Гестационный сахарный диабет включает в себя предгестационный сахарный диабет (ПГДМ) и гестационный сахарный диабет (ГДМ), который может быть диагностирован до беременности или впервые выявлен во время беременности. С ростом распространенности сахарного диабета и повсеместным акцентом на скрининг и диагностику ГСД увеличивается число пациенток с гестационным сахарным диабетом.
В 2007 году секция акушерства и гинекологии Китайской медицинской ассоциации и совместная группа по комбинированному диабету при беременности отделения перинатальной медицины Китайской медицинской ассоциации сформулировали проект рекомендуемых рекомендаций по клинической диагностике и лечению комбинированного диабета при беременности (проект рекомендаций), который сыграл важную роль в руководстве клиническим лечением.
Секция акушерства и гинекологии Китайской медицинской ассоциации и Совместная группа по диабету при беременности отделения перинатальной медицины Китайской медицинской ассоциации пересмотрели проект руководства и сформулировали Руководство по диагностике и лечению диабета при беременности (2014) (Руководство), которое в основном относится к текущим диагностическим критериям GDM в Китае, Международной ассоциации по изучению диабета и беременности (IADPSG), Международной ассоциации по изучению диабета при беременности (IADPSG), Международной ассоциации по изучению диабета при беременности (IADPSG) и Международной ассоциации по изучению диабета при беременности (IADPSG). Данное руководство основано на современных диагностических критериях ГДМ в Китае, Международной ассоциации по изучению диабета и беременности (IADPSG), Международной диабетической федерации (IDF) и руководствах, разработанных Великобританией, Австралией и Канадой, а также на обширных доказательных клинических исследованиях в Китае и за рубежом. Градация доказательств, рекомендованная в этих руководствах, представлена в таблице 1.
Диагноз
Методы и критерии диагностики ГДМ были спорными в течение многих лет. По этой причине в 2001 году при поддержке Национального института здоровья (NIH) в США было проведено глобальное многоцентровое проспективное исследование «Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности» (HAPO).
На основании результатов этого исследования IADPSG предложила новые критерии диагностики ГДМ в 2010 году, Американская диабетическая ассоциация (ADA) обновила критерии ГДМ в 2011 году, а ВОЗ установила критерии диагностики гипергликемии при беременности в 2013 году. В то же время исследования показали, что строгое лечение легкой гипергликемии во время беременности значительно улучшает материнские и детские результаты (уровень доказательности А). Поэтому в настоящем руководстве рекомендуется принять новые международные и национальные критерии диагностики ГДМ.
I. PGDM
Диагноз ПГДМ может быть поставлен при наличии одного из следующих 2 критериев
1. пациентки, у которых до беременности был диагностирован сахарный диабет.
2. беременным женщинам, которые не проходили исследование уровня глюкозы крови до беременности, особенно тем, у кого имеются факторы высокого риска развития диабета, диагноз ПГДМ должен быть поставлен, если наличие диабета уточняется во время первого дородового обследования, а во время беременности уровень глюкозы крови повышается до одного из следующих критериев
(1) Глюкоза в плазме крови натощак (FPG) ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл).
(2) 75 г перорального теста на толерантность к глюкозе (ОГТТ), глюкоза крови ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) через 2 ч после введения глюкозы.
(3) С типичными симптомами гипергликемии или гипергликемическим кризом и случайным уровнем глюкозы в крови ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл).
(4) Гликогемоглобин (HbAlc) ≥ 6,5% [стандартизированный Национальной программой стандартизации гликогемоглобина (NGSP)/испытанием по контролю и осложнениям диабета (DCCT), но HbAlc не рекомендуется для рутинного скрининга на диабет во время беременности Скрининг на диабет не рекомендуется.
Факторы риска ГДМ включают ожирение (особенно сильное), наличие родственников первой степени родства с сахарным диабетом 2 типа (СД2), историю ГДМ или рождение крупного ребенка, синдром поликистозных яичников и повторяющиеся положительные значения глюкозы в моче на ранних сроках беременности.
