Портальная гипертензия (ПГТ) является результатом повышения давления в воротной вене и ее ветвях из-за плохого кровотока и усиления кровотока в портальной венозной системе, а гемодинамические изменения при ПГТ включают: (i) повышение сосудистого сопротивления в оттекающей воротной вене, что приводит к образованию портального коллатерального кровообращения; (ii) увеличение системного объема крови и дилатацию висцеральных и периферических сосудов. . Цирроз составляет 80-90% причин портальной гипертензии, в основном алкогольный цирроз на Западе и цирроз, вызванный гепатитом, в нашей стране. Хронический шистосомозный цирроз и спленомегалия также могут привести к портальной гипертензии, а ПГТ может иметь серьезные последствия, такие как кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за варикозного расширения вен пищевода, которое может привести к летальному исходу. Дальнейшее развитие приводит к гиперспленизму и трудноизлечимому асциту. Снижение портальной гипертензии и правильное ведение различных осложнений являются основными целями лечения. Клинически применяемые методы лечения включают хирургическое лечение, интервенционную радиотерапию, эндоскопическое лигирование и лекарственную склеротерапию, а также трансплантацию печени in situ. Диссекция и шунты, а также комбинированные операции являются основными мерами лечения осложнений портальной гипертензии из-за их эффективности в борьбе с кровотечением. Минимально инвазивное лечение предпочтительно для пациентов со значительным нарушением функции печени, которые не могут переносить хирургическое вмешательство и травмы, связанные с анестезией. В клинической практике особенно широко используются внутрипеченочные шунты, созданные с помощью интервенционных радиологических методов для эмболизации коронарных вен или варикозно расширенных вен пищевода для профилактики и лечения варикозного кровотечения. В этой статье описывается роль трансъюгулярных внутрипеченочных портосистемных шунтов в лечении портальной гипертензии при циррозе печени и последние достижения. 2. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный стент-шунт (TIPSS) В 1988 году метод трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стента-шунта (TIPSS) был официально применен в клинической практике в университете Фрайбурга, Германия, и оказался успешным. После более чем 20 лет клинического применения и технического усовершенствования он стал надежным методом лечения разрыва пищеводного варикозного кровотечения, вызванного PHT. 2.1 Показания и противопоказания к TIPSS 2.1.1 Основными показаниями к TIPSS являются: ① острое или рецидивирующее кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, при котором TIPSS обеспечивает гемостаз более чем на 90% и значительно снижает частоту повторных кровотечений и смертность; ② пациенты, для которых другие нехирургические методы лечения оказались безуспешными, и пациенты с функцией печени Child B или C, которые не подходят для других процедур; ③ неустранимый асцит или плевральная жидкость. (iv) гепаторенальный синдром; (v) синдром Бадда-Киари; (vi) предоперационная подготовка к трансплантации печени. 2.1.2 Противопоказания к TIPSS: (i) относительные противопоказания: сепсис, тромбоз воротной вены или раковый тромбоз, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, портальная гипертензия вследствие фистулы печеночной артерии-портала и т.д.; (ii) абсолютные противопоказания: сердечная недостаточность, почечная недостаточность, прогрессирующая печеночная недостаточность, кистозная болезнь печени, портальная губчатая дегенерация, гепатоцеллюлярная карцинома вблизи 1-го и 2-го печеночных холмов, прогрессирующая печеночная энцефалопатия и т.д. 2.2 Методы TIPSS Обычно используются метод Зельдингера и метод Рихтера, здесь описывается только метод немецкого ученого Рихтера. До операции пациент должен быть обследован с помощью КТ и МРТ, чтобы определить пространственное соотношение между печеночной и воротной венами и улучшить состояние питания пациента. Пункция правой внутренней яремной вены и доставка Rups-100 через внутреннюю яремную вену, верхнюю полую вену, правое предсердие, нижнюю полую вену и в правую печеночную вену под проводниковым наведением. Правая печеночная вена или нижняя полая вена печеночного сегмента выбирается с помощью ультразвукового наведения как начальная точка пункции, и правая или левая ветвь воротной вены пунктируется по направлению к воротной вене, чтобы уменьшить слепую пункцию и травму. После подтверждения проникновения в воротную вену через канюлю в селезеночную или верхнюю брыжеечную вену проводится 0,035-дюймовый гидрофильный проводник, используется прямой боковой порт-катетер 5F для прямой портальной венографии и измерения давления, а затем четыре компонента Rups-100 продвигаются по проводнику в селезеночную или верхнюю брыжеечную вену. Расположение точки пункции можно наблюдать с помощью контраста после пункции воротной вены. Пункционный канал расширяется с помощью баллона 8-10 мм/6 см, прямой канал шунта ангиографически исследуется на предмет утечки контраста или пробки в желчный проток, после чего устанавливается металлический эндопротез диаметром 8-10 мм. Стент должен быть установлен так, чтобы полностью перекрыть печеночно-паренхимальный канал, и канал не должен располагаться под углом к печеночной вене. Снова проводится прямая портальная венография и манометрия. Критериями успешной процедуры являются: снижение портального давления на 10-20 смH2O по сравнению с дооперационным уровнем и оптимальная разница давления в 1,6 кПа между двумя венами шунта. 