Лапароскопические показания и методы лечения острого аппендицита [Аннотация] Острый аппендицит является наиболее распространенным экстренным хирургическим вмешательством в брюшной полости, и лапароскопическая аппендэктомия стала методом выбора при аппендэктомии. Уход за аппендиксальным трактом и его культей является ключевым аспектом лапароскопической аппендэктомии. При перфоративном аппендиците вопрос о лечении и дренировании гноя в брюшной полости все еще остается предметом дискуссий. С совершенствованием концепций минимально инвазивной хирургии и развитием хирургических инструментов однопортовая лапароскопическая аппендэктомия будет более широко использоваться в клинической практике. В 2010 году в руководстве Общества американских гастроинтестинальных эндоскопических хирургов (SAGES) было отмечено, что ЛА имеет значительные преимущества перед открытой аппендэктомией (ОА), такие как более быстрое послеоперационное восстановление, более короткое пребывание в стационаре, меньшее количество послеоперационных осложнений, лучший косметический разрез и возможность интраоперационно исследовать другие органы в брюшной полости. База данных стационаров США показывает, что из 2 593 786 пациентов с острым аппендицитом, которым с 2004 по 2011 год была выполнена аппендэктомия, на долю ЛА пришлось 60,5%, в том числе 58,1% детей, 63% взрослых и 48,7% пожилых людей. Число ЛА увеличилось на 66% при лечении неперфоративного аппендицита и на 100% при лечении перфоративного аппендицита. ЛА выполняется в больницах разного уровня в Китае, и национальных данных не хватает. В данной статье обсуждаются показания и методы лапароскопической хирургии острого аппендицита на основе опыта автора и данных литературы. 1. Показания к лапароскопической операции при остром аппендиците В развитых западных странах ЛА стала стандартной процедурой лечения аппендицита, сокращая время поиска аппендикса и позволяя проводить точную дифференциальную диагностику. В настоящее время показания к ЛА включают острый простой, гнойный и гангренозный аппендицит, а также хронический аппендицит и эктопический аппендицит. С развитием хирургической техники тяжелые периаппендикулярные инкапсуляционные спайки, периаппендикулярные абсцессы и злокачественные опухоли илеоцекальной области и аппендикса также постепенно превратились из абсолютных противопоказаний в относительные показания к операции. Тяжелые сердечно-легочные заболевания и нарушения свертываемости крови по-прежнему являются противопоказаниями к операции. У пациенток с аппендицитом при беременности Wilasrusmee и др. провели обзор литературы и пришли к выводу, что вероятность выкидыша плода после ЛА значительно выше, чем при ОА, возможно, из-за повышенного внутрибрюшного давления в результате CO2 пневмоперитонеума, приводящего к нарушению венозного возврата, материнской гипотонии и ацидозу плода. Masoomi и др. пришли к выводу, что ЛА стала стандартом лечения как перфоративного, так и неперфоративного аппендицита и превосходит ОА по всем параметрам. По сравнению с ОА, ЛА значительно снижает частоту хирургических осложнений, заболеваемость и смертность, сокращает среднюю продолжительность пребывания в стационаре и снижает среднюю стоимость лечения, независимо от того, перфоративный аппендицит или неперфоративный. 2. Хирургическая техника лапароскопической аппендэктомии 2.1 Анестезия и расположение перфорационного отверстия. Лапароскопическая разведка и лечение обычно выбираются для выполнения под общей анестезией. Хотя ЛА под непрерывной эпидуральной анестезией может уменьшить финансовую нагрузку на пациента, плоскость анестезии ограничена, интраоперационный углекислый газ стимулирует боль в задней части плеча, а интраоперационная тракция и орошение брюшной полости также вызывают боль.ЛА обычно выбирается как подход с тремя отверстиями. Чаще всего в качестве смотрового отверстия используется пупочное пункционное отверстие, а операционными отверстиями являются точка Мак-Кеника и анти-Мак-Кеника. Кроме того, существуют операционные отверстия для правого и левого лобковых бугорков или для правой латеральной границы прямой мышцы живота рядом с подмышкой и антимакушечной точки. В отделении автора обычно используется общая анестезия, а при традиционном методе ЛА с тремя отверстиями в качестве смотрового отверстия используется надлобковый разрез 1,0 см, правый надлобковый наружный край прямой мышцы живота 1,0 см в качестве основного операционного отверстия, а антимакулярная точка 0,5 см в качестве дополнительного операционного отверстия. Оператор располагается с левой стороны от пациента, а ассистент, держащий оптический прицел, — сбоку от головы пациента. Такое расположение способствует формированию алмазной плоскости, легко выполнимо, облегчает исследование брюшной полости и позволяет адекватно справиться с гноем в брюшной полости и тазу. Обработка культи аппендикса является важнейшим этапом ЛА, поскольку неправильная обработка может привести к серьезным послеоперационным осложнениям, таким как фекальный свищ и перитонит. Первоначально культя аппендикса обрабатывалась с помощью хирургического узлового лигирования, швов «кошелек» и швов «Z» (двойной шов). В литературе описано множество методов лечения культи аппендикса, таких как перевязка Эн-долуп, титановые клипсы, рассасывающиеся клипсы, клипсы Hem-o-lok, шовное лигирование, люмпэктомические швы, рассечение и закрытие эндостаплером, двойная коагуляция электродами, метод лечения ультразвуковым ножом. Из них метод лигирования Endoloop является относительно недорогим, но не подходит для ведения случаев с тяжелым воспалением или гангреной корня аппендикса; использование эндоскопического закрытия в таких случаях является более надежным, но более дорогостоящим. Sajid и др. провели обзор 5 рандомизированных исследований 622 пациентов с применением методов Endoloop и Endosta-pler для лечения культи аппендикса и показали более длительное оперативное время в группе Endoloop, без статистически значимой разницы между двумя группами по продолжительности пребывания в стационаре и образованию абсцесса брюшной полости (p>0,05). Результаты показали среднее оперативное время 31,4 мин, частоту осложнений 6,7% в связи с инфекцией и 1,9% пациентов с промежуточной открытой брюшной полостью, без осложнений, непосредственно связанных с металлическими клипсами; однако использование металлических клипс в случаях с выбуханием аппендикса чрезмерного диаметра и тяжелым некрозом корня аппендикса может потребовать лапароскопического наложения швов или даже использования обтуратора. Некоторые исследования не показали статистически значимых различий в частоте осложнений, частоте инфекций и длительности пребывания в стационаре при использовании Hem-o-lok для лечения культи аппендикса по сравнению с использованием эндоскопического закрытия, однако имеется значительное преимущество в цене. Использование биполярной электрокоагуляции или ультразвукового ножа для закрытия культи аппендикса также описано в литературе как не содержащее инородных тел и недорогое, но с осторожным риском образования фистулы культи. В отделении автора для закрытия культи аппендикса у пациентов с незначительным отеком у корня регулярно используются титановые клипсы или клипсы Hem-o-lok. При использовании титановых клипс для закрытия культи важно избегать рассечения аппендикса со слишком большой силой или закрытия его со слишком малой силой, что может привести к образованию свища культи. При более толстых аппендиксах аппендикс может быть резецирован с помощью титанового зажима со ступенчатым закрытием. Зажим Hem-o-lok доступен в различных моделях с гибким материалом и запорным механизмом, который позволяет избежать рассечения тканей и обеспечивает надежное закрытие. При толстых аппендиксах можно использовать шелковую лигатуру для истончения аппендикса перед использованием зажима Hem-o-lok. Если корень аппендикса перфорирован или стенка илеоцекальной области сильно отечна, используются швы для полного обнажения корня аппендикса и илеоцекальной области, а культя аппендикса перевязывается швом 3-0 с последующим наложением кошелькового шва или шва «Z». Для пациентов, имеющих финансовые возможности, может быть выполнена частичная резекция стенки аппендикса и аппендикса с использованием эндоскопического закрывающего устройства. 2.3 Лечение аппендициального тракта Аппендициальный тракт ЛА можно лечить различными методами, включая шелковое лигирование, титановые клипсы, клипсы Hem-o-lok или простую электрокоагуляцию или ультразвуковой нож. У пациентов с острым аппендицитом с периаппендицитом тракт отечен и прилежит к окружающей области, особенно к прямой кишке и конечной подвздошной кишке, поэтому часто выполняется ретроградная резекция. Проволочное лигирование или ушивание тракта требует много времени и технических навыков. Титановые клипсы являются металлическими инородными телами и могут быть легко ослаблены. При лечении аппендикса трудно точно контролировать электрокоагуляцию. Хотя электрокоагуляция обладает сильной коагуляционной способностью, существует риск повреждения кишки проводящим теплом и образуется дым, который влияет на операционное поле. В отделении автора для лечения аппендикса регулярно используется как ультразвуковой нож, так и зажимы Hem-o-lok. Использование ультразвукового ножа облегчает ведение тракта и позволяет коагулировать сосуды диаметром до 5 мм. Для переполненных и отечных сосудов рассечение и гемостаз могут быть выполнены в один этап. Интраоперационное кровотечение уменьшается, меньше дыма и более четкий обзор, при этом сокращается время операции. Клипса Hem-o-lok используется для лечения культи аппендикса с 2-3 клипсами, в то время как продукт упакован с 6 клипсами. По экономическим причинам клипса Hem-o-lok также используется для лечения аппендикса, обычно с 1-3 клипсами, что просто и надежно. Однако следует обратить внимание на то, что в случаях сильного отека аппендикса его следует зажимать поэтапно, а при рассечении тракта следует оставить 1-2 мм, чтобы избежать кровотечения из-за смещения зажима после операции. 