GDM
GDM относится к аномальному метаболизму глюкозы, происходящему во время беременности, и должен быть диагностирован как PGDM, а не GDM, когда он впервые обнаружен во время беременности и повышенная глюкоза в крови соответствует критериям сахарного диабета.Методы и критерии для диагностики GDM следующие
1. рекомендуется, чтобы все беременные женщины, у которых еще не диагностирован ПГДМ или ГДМ, проходили ОГТТ на 24-28 неделе беременности и во время первого визита после 28 недель. Метод ОГТТ 75г: голодание в течение не менее 8 часов перед ОГТТ, нормальное питание в течение 3 дней перед тестом, т.е. употребление не менее 150 г углеводов в день, неподвижное сидение и воздержание от курения во время теста. Во время теста в течение 5 минут перорально принимается 300 мл жидкости, содержащей 75 г глюкозы. У беременной женщины берется венозная кровь до и через 1 и 2 часа после приема глюкозы (рассчитывается от времени начала приема глюкозной воды) и помещается в пробирку с фторидом натрия для определения уровня глюкозы в крови глюкозооксидазным методом.
Диагностические критерии для 75g 0GTT: три значения глюкозы крови должны быть ниже 5,1, 10,0 и 8,5 ммоль/л (92, 180 и 153 мг/дл) до и через 1 и 2 ч после введения сахара, соответственно. Диагноз ГДМ будет поставлен при наличии или превышении любого из вышеперечисленных критериев.
FPG ≥ 5,1 ммоль/л является прямым диагнозом ГДМ и ОГТТ не требуется; FPG < 4,4 ммоль/л (80 мг/дл) является очень низкой вероятностью ГДМ и ОГТТ можно пока воздержаться. Если FPG ≥4,4 ммоль/л и <5,1 ммоль/л, необходимо как можно скорее провести ОГТТ. Если результат первого ОГТТ нормальный, при необходимости повторите ОГТТ на поздних сроках беременности. 4. уровень FPG постепенно снижается с увеличением гестационных недель в начале и середине беременности, особенно в начале беременности, поэтому уровень FPG в начале беременности не может быть использован в качестве основы для диагностики GDM. Для тех, кто не проходил регулярных обследований, если первый визит состоится после 28 недель беременности, рекомендуется провести ОГТТ или тест FPG во время первого визита или как можно скорее после него. Мониторинг во время беременности I. Мониторинг уровня глюкозы в крови при беременности 1. Методы мониторинга уровня глюкозы в крови. (1) Самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG): Самоконтроль уровня глюкозы в крови с помощью микроизмерителя глюкозы для определения уровня глюкозы в капиллярной цельной крови. Для беременных женщин с недавно диагностированной гипергликемией, женщин с плохим или нестабильным гликемическим контролем и женщин, находящихся на инсулинотерапии во время беременности, необходимо контролировать уровень глюкозы в крови семь раз в день, включая 30 минут до, 2 часа после и ночью после трех приемов пищи. Для тех, кто имеет стабильный контроль уровня глюкозы в крови, необходимо проводить анализ профиля глюкозы крови не реже одного раза в неделю и своевременно корректировать дозу инсулина в соответствии с результатами мониторинга глюкозы крови; для беременных женщин с GDM, не нуждающихся в инсулинотерапии, рекомендуется проводить мониторинг глюкозы крови в течение дня не реже одного раза в неделю, включая глюкозу крови натощак (FBG) и через 2 ч после трех приемов пищи, в общей сложности 4 раза. (2) Система непрерывного мониторинга глюкозы (CGMS): может использоваться при ПГДМ с неоптимальным гликемическим контролем или при ГДМ со значительными отклонениями уровня глюкозы в крови, требующими дополнительного введения инсулина. Большинству беременных женщин с ГДМ не требуется CGMS, и не рекомендуется использовать CGMS в качестве рутинного инструмента клинического мониторинга для беременных женщин с диабетом. 2. цель контроля глюкозы во время беременности: глюкоза у пациентов с GDM во время беременности должна контролироваться на уровне ≤5,3, 6 и 7 ммоль/л (95 и 120 мг/дл1) до и через 2 часа после еды соответственно, а при особых обстоятельствах глюкоза крови ≤7,8 ммоль/л (140 мг/дл) может быть измерена через 1 час после еды; глюкоза крови ночью не должна быть ниже 3,3 ммоль/л (60 мг/дл); HbAlc во время беременности должен быть <5,5 Во время беременности уровень HbAlc должен быть менее 5,5%. У пациенток с ПГДМ должны быть достигнуты следующие цели: контроль уровня глюкозы крови не должен быть слишком строгим в начале беременности для предотвращения гипогликемии; препрандиальная и ночная глюкоза крови и FPG должны контролироваться на уровне 3,3 и 5,6 ммоль/л (60-99 мг/дл), пик постпрандиальной глюкозы крови - 5,6-7,1 ммоль/л (100-129 мг/дл) и HbAlc <6,0%. Независимо от ГДМ или ПГДМ, если уровень глюкозы крови во время беременности не достигает вышеуказанных стандартов после соблюдения диеты и физических упражнений, необходимо оперативно добавить инсулин или пероральные гипогликемические препараты для дальнейшего контроля уровня глюкозы крови. 