С повышением материального уровня жизни и изменением образа жизни быстро растет заболеваемость болезнями обмена веществ, особенно диабетом. По данным исследования, проведенного отделением диабета Китайской медицинской ассоциации в 2007-2008 годах, распространенность диабета среди взрослых в Китае достигла 9,7%, составив около 92,4 миллиона человек; число людей с преддиабетом достигло 148 миллионов. Международные эксперты ожидают, что к 2030 году число людей с диабетом удвоится по сравнению с нынешним уровнем, и к тому времени Китай станет крупнейшим в мире по числу больных диабетом.
Диабет 2 типа — это метаболическое расстройство, характеризующееся резистентностью к инсулину и различной степенью дисфункции островков.
За рубежом диабет также известен как «тихий убийца». Большая опасность диабета заключается в том, что он может привести к серьезным осложнениям, вызывающим смерть и инвалидность, и является основным фактором новой слепоты, болезни почек в конечной стадии и нетравматической ампутации у взрослых; макрососудистые заболевания при диабете также являются распространенной причиной инфаркта миокарда и цереброваскулярных заболеваний. Статистика показывает, что у пациентов, страдающих диабетом более 5 лет, начинают развиваться осложнения; 70% диабетиков умрут от осложнений. Суровая реальность приносит огромные разрушения диабетикам и их семьям, вызывая тяжелое психологическое и экономическое бремя. В результате диабет сегодня стал третьим основным неинфекционным заболеванием после сердечно-сосудистых заболеваний и опухолей и является всемирной проблемой общественного здравоохранения, представляющей серьезную угрозу для здоровья человека!
Традиционное лечение диабета по-прежнему основано на «пяти всадниках» — санитарном просвещении, диете, лечебной физкультуре, самоконтроле и медикаментах. Однако из-за большого количества людей, страдающих диабетом, и различий в комплаентности пациентов разного уровня, некоторым пациентам трудно поддерживать длительную стабильность уровня глюкозы в крови с помощью традиционных методов лечения и не удается избежать возникновения и дальнейшего усугубления различных осложнений диабета. Кроме того, строгий контроль диеты, регулярные инъекции и прием лекарств, а также повторяющиеся колебания уровня глюкозы в крови вызывают постоянный психический стресс и влияют на качество жизни пациентов. Пациенты остро нуждаются в лечении, которое может обеспечить хороший контроль над диабетом и его осложнениями.
Хирургическое лечение диабета все еще является новинкой в нашей стране, но в США оно доступно уже более 30 лет. В настоящее время в США ежегодно более 200 000 человек с диабетом проходят хирургическое лечение. С 2011 года Международная диабетическая федерация (IDF) пропагандирует хирургию во всем мире и заявляет, что операция не является последней каплей для диабетиков, а должна быть проведена на ранней стадии, и чем раньше операция, тем лучше.
Лапароскопическая операция желудочного шунтирования
В настоящее время это наиболее распространенная и часто используемая хирургическая процедура для лечения диабета 2 типа. В брюшной полости пациента прорезают четыре-пять небольших отверстий диаметром 0,5-1,2 см. Проксимальный конец анастомозирует с тощей кишкой в 70-150 см от желудочно-пищеводного анастомоза. Эта процедура позволяет пище поступать непосредственно в нижнюю тощую кишку через вновь сформированный выход малого желудочного мешка, минуя основную часть желудка, двенадцатиперстную кишку и верхнюю тощую кишку.
Изучение механизма действия хирургического вмешательства при диабете 2 типа
Снижение веса является первоначальной целью хирургического вмешательства, которое по-другому воздействует на пищеварительный тракт, чтобы ограничить прием пищи, уменьшить всасывание и израсходовать излишки жира для достижения снижения веса. Это делает хирургию единственным долгосрочным эффективным способом лечения морбидного ожирения. Итак, происходит ли послеоперационная ремиссия глюкозы в крови у больных диабетом 2 типа параллельно с потерей веса? Результаты исследования интригуют. Восстановление уровня глюкозы у пациентов с диабетом после желудочного шунтирования происходит гораздо раньше, чем значительная потеря веса, и Рубино сообщил, что пациенты вернулись к нормальному уровню глюкозы в крови в течение короткого периода времени после желудочного шунтирования, когда потеря веса была еще далека от удовлетворительной. Литература показывает, что частота ремиссии диабета после бандажирования желудка значительно ниже, чем после желудочного шунтирования при той же бариатрической процедуре. Это говорит о том, что выздоровление от диабета 2 типа не связано напрямую с потерей веса. Возможно, существуют и другие механизмы снижения уровня глюкозы, помимо бариатрического.
