, есть плевральный выпот, можно активно откачивать плевральную жидкость, 2-3 раза в неделю или интубация грудной клетки, дренаж жидкости, но следует обратить внимание на первый выпуск жидкости не должен быть слишком быстрым, количество обычно не превышает 1000 мл. 3, есть высокая температура, стеснение в груди, кашель и другие симптомы для своевременного симптоматического лечения. 4.Во время противотуберкулезного лечения необходимо ежемесячно перепроверять анализ крови, функцию печени и почек, а через 2-3 месяца проводить рентгенографию грудной клетки или компьютерную томографию. 5.Если образуется инкапсулированный плевральный выпот, влияющий на функцию легких, после 6 месяцев противотуберкулезного лечения можно рассмотреть вопрос о хирургической операции. 6.Если формируется туберкулезный абсцесс грудной клетки или бронхоплевральный свищ, можно рассмотреть возможность хирургического лечения. 7.При трудно контролируемом плевральном выпоте необходимо исключить другие заболевания, рассмотреть возможность лекарственной устойчивости, провести культуру туберкулезных бактерий и тест на лекарственную чувствительность, а также скорректировать противотуберкулезные препараты.