3. измерение уровня HbAlc: HbAlc отражает средний уровень глюкозы в крови за 2-3 месяца до забора крови и может быть хорошим показателем для оценки долгосрочного контроля диабета, в основном используется для начальной оценки GDM. Для беременных женщин с диабетом, лечащихся инсулином, рекомендуется проводить тестирование каждые 2 месяца. Мониторинг кетоновых тел в моче: Кетоновые тела в моче могут помочь вовремя выявить недостаток углеводов или энергии в организме беременной женщины, а также являются чувствительным индикатором раннего диабетического кетоацидоза (кетоацидоз при сахарном диабете (ДКА)). 5. мониторинг глюкозы в моче: поскольку положительный уровень глюкозы в моче во время беременности не отражает реального уровня глюкозы в крови беременной женщины, не рекомендуется использовать глюкозу в моче в качестве рутинного инструмента мониторинга во время беременности. II. Мониторинг осложнений при беременности 1. мониторинг гипертензивных расстройств при беременности: артериальное давление и белок мочи беременной женщины должны контролироваться во время каждого осмотра беременной, и как только обнаруживается осложнение преэклампсии, его следует лечить в соответствии с принципами лечения преэклампсии. 2. мониторинг избыточной амниотической жидкости и ее осложнений: обратите внимание на кривую роста матки и напряжение матки беременной женщины. если рост матки увеличивается слишком быстро или напряжение матки увеличивается, незамедлительно проведите ультразвуковое исследование, чтобы выяснить количество амниотической жидкости. 3. мониторинг симптомов ДКА: в случаях необъяснимой тошноты, рвоты, слабости, головной боли или даже комы во время беременности проверьте уровень глюкозы в крови и кетонов в моче и, при необходимости, проведите анализ газов крови для уточнения диагноза. 4. мониторинг инфекции: обращайте внимание на наличие повышенной лейкореи, вульварного зуда, ургентности мочеиспускания, частоты мочеиспускания и болезненного мочеиспускания у беременных женщин, регулярно проводите плановые анализы мочи. 5.Мониторинг функции щитовидной железы: при необходимости проведите тест на функцию щитовидной железы, чтобы понять функцию щитовидной железы беременных женщин. 6. мониторинг других осложнений: в случаях сахарного диабета с микроангиопатией, сочетающегося с беременностью, необходимо провести исследование функции почек, фундус-обследование и липидные тесты на ранней, средней и поздней стадиях беременности соответственно. Мониторинг плода 1. мониторинг развития плода: пренатальный скрининг плода с помощью УЗИ должен проводиться в середине беременности. Для беременных женщин с неконтролируемым уровнем сахара в крови на ранних сроках беременности особое внимание следует уделить использованию ультразвукового исследования для проверки развития центральной нервной системы и сердца плода, при наличии возможности рекомендуется эхокардиография плода. 2. мониторинг темпов роста плода: УЗИ следует проводить каждые 4-6 недель на поздних сроках беременности для мониторинга роста плода, обращая особое внимание на изменения окружности живота плода и объема амниотической жидкости. 3. оценка внутриутробного развития плода: беременные женщины на поздних сроках беременности должны уделять внимание наблюдению за движением плода. Если требуется инсулин или пероральные гипогликемические препараты, с 32-й недели беременности следует раз в неделю проводить нестрессовый тест (НСТ). Необходимо тщательно наблюдать за состоянием плода, особенно при подозрении на ограничение роста плода. 