В последние годы энтеро-висцеральная ось является актуальной темой исследований в области метаболической хирургии. Предполагается, что в регуляции метаболизма глюкозы участвуют различные гормоны, выделяемые желудочно-кишечным трактом, включая холецистокинин, желудочный ингибирующий пептид, глюкагоноподобный пептид-1, желудочный гормон, стимулирующий рост, лептин, пептид и липокалин.
Существует две основные гипотезы обоснования этой процедуры.
(1) Дуоденально-желудочная гипотеза: желудочные ингибиторные пептиды синтезируются и высвобождаются К-клетками в двенадцатиперстной и проксимальной тощей кишке, а избыточная секреция желудочных ингибиторных пептидов часто присутствует у пациентов с диабетом и связана с развитием инсулинорезистентности. После желудочного шунтирования (или дуоденоеюностомии) уменьшается или прекращается стимуляция проксимального отдела тонкой кишки питательными веществами, а также снижается выделение желудочного пептида клетками К, что позволяет снять резистентность к инсулину и добиться долгосрочного излечения от диабета 2 типа.
(2) Гипотеза дистального подвздоха: глюкагоноподобный пептид-1 синтезируется и высвобождается L-клетками в дистальном подвздохе и толстой кишке, который обладает проинсулиновым секреторным эффектом и может увеличить регенерацию островков и уменьшить апоптоз; PYY также является гормоном задней кишки, высвобождаемым в основном L-клетками дистального подвздоха после еды, который действует на аркуатное ядро гипоталамуса, подавляя высвобождение нейропептида Y, вызывая чувство сытости и подавляя опорожнение желудка и моторику ЖКТ, тем самым подавляя аппетит и снижая вес. Аппетит и потеря веса. После желудочного или билиопанкреатического шунтирования непереваренная или частично переваренная пища раньше попадает в дистальный отдел подвздошной кишки, стимулируя L-клетки к секреции глюкагоноподобного пептида-1 и PYY, вызывая увеличение секреции инсулина и подавляя аппетит, уменьшая потребление энергии и, таким образом, снижая уровень сахара в крови. Одно из исследований показало, что прием пищи стимулировал повышение концентрации глюкагоноподобного пептида-1 и PYY у пациентов после желудочного шунтирования, достигая пика через 30 минут после еды и значительно превышая показатели при бандажировании желудка, которое также является бариатрической процедурой.
Каких пациентов можно лечить с помощью хирургического вмешательства
Пациенты могут рассчитывать на лучшие результаты, если они соответствуют следующим критериям.
(1) Возраст от 18 до 65 лет;
(2) ИМТ (индекс массы тела) ≥ 27,5 кг/м2 в сочетании с сахарным диабетом 2 типа;
(3) Центростремительное ожирение, окружность талии ≥ 90 см у мужчин и ≥ 80 см у женщин;
(4) Длительность диабета <15 лет; (5) хорошая функция панкреатических островков. В то же время пациенты и их семьи полностью осведомлены о хирургическом подходе к лечению диабета, понимают и готовы взять на себя риск возможных осложнений операции, понимают важность послеоперационной диеты и изменения образа жизни и готовы терпеть их; они могут активно сотрудничать с послеоперационным наблюдением и т.д. По результатам современной клинической практики в стране и за рубежом, хирургия может не только лечить диабет, но и излечивать некоторые осложнения диабета и определенные осложнения, связанные с метаболизмом. Например, помутнение зрения, вызванное диабетической ретинопатией, может быть вылечено или улучшено после операции; белок в моче, вызванный диабетической нефропатией, может исчезнуть или уменьшиться; онемение и боль в конечностях, вызванные диабетической периферической нейропатией, могут исчезнуть полностью или облегчиться; другие проявления синдрома нарушения обмена веществ, такие как ожирение, гиперлипидемия, гипертония и синдром дыхательного апноэ сна, присутствуют до операции, в дополнение к диабету 2 типа. Эти нарушения обмена веществ исчезнут или разрешатся после операции. Все большее число долгосрочных клинических исследований показывает, что у пациентов, получающих хирургическое лечение, значительно ниже риск сердечно-сосудистых событий, значительно ниже уровень смертности, значительно лучше качество жизни и значительно больше продолжительность жизни по сравнению с пациентами, получающими медикаментозное