OsteonecrosisoftheFemoralHead (ONFH) — одно из самых сложных и нерешенных заболеваний в области ортопедии. Без своевременного и эффективного лечения у большинства пациентов болезнь будет прогрессировать и в конечном итоге приведет к тяжелому остеоартриту тазобедренного сустава, оставляя пациента нетрудоспособным или даже неспособным заботиться о себе. Как зрелый и классический метод ортопедического лечения, тотальное искусственное эндопротезирование тазобедренного сустава имеет большой успех в лечении заболеваний тазобедренного сустава, но для пациентов молодого и среднего возраста с ОНФГ частота осложнений после искусственного эндопротезирования сустава высока, а долгосрочные результаты не идеальны. Многим пациентам приходится проходить операцию по ревизии суставов один или даже несколько раз в жизни. Поэтому основной целью лечения ОНФГ у молодых взрослых должно быть улучшение симптомов и функции, максимальное сохранение головки бедренной кости, отсрочка замены сустава и, в конечном итоге, избежание необходимости замены искусственного сустава. В последние годы распространенность ишемического некроза головки бедренной кости значительно возросла в связи с преобладанием высокоскоростного транспорта (травмы), нерегулируемым использованием лекарств (гормоны) и изменениями в пищевых привычках (употребление алкоголя), а возраст начала заболевания, как правило, моложе. С одной стороны, многие медицинские учреждения и отдельные клиники идут навстречу страху пациентов перед хирургическим вмешательством и используют китайскую травяную медицину для консервативного лечения, в результате чего многие пациенты теряют лучшее время для операции по сохранению головки бедренной кости. С другой стороны, многие врачи выполняют искусственную замену сустава пациентам с ишемическим некрозом головки бедренной кости без полного учета возраста и стадии поражения, и даже пациентам с ОНФГ в возрасте 17-18 лет, что затрудняет борьбу с поздними осложнениями. Поэтому повышение уровня диагностики и лечения ОНФГ и строгое соблюдение показаний к лечению является одним из важных вопросов, на котором мы должны сделать акцент. I. Стадирование и лечение ОНФГ Существует множество методов стадирования ОНФГ, и общепринятыми системами в порядке появления являются система Фиката-Арлета, Флоридская система, Пенсильванская система, система Японского общества по изучению остеонекроза, система Международной ассоциации по изучению остеоциркуляции (ARCO) и Питтсбургская (Pittsburgh) система. Однако, независимо от метода стадирования, цель состоит в том, чтобы предсказать естественное течение поражения и направить клиническое лечение. На сегодняшний день система FicatArlet остается наиболее широко используемой клинической классификацией. Медуллярная декомпрессия Ficat I-II — это менее спорная процедура, направленная на восстановление нормального кровотока в головке бедренной кости путем снижения давления в медуллярной полости и облегчения возникающей боли. Это простая, минимально инвазивная процедура с небольшим количеством послеоперационных осложнений, которая подходит для пациентов на ранних стадиях, пока головка бедренной кости еще не разрушилась. В последние годы для повышения эффективности и/или уменьшения травматичности операции некоторые ученые усовершенствовали технику стержневой декомпрессии или объединили ее с использованием аутологичной или аллогенной трансплантации остеогенного материала для дальнейшего улучшения терапевтического эффекта. Артропластика включает тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, эндопротезирование биполярной головки бедренной кости и эндопротезирование поверхности бедра, при этом эндопротезирование биполярной головки бедренной кости и эндопротезирование поверхности бедра не подходит, так как в процесс часто вовлекается вертлужная впадина. Существует множество вариантов лечения случаев средней стадии (переходная стадия, стадия III), когда головка бедренной кости разрушена в различной степени, например, пересадка костного лоскута с сосудистыми наконечниками или без них, различные остеотомии, артропластика и т.д. Поскольку послеоперационные показатели успешности различных процедур различны, выбор разумного плана лечения стал предметом споров. Hasegawa et al. обнаружили, что через 5 и 10 лет наблюдения пересадка подвздошного лоскута с вращающимся наконечником глубокого подвздошного сосуда имела лучшую эффективность, чем межротационная ротационная остеотомия при лечении ишемического остеонекроза, с показателями 5 и 10-летней сохранности 85%/71% и 67%/61% соответственно. Показатели 5-летней и 10-летней сохранности головки бедренной кости составили 85%/71% и 67%/61% соответственно. В группе лоскутов не было серьезных осложнений, в то время как в группе остеотомии было выявлено несколько серьезных осложнений, включая глубокую инфекцию, межвертельный перелом, псевдоартроз и прогрессирующий коллапс. Хотя остеотомия может в определенной степени замедлить разрушение головки бедренной кости, эта процедура технически сложна, требует длительного времени для заживления кости, часто вызывает неравномерную длину нижней конечности или хромоту, имеет высокий процент осложнений и деформирует проксимальный отдел бедренной кости в ущерб последующему тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, поэтому ее следует применять с клинической осторожностью. Костные трансплантаты без сосудистых наконечников могут уменьшить интрамедуллярное давление и обеспечить новую опору разрушенной или скоро разрушающейся головке бедренной кости с помощью аутологичной или аллогенной кости, а также сыграть роль в остеоиндукции. После среднего срока наблюдения 48 месяцев (36-55 месяцев) клинический успех был достигнут в 86% случаев (18 бедер). Во всех случаях повреждения меньшего размера были успешными, в то время как три из 14 бедер с большими повреждениями были неудачными. Эта процедура проще, чем процедура васкуляризированного костного трансплантата, но кость, имплантированная после удаления поражения, требует более длительного периода замены