4. содействие созреванию легких плода: в случаях неудовлетворительного гликемического контроля во время беременности и раннего прерывания беременности следует содействовать созреванию легких плода за 48 часов до запланированного прерывания беременности. Если возможно, следует провести амниоцентез для извлечения амниотической жидкости с целью определения зрелости легких плода и интраамниотического введения дексаметазона 10 мг или внутримышечной инъекции, но за последним должен следовать мониторинг изменений уровня глюкозы в крови матери. Консультация и лечение I. До беременности (i) Общие рекомендации Консультации перед беременностью рекомендуются всем женщинам с диабетом, нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) или нарушенной быстрой глюкозой (НБГ; т.е. преддиабет), планирующим беременность. Наличие в анамнезе ГДМ связано с 30%-50% вероятностью развития ГДМ при второй беременности, поэтому рекомендуется проводить ОГТТ перед планированием беременности более чем через 1 год после родов или хотя бы на ранних сроках беременности, а также проводить ОГТТ на 24-28 неделе беременности, если уровень глюкозы в крови нормальный (уровень доказательности B). Пациенты с диабетом должны знать о возможном влиянии беременности на их состояние. Помимо гипергликемии, аномальное потребление пищи из-за ранней беременности (например, утренняя тошнота) может увеличить риск гипогликемии. Перед планированием беременности пациенткам с диабетом необходимо пройти обследование на наличие таких осложнений, как диабетическая ретинопатия (ДР), диабетическая нефропатия (ДН), нейропатия и сердечно-сосудистые заболевания. Хронические осложнения диабета могут обостряться во время беременности, и их необходимо повторно оценить во время скрининга на беременность. (ii) Оценка диабетических осложнений 1. ДР: Пациентки с диабетом должны пройти офтальмологическое обследование, если планируется или определена беременность, и оценить факторы риска, которые могут усугубить или способствовать прогрессированию ДР. При наличии показаний, например, при пролиферативной ДР, лазерное лечение может снизить риск обострения поражения ДР. Необходимо внимательно следить за изменениями глазного дна во время беременности до 1 года после родов (уровень доказательности B). Хороший гликемический контроль до и во время беременности может предотвратить прогрессирование заболевания. 2. ДН: беременность может вызвать временную гипоплазию почек у пациентов с легкой ДН. Почечная недостаточность негативно влияет на развитие плода; при более тяжелой почечной недостаточности (сывороточный креатинин >265моль/л) или клиренсе креатинина <50 мл/(мин?1,73м2) беременность может вызвать необратимое повреждение функции почек у некоторых пациентов. Поэтому беременность не рекомендуется для этой группы пациентов.DN У тех, у кого нормальная функция почек, при хорошем контроле уровня глюкозы в крови во время беременности влияние на функцию почек будет меньше. 3. другие осложнения диабета: диабетические неврологические поражения, включая гастропарез, задержку мочи и постуральную гипотензию, могут еще больше усложнить ведение диабета во время беременности. Если основное сердечно-сосудистое заболевание не выявлено и не лечится, беременность может повысить риск смерти пациентки, поэтому перед беременностью следует тщательно обследовать и лечить признаки сердечно-сосудистого заболевания. Женщины с диабетом, планирующие беременность, должны иметь сердечную функцию на уровне, позволяющем переносить тестирование с физической нагрузкой. (iii) Соответствующее использование лекарств до беременности Лекарства, противопоказанные при беременности, такие как ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ACEI) и антагонисты рецепторов ангиотензина II, должны быть прекращены до наступления беременности у женщин с ПГДМ. Если до беременности для лечения ДН использовался АПФ, то его прием следует прекратить сразу же после обнаружения беременности. Во время дородовых консультаций пациентки должны быть проинформированы о том, что протеинурия может значительно ухудшиться после прекращения приема АПФ до или во время беременности. 1. у беременных женщин с сахарным диабетом в сочетании с хронической гипертензией цель контроля артериального давления во время беременности - 110-129 мм рт. ст. систолического (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа) и 65-79 мм рт. ст. диастолического. имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение лабеталола и блокаторов кальциевых каналов на ранних сроках беременности не увеличивает значительно риск тератогенности плода и может применяться как до, так и во время беременности. ACEI АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны в середине и на поздних сроках беременности (уровень Е). 