2.3 Эффективность TIPSS TIPSS — это минимально инвазивный метод лечения, который служит двойной цели — шунтирование плюс диссекция — и может эффективно предотвратить кровотечение при повторном прорыве варикозной вены. Канал TIPSS, будучи установленным, снижает портальное давление и частично улучшает функцию почек, что имеет двойное клиническое значение в борьбе с рефрактерным асцитом. Количество клеток крови и тромбоцитов у пациента было повышено. Функция печени класса С по шкале Чайлд-Пью и сильно склеротическая уменьшенная печень влияют на успех процедуры, и исход плохой. Стеноз или окклюзия стент-доступа и печеночная энцефалопатия — два основных послеоперационных осложнения TIPS, которые также влияют на средне- и долгосрочные результаты TIPS. Стеноз или окклюзия стента могут быть связаны с ангуляцией стента относительно печеночной вены, локальным раздражением желчевыводящих путей, ущемлением кровотока внутри стента и чрезмерной длиной стента. Рестеноз стента может рецидивировать с кровотечением, поэтому после процедуры следует регулярно наблюдать за состоянием стента для раннего выявления, при этом большинству пациентов удается сохранить проходимость путем повторного вмешательства. 2.4 Новые технические достижения в TIPSS 2.4.1 Применение стента Viatorr Техника TIPSS сочетает преимущества рестриктивного шунта плюс рассечение потока для создания эффективного внутрипеченочного портального шунта, снижения портального венозного давления и значительного краткосрочного облегчения портальной гипертензии, но стеноз, окклюзия или смещение стента являются осложнениями, которые серьезно влияют на средние и долгосрочные результаты TIPS. Ранняя обструкция шунта связана с острым тромбозом внутри шунта и неполным развертыванием внутренней опоры, в то время как поздний стеноз и обструкция шунта могут быть результатом высокой гиперплазии интимы шунта. Для улучшения средне- и долгосрочных результатов TIPS ряд клинических центров в Китае и за рубежом провели обширные исследования в области оперативных методик и новых материалов для стентов. Новый стент Viatorr, покрытый расширенным политетрафторэтиленом (ePTFE), является саморасширяющимся и лучше анастомозирует с сосудом. Она имеет 2-см оголенную зону на конце воротной вены и накладку из политетрафторэтилена (ePTFE) на паренхимальную часть и конец печеночной вены, что обеспечивает беспрепятственный портальный кровоток в печень после TIPSS, а накладная часть изолирует паренхиму и предотвращает псевдоэндотелиальную гиперплазию, вызванную переливом желчи. Christophe Bureau et al. продемонстрировали, что показатели проходимости в течение 2 лет составили 76% и 36% (p=0,001) в группах стентов с покрытием overmolded и голых стентов, соответственно, и что не возникло печеночной энцефалопатии. Показатели 67% и 51% (P<0,05), рецидива клинических симптомов 10% и 29% (P<0,05) и смертности 58% и 45% (P<0,05) были статистически значимыми. Широкое использование нового накладного стента TIPS значительно улучшило показатель проходимости шунта, снизило частоту кровотечений и асцита, а частота печеночной энцефалопатии также снизилась или не увеличилась по сравнению с традиционным стентом, уменьшило послеоперационный мониторинг и повторное вмешательство, улучшило средне- и долгосрочную эффективность и экономическое соотношение, и имеет лучшие перспективы применения. 2.4.2 Совершенствование методов пункции Методы трехмерной реконструкции сосудов КТ и МРТ применяются для отображения анатомии и изменения печеночной и воротной вен, расстояния и угла между сосудами, а также для определения смежных отношений тканей печени, что обеспечивает важную основу для проведения операции и позволяет избежать ненужных травм. Использование прямой пункции портальных ветвей через нижнюю полую вену печеночного сегмента, которая создает короткий и прямой шунт, может решить проблему ангуляции стента. Анализ некоторых данных показывает, что частота стеноза стента ниже в группе перфорирующих портальную нижнюю полую вену, чем в группе перфорирующих портальную правую печеночную вену. 2.4.3 Выбор диаметра стента Портально-теловой шунт Печеночная энцефалопатия - еще одно распространенное осложнение TIPSS, и умеренный шунт является ключевым фактором снижения частоты возникновения таких осложнений. Исследования в стране и за рубежом показали, что накладывающиеся стенты диаметром 8 мм позволяют не только достичь шунтирующего эффекта, но и избежать возникновения печеночной энцефалопатии, частота которой составляет 5%-10%, в то время как частота печеночной энцефалопатии при использовании голых стентов и накладывающихся стентов диаметром 10 мм составляет около 20%-30%. Можно избежать возникновения печеночной энцефалопатии. 2.5 TIPSS в сочетании с эмболизацией коронарных вен Хотя чрескожная чреспеченочная пункция портальной вены в сочетании с эмболизацией коронарных вен (PTVE) может эффективно контролировать кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, частота рецидивов кровотечения в течение короткого периода времени достигает 35-65%, и существует риск кровотечения в брюшной полости и эктопической эмболии, поэтому этот метод редко используется в одиночку. Tesdal et al. проспективно сравнили 95 пациентов с портальной гипертензией, которым проводилась ТИПС и ТИПС плюс эмболизация коронарных вен, соответственно, через (48,7±37,8) месяцев наблюдения. Показатели отсутствия кровотечений через 2 и 4 года после коронарной эмболизации составили 61%, 53% и 84%, 81% соответственно. TIPS в сочетании с эмболизацией варикозно расширенных коронарных вен может снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений, увеличить портальный кровоток, повысить печеночную перфузию, улучшить функцию печени, уменьшить калибр внутрипеченочных шунтов, снизить частоту печеночной энцефалопатии, а также помочь предотвратить стеноз стента и тромбоз воротной вены, улучшая клинические результаты. В целом, TIPSS стал распространенным интервенционным методом лечения портальной гипертензии благодаря своей минимальной инвазивности и удовлетворительной эффективности. При клиническом применении необходимо обоснованно выбирать процедуру, совершенствовать метод операции и выбирать современные материалы для внутренних стентов, чтобы минимизировать осложнения. В то же время необходимо эффективно объединить молекулярную биологию и клинические исследования, чтобы в полной мере использовать преимущества клинического лечения и открыть новую эру лечения TIPSS.