2.4 Лечение и дренирование абдоминального гноя В настоящее время существуют различные взгляды на лечение и дренирование абдоминального гноя у пациентов с острым аппендицитом. Согласно одной точке зрения, необходимо проводить обширную ирригацию и дренирование. После аспирации гноя следует использовать не менее 3000 мл физиологического раствора для промывания правой и левой параколической борозды, полости таза, поддиафрагмальной, перигепатической и периспленической областей. Это разбавляет брюшную полость от загрязнений, что трудно сделать при открытой операции. В конце операции в перитонеальной полости остается 300-500 мл физраствора, а в тазу оставляют дренажную трубку для адекватного дренирования разбавленного загрязнения. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что этот метод приводит к значительному снижению частоты абдоминальной инфекции и абсцесса. Согласно другому мнению, следует избегать ирригации и дренирования брюшной полости у пациентов с локализованными абсцессами и свободным внутрибрюшным гноем при перфоративном аппендиците. Обширная ирригация брюшины не снижает частоту послеоперационной абдоминальной инфекции и образования абсцессов, а ирригация имеет тенденцию к распространению бактерий и кишечного содержимого по всей брюшной полости. Дренажные трубки могут дренировать только локально, а не всю брюшину; в то же время, они могут привести к ретроградной инфекции брюшной полости и увеличить продолжительность пребывания в больнице. Сама брюшина обладает сильной иммунной функцией и может играть защитную роль. В отделении автора применяется избирательный подход к гною в брюшной полости. При обычном гное, локализованном в правой нижней части живота и таза, достаточно аспирации гноя с помощью только аспиратора, дренажная трубка не ставится; при гное, расположенном в обоих квадрантах живота, обычно в правой верхней и нижней частях живота, после аспирации гноя каждый раз используется небольшое количество теплого физраствора для многократного промывания области до тех пор, пока промывная жидкость не станет прозрачной, избегая загрязнения и распространения, дренажная трубка не ставится; при диффузном перитоните, когда гной распространяется на оба квадранта живота, сначала аспирируется как можно больше гноя, а затем промывается брюшная полость. Затем промывают брюшную полость. Перипеченочная, периспленическая, параколониальная, подвздошная ямки и полость таза орошаются путем регулировки угла хирургического ложа, для чего требуется около 5000 мл теплого физраствора или более, при этом дренажная трубка таза выводится из операционного отверстия в левой точке Маккея. Пациента укладывают в полулежачее положение и разрешают передвигаться примерно через 6 часов после операции, за исключением случаев ненадежного ведения культи аппендикса. Дренажную трубку обычно оставляют на месте не более чем на 72 ч. 3. Однодырчатая ЛА в сравнении с обычной В последние годы в клинической практике постепенно стала использоваться однодырчатая ЛА. В первых исследованиях предполагалось, что трансумбиликальное удаление аппендикса может привести к повышенному риску раневой инфекции и даже сообщалось об усилении послеоперационной боли. В трех последних метааналитических исследованиях результаты литературы показали, что при однопортовой ЛА интраоперационное кровотечение больше, чем при обычной ЛА, а результаты литературы показали, что при однопортовой ЛА оперативное время больше, чем при обычной ЛА. Однако в 3 исследованиях не было статистически значимых различий между группами по послеоперационной боли, частоте осложнений (кишечная непроходимость, инфицирование и инцизионная грыжа), частоте абсцесса брюшной полости и длительности пребывания в стационаре. Поэтому однопортовая ЛА считается безопасной и эффективной при доброкачественных заболеваниях аппендикса и имеет лучшие косметические результаты. Yamamoto и др. выполнили однопортовую ЛА с использованием лапароскопического режущего зажима, оперативное время было короче, чем при обычной ЛА, а разница в частоте послеоперационных осложнений не была статистически значимой. В настоящее время, несмотря на отсутствие проспективных исследований с большой выборкой, подтверждающих это, ожидается, что однопортовая ЛА будет постепенно распространяться с развитием технологий и инструментария. В отделении автора начали изучать однопортовые лапароскопические методики в 2009 году и пытались усовершенствовать однопортовые лапароскопические инструменты, постепенно формируя однопортовую методику ЛК и ЛА без пневмоперитонеума (суспензионный метод). Основными показаниями являются ранний острый гнойный аппендицит, хронический аппендицит и т.д. Преимущества: небольшое расстояние от пупка до аппендикса делает операцию простой и может быть выполнена с помощью открытых инструментов через пупочный доступ; нет необходимости в дорогих расходных материалах для однопортового доступа; защитный рукав для разреза облегчает удаление раздутого аппендикса, избегая загрязнения разреза; срединный продольный разрез около 2 см может быть полностью скрыт в пупочной ямке, достигая косметической цели однопортовой операции через пупок. Таким образом, однопортовая ЛА является полезным дополнением к традиционной ЛА и может применяться выборочно в зависимости от состояния пациента и условий работы оператора.