2. поливитамины, содержащие фолиевую кислоту, следует принимать до и во время ранней беременности у пациенток с диабетом. 3. пациентам с T2DM, принимающим метформин, необходимо рассмотреть возможные преимущества или неблагоприятные эффекты препарата. Если пациент желает, его можно продолжить под руководством врача. (iv) Контроль уровня глюкозы в крови до беременности Риск выкидыша и пороков развития плода на ранних сроках беременности значительно повышается у беременных женщин с сахарным диабетом, имеющих субоптимальный гликемический контроль. Пациенты с диабетом, планирующие беременность, должны стараться контролировать уровень глюкозы в крови, чтобы HbAlc был менее 6,5%, или менее 7%, если они используют инсулин (уровень доказательности B). II. Во время беременности (i) Медицинская диетотерапия Целью медицинской диетотерапии является поддержание уровня глюкозы в крови беременных женщин с сахарным диабетом в пределах нормы, обеспечение разумного питания матери и плода, а также снижение частоты осложнений со стороны матери и плода. 2 рандомизированных контролируемых исследования, проведенных с 2005 года, предоставили убедительные доказательства в пользу диетотерапии и лечения ГДМ. После постановки диагноза ГДМ пациенткам следует немедленно назначить лечебное питание и физические упражнения, а также обучить их тому, как контролировать уровень глюкозы в крови. Если FPG и постпрандиальная глюкоза в течение 2 часов остаются ненормальными после проведения медицинской диетотерапии и инструктажа по физической активности, рекомендуется быстрое введение инсулина. (ii) Рекомендации по потреблению питательных веществ 1. общее суточное потребление энергии: оно должно определяться в соответствии с массой тела до беременности и скоростью набора массы тела во время беременности. Хотя необходимо контролировать общее суточное потребление энергии беременными женщинами с диабетом, следует избегать чрезмерного ограничения энергии, обеспечивая, чтобы оно составляло не менее 1500 ккал/день (1ккал=4,184кДж) на ранних сроках беременности и 1800 ккал/день на поздних сроках беременности. недостаточное потребление углеводов может привести к развитию кетоза, который может иметь неблагоприятные последствия как для беременной женщины, так и для плода. 2. углеводы: рекомендуемое потребление углеводов в рационе должно составлять от 50% до 60% от общего количества энергии, при этом для поддержания нормального уровня глюкозы в крови во время беременности более целесообразно ежедневное потребление углеводов в количестве не менее 150 г. Следует по возможности избегать рафинированных сахаров, таких как сахароза, и при выборе равного количества углеводов отдавать предпочтение продуктам с низким гликемическим индексом. Мониторинг потребления углеводов является ключевой стратегией для достижения гликемического контроля, будь то подсчет углеводов, обмен продуктов или эмпирическая оценка (уровень доказательности А). Если учитывать только общее количество углеводов, то гликемический индекс и гликемическая нагрузка могут быть более полезными для гликемического контроля (уровень доказательности B). 3. белок: Рекомендуемое потребление белка в рационе питания в размере 15%-20% от общего количества энергии соответствует потребностям физиологической регуляции во время беременности и роста и развития плода. 4. Жир: Рекомендуемое потребление жира в рационе должно составлять 25%-30% от общего количества энергии. Однако продукты с высоким содержанием насыщенных жирных кислот, такие как животные жиры, красное мясо, кокосовое молоко и полножирные молочные продукты, должны быть соответствующим образом ограничены. Потребление насыщенных жирных кислот у беременных женщин с диабетом не должно превышать 7% от общего потребления энергии (уровень доказательности А); а мононенасыщенные жирные кислоты, такие как оливковое масло и масло камелии, должны составлять более 1/3 энергии, поступающей с жирами. Снижение потребления трансжирных кислот может снизить уровень холестерина ЛПНП и повысить уровень холестерина ЛПВП (уровень доказательности А), поэтому беременным женщинам с диабетом следует снизить потребление трансжирных кислот (уровень доказательности В). 