лечение. Несмотря на все преимущества хирургического лечения диабета, концепция хирургического лечения диабета все еще "малоизвестна" в Китае. Некоторые пациенты не знают принципов хирургии и не понимают их, другие испытывают определенные опасения по поводу хирургического лечения. Анализ риска и пользы хирургического вмешательства Роль бариатрической хирургии в лечении диабета 2 типа и метаболического синдрома не вызывает сомнений, однако все хирургические процедуры сопряжены с определенным риском, но этот риск значим лишь в сравнении с ущербом, наносимым диабетом. Поэтому оценка риска и пользы является важным вопросом при выборе лечебной операции. Димик и др. сообщают о риске смерти от семи распространенных хирургических процедур, начиная от замены тазобедренного сустава с уровнем смертности 0,3% до краниотомии с уровнем смертности 10,7%, причем уровень смертности от желудочного шунтирования сопоставим с уровнем смертности от замены тазобедренного сустава. В ретроспективном исследовании, проведенном Адамсом и др. в 2007 году с 18-летним наблюдением, у 7925 пациентов с ожирением, перенесших желудочное шунтирование, смертность была значительно ниже (от 30% до 90%) по сравнению с таким же количеством нехирургических пациентов с диабетом того же исходного пола, возраста и уровня индекса массы тела. За 7,1 лет риск общей смертности снизился на 40% (3,76% и 5,71% в год, соответственно, P<0,001); смертность от осложнений, связанных с диабетом, на 92% (0,4% и 3,4% в год, соответственно, P=0,005); риск сердечно-сосудистых заболеваний на 56% (2,6% и 5,9% в год, соответственно, P=0,006); и смертность от рака на 60 процентов (5,5 и 13,3 процента в год, соответственно, P = 0,001). Это показывает, что преимущество снижения послеоперационной смертности значительно перевешивает риск смерти от самой процедуры, и что бариатрическая хирургия остается эффективным способом комплексного лечения метаболического синдрома у пациентов с ожирением и диабетом. Некоторых пациентов беспокоят остаточные проблемы с желудком после желудочного шунтирования. Это вызывает серьезную озабоченность как у пациентов, так и у врачей. Теоретически, большинство органов желудка, оставленных открытыми после желудочного шунтирования, будут иметь некоторую степень атрофии, но большое количество клинических исследований в Китае и за рубежом не показали увеличения частоты заболеваний желудка после желудочного шунтирования. Некоторые пациенты обеспокоены тем, что снижение потребления и усвоения пищи после желудочного шунтирования может привести к недоеданию и стойкой потере веса. Желудочное шунтирование - это реконструктивная операция на пищеварительном тракте, в результате которой изменяется поток пищи и уменьшается площадь переваривания и всасывания пищи, а также нарушается всасывание некоторых веществ (в основном витаминов и некоторых минералов, таких как кальций и железо). Питание послеоперационных пациентов является наиболее важным вопросом, и пациенты должны просто правильно питаться под руководством своего врача. Пациенты действительно теряют вес после желудочного шунтирования, но не бесконечно. Клиническая практика показывает, что после операции, когда у пациентов с ожирением уходит лишний вес, вес пациента фактически находится на плато, то есть колеблется на уровне относительно нормального веса. Некоторые пациенты обеспокоены тем, что после операции они потеряют силы и это повлияет на их работу и жизнь. На самом деле пациенты с диабетом страдают от гипергликемии и некоторых осложнений до операции, и большинство пациентов не имеют хорошего качества жизни. После операции, с улучшением гипергликемии и снижением избыточного веса, у пациентов значительно улучшится как умственный кругозор, так и физические способности, чем до операции, и они не только не будут страдать от физического напряжения, но и будут чувствовать себя лучше, чем до операции. Хорошо известно, что лечение диабета является пожизненной проблемой, и точно так же пациенты с диабетом, перенесшие операцию, требуют пожизненного наблюдения. Послеоперационные пациенты с сахарным диабетом должны постоянно получать рекомендации от своих врачей, чтобы они могли решать такие вопросы, как контроль уровня сахара в крови, питание и лечение хирургических осложнений.