I. Проблемы, которые не следует упускать из виду при лечении церебрального инфаркта: 1. Хирургическая осведомленность: (Если КТ показывает смещение средней линии, необходимо получить срочную нейрохирургическую консультацию независимо от наличия или отсутствия нарушения сознания). Хирургические вмешательства, включая дренаж спинномозговой жидкости, могут быть использованы для лечения повышенного внутричерепного давления вследствие гидроцефалии. Хирургическая декомпрессия и резекция рекомендуется пациентам с большими инфарктами мозжечка, приводящими к сдавлению ствола мозга и гидроцефалии. У пациентов с инфарктами больших полушарий головного мозга хирургическая декомпрессия и резекция могут спасти жизнь, но выжившие пациенты остаются с тяжелым неврологическим дефицитом. 2. маршрут инфузии: ежедневная внутривенная инфузия в пораженную конечность в течение более десяти часов сильно затруднит восстановление двигательной функции в будущем. рекомендуется использовать пункцию подключичной вены для противодействия длительной инфузии в пораженную конечность, что позволит рано начать активные или пассивные функциональные упражнения пораженной конечности и предотвратит венозный тромбоз в нижней конечности. В принципе, запрещается вводить любую жидкость, раздражающую кровеносные сосуды нижней конечности, особенно пораженной нижней конечности. 3. седация и анальгезия: небольшое количество пациентов возбуждены из-за головной боли или боли в определенной области. Их следует быстро и эффективно седатировать, чтобы облегчить боль и избежать увеличения отека головного мозга. 4. глюкоза: китайские руководства рекомендуют пациентам с острым инсультом, у которых повышена глюкоза крови, использовать инсулин для контроля глюкозы крови до уровня ниже 8,3 ммоль/л. Вопрос о глюкозе крови, который был сопоставлен с факторами, влияющими на исход у 1000 пациентов с церебральным инфарктом, показал, что основным фактором, который можно искусственно изменить, но который часто упускают из виду, является гипергликемия. Принято считать, что гипертоническая глюкоза усугубляет анаэробный энзимолиз сахара в локальной ишемической зоне, производя избыток лактата и тем самым усугубляя локальное повреждение мозга, и дегидратация 50% глюкозой больше не используется. В острой фазе церебрального инфаркта лучше не вводить никаких растворов глюкозы в течение 1 недели; даже 5% глюкоза может вызвать преходящую гипергликемию в течение срока введения, что пагубно сказывается на восстановлении церебрального инфаркта. Проблемы с питанием могут быть решены путем перорального приема или назального кормления. 5. отрегулируйте положение и давление: при высоком кровяном давлении голова должна быть слегка приподнята на 10°-30°, при низком кровяном давлении голова должна находиться на одном уровне с плечами; когда кровяное давление продолжает падать до систолического менее 90 мм рт. ст., можно принять даже положение с опущенной головой и поднятыми ногами. В острой фазе целесообразно поддерживать артериальное давление на уровне 180-185/100-106 мм рт. ст. Иногда артериальное давление в клинических условиях измеряется неточно из-за нарушений или проблем с качеством оборудования для мониторинга, поэтому необходимо обратить внимание врача на эти детали. 6. охлаждение головы: независимо от наличия или отсутствия лихорадки, использование пакетов со льдом, льдинок и других мер по снижению температуры головы в острой фазе весьма полезно для сохранения полутемной зоны. Если у пациента с инфарктом головного мозга наблюдается лихорадка, повреждение клеток мозга еще больше, поэтому своевременное и раннее охлаждение еще более важно. 7. трахеотомия: беспрепятственная проходимость дыхательных путей у тяжелобольных пациентов имеет решающее значение, а изменения парциального давления кислорода и углекислого газа напрямую влияют на метаболизм мозга и внутреннюю среду. Если кислорода недостаточно для решения проблемы, трахеотомия должна быть выполнена как можно раньше. Не медлите, чтобы не упустить хорошую возможность для реанимации. 8, реабилитация конечностей: раннее использование акупунктурного лечения и ранние упражнения пораженной конечности могут значительно снизить степень инвалидности. Нередко можно встретить клинические уроки, в которых пораженная конечность находится в непрерывном состоянии в течение десятков дней без активности, что приводит к полной инвалидности. Коррекция артериального давления: Многие специалисты считают, что применение антигипертензивных препаратов вообще противопоказано пациентам в острой фазе церебрального инфаркта. Если артериальное давление не очень высокое и может нарушить сердечную функцию, например, систолическое артериальное давление (СДЛА) >220 мм рт.