5. диетическая клетчатка: это полисахарид, который не производит энергию. Пектин во фруктах, камедь водорослей в ламинарии и нори, гуанидиновая камедь в некоторых бобовых и мука конжака обладают способностью контролировать повышение уровня глюкозы в крови после еды, улучшать толерантность к глюкозе и снижать уровень холестерина в крови. Рекомендуемое суточное потребление составляет 25-30 г, при этом рацион может быть богат пищевыми волокнами, такими как овсянка, гречневая лапша и другие грубые злаки, а также свежие овощи, фрукты, пища из водорослей и т.д. 6. витамины и минералы: во время беременности потребность в железе, фолиевой кислоте и витамине D увеличивается в 1 раз, потребность в кальции, фосфоре, тиамине и витамине B6 увеличивается на 33%-50%, потребность в цинке и рибофлавине увеличивается на 20%-25%, а потребность в витамине A, B12, C, селене, калии, биотине, ниацине и общей суточной энергии увеличивается примерно на 18%. Поэтому во время беременности рекомендуется систематически увеличивать количество продуктов, богатых витамином В6, кальцием, калием, железом, цинком и медью, таких как нежирное мясо, птица, рыба, креветки, молочные продукты, свежие фрукты и овощи. 7. использование непитательных подсластителей: ADA рекомендует беременным женщинам использовать только непитательные подсластители, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), и рекомендует использовать их умеренно. В настоящее время существует очень мало исследований (уровень доказательности Е). Пять одобренных FDA непитательных подсластителей - это ацетилсульфонат калия, аспартам, неотам, сахарин и сукралоза. (iii) Правильная организация питания Небольшие, частые и регулярные приемы пищи очень важны для контроля уровня глюкозы в крови. Энергию завтрака, обеда и ужина следует контролировать на уровне 10%-15%, 30% и 30% от общего суточного потребления энергии, а на каждый дополнительный прием пищи может приходиться 5%-10% энергии, чтобы помочь предотвратить чрезмерное чувство голода перед едой. Курс лечебного питания должен быть тесно скоординирован с применением инсулина для предотвращения гипогликемии. Планирование питания должно быть индивидуальным и основываться на культурном происхождении, образе жизни, экономических условиях и уровне образования, чтобы обеспечить разумную организацию питания и соответствующее обучение по вопросам питания. (iv) Упражнительная терапия при ГДМ Роль лечебной физкультуры: лечебная физкультура может снизить базальную инсулинорезистентность во время беременности и является одной из комплексных мер лечения ГДМ. 2. физическая терапия: выберите аэробные упражнения низкой или умеренной интенсивности (также известные как упражнения на выносливость), которые в основном представляют собой непрерывные упражнения, задействующие крупные группы мышц тела. Ходьба - это простое аэробное упражнение, которое часто используется. 3. продолжительность тренировки: можно начинать с 10 мин и постепенно увеличивать до 30 мин, чередуя с необходимыми интервалами, и рекомендуется после еды. 4.Частота упражнений: подходящая частота - 3-4 раза в неделю. 5. Заметки о лечебной физкультуре. (1) Электрокардиограмма должна быть выполнена перед физической нагрузкой, чтобы исключить сердечные заболевания и подтвердить наличие макрососудистых и микрососудистых осложнений. (2) Противопоказания к лечебной физкультуре при ГДМ: диабет 1 типа в сочетании с беременностью, заболевания сердца, ретинопатия, многоплодная беременность, недостаточность шейки матки, преждевременные роды или выкидыш, ограничение роста плода, предлежание плаценты, гипертонические расстройства во время беременности. (3) Профилактика гипогликемии и отсроченной гипогликемии: поесть за 30 минут до физической нагрузки, ограничить продолжительность физической нагрузки до 30-40 минут каждый раз и отдыхать в течение 30 минут после физической нагрузки; прекратить физические нагрузки, если уровень глюкозы в крови менее 3,3 ммоль/л или более 13,9 ммоль/л. Во время занятий спортом носите с собой печенье или сладости, чтобы вовремя съесть их при появлении признаков гипогликемии. (4) Обратитесь за медицинской помощью, если во время тренировки у вас возникли следующие ощущения: боль в животе, вагинальное кровотечение или слезотечение, задержка дыхания, головокружение, сильная головная боль, боль в груди, мышечная слабость и т.