ползунков для достижения адекватной прочности опоры, что делает ее подходящей для случаев с небольшими ишемическими поражениями остеонекрозом. Пересадка костного трансплантата с сосудистыми наконечниками Пересадка костного лоскута с питательными сосудами показала свое превосходство в клиническом применении и может стать основным методом хирургического лечения для сохранения головки бедренной кости, поскольку она начинается с коррекции патофизиологических изменений ОНФГ и обеспечивает как кровообращение головки бедренной кости, так и живую кость для замены некротической кости. В настоящее время используются два типа таких методов: свободная пересадка малоберцовой кости с анастомозом и пересадка костного (мембранного) лоскута с сосудистым наконечником. Пересадка костного или периостального лоскута с васкуляризированной верхушкой более доступна, поскольку не требует микроскопического анастомоза. Поскольку для транспозиции вокруг тазобедренного сустава имеется больше костных (мембранных) лоскутов, ко второй категории относятся следующие хирургические методы: ① перенос подвздошного лоскута с верхушками глубоких подвздошных сосудов; ② перенос подвздошного лоскута с восходящей ветвью бокового бедренного сосуда; ③ перенос большего трохантериального лоскута с восходящей ветвью бокового бедренного сосуда от средней ягодицы; ④ перенос бедренного лоскута с нисходящей ветвью бокового бедренного сосуда; ⑤ перенос большего трохантериального лоскута с поперечной ветвью бокового бедренного сосуда; ⑥ перенос большего трохантериального лоскута с вращающимся (5) перенос большего трохантериального лоскута с поперечной ветвью латерального бедренного сосуда; (6) перенос большего трохантериального лоскута с глубокой ветвью медиального бедренного сосуда или анастомозирующей ветвью нижнего ягодичного сосуда; (7) восстановление и реконструкция головки бедренной кости с помощью поперечной ветви латерального бедренного сосуда в сочетании с подвздошным лоскутом. Хирургический подход и часть лоскута, которую необходимо взять для каждого из вышеперечисленных методов лечения, варьируются в зависимости от места поражения и опыта хирурга. В 1005 случаях (1226 сторон) со средним сроком наблюдения 5,1 года головка бедренной кости была реконструирована с использованием подвздошного лоскута с восходящей ветвью бокового бедренного сосуда, большого трохантериального лоскута с поперечной ветвью бокового бедренного сосуда, надкостничного лоскута с нисходящей ветвью бокового бедренного сосуда, подвздошного лоскута с верхушкой глубокого подвздошного сосуда и большого трохантериального лоскута с восходящей ветвью бокового бедренного сосуда. Послеоперационный показатель функции тазобедренного сустава по шкале Харриса значительно улучшился (среднее значение 56,2 до операции, среднее значение 85,8 после операции), при этом клинический успех составил 89,4% (1041 бедро), а успех визуализации — 75,4% (878 бедер). Согласно критериям стадирования остеонекроза Ficat, отличный показатель составил 95,3% для II стадии, 87,9% для III стадии и 60,8% для IV стадии. В запущенных случаях с обширным остеонекрозом или тяжелым коллапсом головки бедра, когда имеется значительная потеря или разрушение хряща суставной поверхности головки бедра, восстановление головки бедра часто не завершается с помощью обычных костных лоскутов или переноса одного лоскута, а реконструкция головки бедра с помощью лоскута из большей трохантериальной кости с сосудистым наконечником или с помощью других перипротезных костных (мембранных) лоскутов может иметь долгосрочный успех более 60% [21]. Поскольку этот метод лечения не будет иметь никаких негативных последствий для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава даже в случае неудачи, ремонт и реконструкция головки бедренной кости в запущенных случаях все еще является вариантом лечения с запасным вариантом при учете огромного психологического давления и финансового бремени, с которым столкнутся пациенты молодого и среднего возраста после замены искусственного сустава. С постоянным развитием и совершенствованием процесса подготовки искусственного сустава и техники хирургической операции возрастные показания для замены сустава были снижены до 55 лет, а процент успеха лечебных мероприятий по сохранению головки бедренной кости относительно низок для пожилых пациентов старше 55 лет с плохой остеогенной способностью и неполноценными сосудистыми условиями. По этой причине обычно проводится тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Для случаев ОНФГ в возрасте от 20 до 40 лет, в связи с высоким уровнем активности пациента, важно выбрать план лечения, который сохранит головку бедренной кости без негативного влияния на возможное полное эндопротезирование тазобедренного сустава. В случаях в возрасте от 40 до 55 лет, если пациент находится на ранних стадиях ОНФГ, необходимо приложить все усилия для сохранения головки бедренной кости. Если пациент находится на средних и поздних стадиях ОНФГ, следует выбрать вариант лечения с сохранением головки бедренной кости, учитывая субъективные пожелания пациента и технические условия, или менее инвазивную и убираемую замену сустава, например, замену поверхности бедра. Когда принимается решение о тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, возможность вторичной ревизии должна быть полностью учтена при предоперационном выборе протеза. В заключение следует отметить, что хотя существует множество вариантов лечения ОНФГ, нет единого плана лечения для промежуточных и запущенных случаев. Как максимально сохранить головку бедренной кости при облегчении симптомов и улучшении функции, а также избежать замены сустава или отложить замену сустава должны быть ключевыми соображениями при выборе вариантов лечения. Авторы считают, что до полного понимания этиологии ОНФГ приоритетом для хирургов тазобедренного сустава должно быть точное определение течения заболевания и степени поражения, а также использование относительно простых и эффективных методов для остановки дальнейшего прогрессирования заболевания.