ст. и диастолическое артериальное давление (ДДЛА) >120 мм рт.ст., рекомендуется осторожно использовать методы снижения артериального давления, которые можно легко контролировать, например, внутривенное введение нитроглицерина под тщательным контролем артериального давления, а когда артериальное давление снизится, скорость капельницы следует замедлить, чтобы артериальное давление поддерживалось на уровне 180-185/100-105 мм рт.ст. Уделяйте особое внимание острой стадии церебрального инфаркта, старайтесь не использовать сублингвальный нифедипин или внутримышечные инъекции лизиноприла для снижения артериального давления, чтобы не усугубить церебральную ишемию слишком быстрым снижением артериального давления. У пациентов с острой ишемической цереброваскулярной болезнью гипотония бывает редко. Наиболее распространенной причиной является уменьшение объема крови, поэтому следует незамедлительно ввести жидкости, избегая при этом чрезмерного обезвоживания. Инъекционные антигипертензивные препараты, такие как лабеталол, лучше всего использовать в острой фазе церебрального инфаркта, а пероральные антигипертензивные препараты не следует назначать легкомысленно. Некоторые люди также выступают за то, что можно использовать такие препараты, как нитропруссид натрия или нитроглицерин, но при этом необходимо контролировать артериальное давление или даже проводить лечение под наблюдением отделения интенсивной терапии для снижения артериального давления. Некоторые особые обстоятельства требуют снижения артериального давления, например, сопутствующий инфаркт миокарда, гипертоническая энцефалопатия, кровотечение из глазницы, аневризма, тромболитическая терапия и т.д. Китайские рекомендации рекомендуют большинству пациентов, не имеющих противопоказаний к тромболизису, начать прием аспирина как можно скорее после инсульта (предпочтительно в течение 48 часов). Через 24 часа после тромболизиса пациенты должны принимать аспирин или комбинацию аспирина и пентоксифиллина пролонгированного высвобождения. Рекомендуемая доза аспирина составляет 150 -300 мг/день с переходом на профилактическую дозу через 4 недели. Японские руководства рекомендуют Озагрел натрия 160 мг/сут, вводимый капельно, в качестве лечения пациентов с церебральным тромбозом (инфаркт головного мозга, отличный от кардиогенного) в острой фазе (в течение 5 дней от начала заболевания). Аспирин 160-300 мг/день перорально рекомендуется при раннем начале (в течение 48 часов) церебрального инфаркта. Рекомендации США Для большинства пациентов аспирин следует назначать в течение 24-48 часов после начала инсульта. Аспирин не рекомендуется в качестве вспомогательной терапии в течение 24 ч после тромболитической терапии. Аспирин не следует использовать в качестве альтернативы другим ранним методам лечения, в частности внутривенному РТПА, при остром ишемическом инсульте. Нет рекомендаций по экстренному применению других антитромбоцитарных коагулянтов. IV. Дегидратирующие средства: Несмотря на критику в той или иной форме, маннитол является препаратом первого выбора при дегидратации, как по эффективности, так и по цене. Если позволяют экономические условия, в качестве альтернативы следует использовать человеческий альбумин, который может помочь уменьшить отек головного мозга за счет повышения осмотического давления коллоида. Исследование профессора M.D Ginsberg, директора Центра изучения цереброваскулярных заболеваний Медицинской школы Майами, США, показало, что умеренные или высокие дозы человеческого сывороточного альбумина оказывают значительный нейропротекторный эффект при остром ишемическом инсульте, особенно на нервные клетки коры головного мозга. Гликофруктоза не идеальна для обезвоживания и может быть использована в качестве дополнительного обезвоживающего средства для пациентов, не имеющих возможности принимать пищу, чтобы помочь в обеспечении энергией. В сочетании с травами, которые помогают при обезвоживании и меньше влияют на электролитные нарушения, например, с легко осмогенными осушающими травами. Осмотерапия рекомендуется пациентам, состояние которых ухудшается из-за повышенного внутричерепного давления, включая синдром грыжи мозга. Нет убедительных доказательств того, что маннитол и эффективен в острой фазе цереброваскулярных заболеваний. V. Статины: терапия статинами должна быть начата как можно раньше в острой фазе инсульта! Как рекомендации китайских экспертов, так и руководство ASA 2008 года рекомендуют использовать статины для вторичной профилактики инсульта на основе стратификации риска. Китайские эксперты рекомендуют немедленно начать интенсивную терапию статинами независимо от уровня ЛПНП-С при наличии признаков артерио-артериальной эмболии или при наличии признаков атеросклеротической уязвимой бляшки, классифицированной как очень высокий риск — тип 1. Пациенты с диабетом, ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом или неспособностью бросить курить относятся к группе очень высокого риска — тип II, и значение LDL-C для начала интенсивной терапии статинами составляет >2,1 ммоль/л при целевом значении LDL-C <2,1 ммоль/л. Пациенты с другими инсультами или ТИА относятся к группе высокого риска, и значение LDL-C для начала стандартной терапии статинами составляет >2,6 ммоль/л при целевом значении LDL-C <2,6 ммоль/л. Клинических данных о том, какую дозу статинов следует использовать при остром церебральном инфаркте, недостаточно. Однако на основании небольших клинических исследований ишемической болезни сердца и острого церебрального инфаркта общепризнанно, что рекомендуется интенсивный режим приема статинов. С точки зрения вторичной профилактики инсульта, все пациенты с атеросклерозом, склонным к образованию бляшек/артерио-артериальной эмболии, должны получать интенсивную терапию статинами. Поэтому дальнейшее выяснение патогенеза, безусловно, поможет в выборе режима приема статинов до получения клинической информации о стратификации риска. (i) Внутривенный тромболизис: рекомбинантный активатор фибриногена тканевого типа (rtPA) rtPA является эффективным методом лечения церебрального инфаркта в острой фазе при соблюдении следующих условий (Таблица 1). Однако, когда эти условия не выполняются, прогноз может быть плохим. Лечение rtPA связано с симптоматическим внутричерепным кровоизлиянием, которое иногда может быть смертельным (класс I). Лечение внутричерепных кровоизлияний после лечения rtPA остается проблемой. Лучший способ предотвратить осложнения кровотечения - тщательный отбор пациентов и осторожное дополнительное лечение. Также необходимо тщательное наблюдение и мониторинг пациентов и раннее лечение гипертонии. Антикоагулянты и антитромбоцитарные средства следует назначать только через 24 ч после лечения rtPA. Внутривенная терапия rtPA в настоящее время является единственным одобренным FDA методом лечения острого ишемического инсульта. Эта терапия все еще проходит клинические испытания в Японии. Пациенты с (1) тяжелым неврологическим дефицитом (2) САГ исключена (3) лечение проведено в течение 3 ч после появления симптомов (4) в анамнезе нет травмы головы или инсульта за последние 3 месяца (5) нет инфаркта миокарда за последние 3 месяца (6) нет желудочно-кишечного или мочевого кровотечения за последние 21 день (7) нет серьезных хирургических вмешательств за последние 14 дней (8) нет артериальной пункции в несжимаемом месте за последние 7 дней (9) нет внутричерепного кровоизлияния в анамнезе ( (10) Артериальное давление не высокое (систолическое <185 мм рт. ст., диастолическое <110 мм рт. ст.) (11) Отсутствие признаков активного кровотечения или острой травмы (перелома) при физикальном обследовании (12) Отсутствие пероральных антикоагулянтов, при пероральном приеме антикоагулянтов INR должен быть ≤ 1,5 (13) Если в течение последних 48 ч проводилась терапия гепарином, aPTT должен быть в пределах нормы (14) Количество тромбоцитов ≥ 100 x 109/L (15) Отсутствие постиктальных судорог с остаточным неврологическим дефицитом (16) Множественные лобарные инфаркты (гипоинтенсивный участок >1/3 полушария головного мозга) исключены при КТ (17) Пациент или члены его семьи понимают возможные риски и преимущества лечения (b) Своевременное и точное внутривенное введение фибринолитических препаратов также может привести к лучшим результатам лечения. Есть сообщения о хороших результатах применения фибринопонижающих препаратов у пациентов с церебральным инфарктом в течение 24 часов после начала заболевания. Возможно, фибрин-снижающие препараты имеют более широкое терапевтическое окно, чем тромболитические препараты, и могут применяться более широко. У отдельных пациентов с повышенным уровнем фибриногена в течение 72 часов препараты все же могут применяться по мере необходимости для предотвращения реинфаркта. Антикоагулянтная терапия: китайские и американские рекомендации по лечению: рутинное и немедленное применение антикоагулянтов не рекомендуется для пациентов с острым инфарктом головного мозга в целом. Препараты, метаболизирующие мозг, и нейропротекторы: после клинических наблюдений считается, что в острой фазе церебрального инфаркта целесообразно не использовать препараты, метаболизирующие мозг, в течение 1 недели. Антибиотики: Антибиотики не рекомендуются в качестве профилактики нозокомиальных инфекций. При выявлении нозокомиальных инфекций антибиотики следует применять в полном объеме, не следуя принципу постепенной эскалации от так называемых низкосортных антибиотиков к высокосортным для общих инфекций, иначе лечение может быть легко отложено. Профилактическая противоэпилептическая терапия не рекомендуется пациентам, перенесшим инсульт и имеющим риск развития эпилептических припадков. В острой фазе инсульта эпилептические припадки можно лечить с помощью спазмолитической терапии; после купирования изолированного эпилептического припадка или эпилептического припадка в острой фазе можно прекратить длительный прием спазмолитических препаратов; если возникает стойкий эпилептический статус, его можно лечить в соответствии с принципами лечения стойкого эпилептического статуса; если через 2-3 месяца после инсульта возникает новый эпилептический припадок, следует назначить длительный прием препаратов в соответствии с традиционным лечением эпилепсии. Японские рекомендации рассматривают эпилепсию как независимый фактор риска, связанный со смертью в острой фазе, и профилактическое лечение в течение нескольких дней также возможно у пожилых пациентов с массивным геморрагическим инфарктом теменно-затылочной коры. Припадки, возникающие после 14 дней после инсульта, имеют высокую вероятность повторных приступов и могут в будущем стать симптоматической эпилепсией, для лечения которой рекомендуется постоянное лечение. В американских рекомендациях говорится, что нет информации об эффективности профилактических противосудорожных препаратов. Также очень мало информации об эффективности противосудорожных препаратов при лечении пациентов с постинсультной эпилепсией. X. Лечение прогрессирующего инсульта Каплан считает, что решение проблемы заключается, прежде всего, в увеличении мозгового кровотока. Также было показано, что другие решения, такие как изменение состояния коагуляции (с помощью гепарина или антитромбоцитарных средств) и использование нейропротекторных препаратов, не приносят пользы и не считаются имеющими значительный эффект при наличии неадекватного кровотока. Улучшение кровотока может быть достигнуто двумя основными способами, а именно путем открытия артерий или с помощью системных стратегий лечения для увеличения коллатерального кровотока. Открытие артерии может быть достигнуто механическими средствами, такими как хирургическое вмешательство и ангиопластика и/или эндоваскулярное стентирование, или тромболизис. Однако многие артерии не открываются или имеют высокую частоту осложнений, таких как реперфузионное кровотечение и отек вследствие длительной окклюзии до момента повторного открытия. Появляется все больше доказательств того, что увеличение мозгового кровотока путем воздействия на системную циркуляцию может иметь терапевтическое значение и ограничивать прогрессирование церебральной ишемии. Исследования показали, что повышение артериального давления с помощью лекарств и увеличение объема развернутой крови у экспериментальных животных и людей с помощью инфузий альбумина может ограничить объем церебрального инфаркта. Исследования показали, что единственным эффективным методом лечения пациентов с прогрессирующим лакунарным инфарктом является увеличение мозгового кровотока. В небольшом предварительном исследовании 10 последовательных пациентов с лакунарным инфарктом было обнаружено, что снижение артериального давления пациента часто приводило к ухудшению состояния. Кроме того, увеличение кровотока путем внутривенной инфузии препаратов, увеличивающих объем крови, было эффективным для улучшения состояния и привело к улучшению у всех пациентов. Однако, к сожалению, это лечение не было оценено в контролируемых испытаниях, а основной и наиболее важной целью должно быть увеличение кровотока в ишемизированной области. Хотя антикоагулянты, антитромбоцитарные средства и нейропротекторные препараты могут быть полезны, их эффект может быть ограничен, если перфузия остается неадекватной.