д. (5) Избегайте физических упражнений рано утром натощак перед инъекцией инсулина. (v) Инсулинотерапия 1. распространенные препараты инсулина и их характеристики. (1) Аналоги человеческого инсулина ультракороткого действия: Ментоловый инсулин был одобрен Государственным управлением по контролю за продуктами и лекарствами (SFDA) для использования во время беременности. Он характеризуется быстрым началом действия и короткой продолжительностью поддержания. Он обладает самым сильным или лучшим эффектом снижения постпрандиального уровня глюкозы в крови и менее подвержен гипогликемии, и используется для контроля постпрандиального уровня глюкозы в крови. (2) Инсулин короткого действия: характеризуется быстрым началом действия и легкой корректировкой дозы, может применяться подкожно, внутримышечно и внутривенно. После внутривенного введения инсулина глюкоза в крови быстро снижается с периодом полураспада 5-6 минут, поэтому его можно использовать для спасения ДКА. (3) Инсулин среднего действия: это суспензия, содержащая фицетин, инсулин короткого действия и ионы цинка, которую можно вводить только подкожно, но нельзя использовать внутривенно. После инъекции инсулин должен быть отделен от фисетина под действием протеаз в тканях, чтобы высвободить инсулин и затем оказать биологическое действие. Он характеризуется медленным началом действия и длительной продолжительностью эффекта, а его сила в снижении уровня глюкозы в крови слабее, чем у инсулина короткого действия. (4) Аналоги инсулина длительного действия: диетический инсулин также был одобрен SFDA для использования при беременности для контроля ночного и препрандиального уровня глюкозы в крови. Различные препараты инсулина, обычно используемые при беременности, и особенности их действия представлены в таблице 3. 2. сроки применения инсулина: После 3-5 дней лечения беременных женщин с диабетом диетой, в течение 24 часов измеряется конечная глюкоза крови (профильный тест глюкозы крови), включая ночную глюкозу крови, глюкозу крови за 30 минут до и через 2 часа после трех приемов пищи и кетоновые тела в моче. Если глюкоза крови натощак или до еды составляет ≥5,3 ммоль/л (95 мг/дл), или глюкоза крови через 2 ч после еды составляет ≥6,7 ммоль/л (120 мг/д1), или если после корректировки диеты возникает голодный кетоз, а глюкоза крови превышает норму для беременных после увеличения потребления калорий, необходимо срочно добавить инсулинотерапию. 3. режим введения инсулина: режим введения инсулина, который лучше всего отвечает физиологическим требованиям, это: базальный инсулин в сочетании с ультракороткодействующим или короткодействующим инсулином перед едой. Замещающий эффект базального инсулина может длиться 12-24 часа, в то время как премедикационный инсулин имеет быстрое начало действия и короткую продолжительность, что способствует контролю постпрандиальной глюкозы крови. Индивидуальная инсулинотерапия должна подбираться в соответствии с результатами мониторинга уровня глюкозы в крови. (1) Базальная инсулинотерапия: выберите инсулин среднего действия для подкожных инъекций перед сном, который подходит для беременных женщин с высоким уровнем глюкозы крови натощак; для тех, чья глюкоза крови натощак достигла нормы после инъекции инсулина среднего действия перед сном, но чья глюкоза крови плохо контролируется перед ужином, выберите 2 инъекции перед завтраком и перед сном или инъекцию инсулина длительного действия перед сном. (2) Инсулинотерапия ультракороткого или короткого действия перед едой: беременным женщинам с повышенным постпрандиальным уровнем глюкозы в крови вводите человеческий инсулин ультракороткого или короткого действия во время еды или за 30 минут до еды. (3) Комбинированная инсулинотерапия: Комбинация инсулина среднего действия и ультракороткодействующего или короткодействующего инсулина является наиболее распространенным методом, используемым в настоящее время, т.е. инсулин короткого действия вводится перед тремя приемами пищи, а инсулин среднего действия - перед сном. В связи со значительным повышением постпрандиальной глюкозы во время беременности рутинное применение премиксного инсулина обычно не рекомендуется. 4. Меры предосторожности при применении инсулина во время беременности. (1) Первоначальное применение инсулина должно начинаться с небольшой дозы, от 0,3 до О,8 ЕД/(кг?сут). Общее количество инсулина, которое планируется применять каждый день, должно быть распределено для использования перед тремя приемами пищи, причем принцип распределения таков: наибольшее количество перед завтраком, наименьшее перед китайской едой и среднее количество перед ужином. После каждой корректировки эффективность лечения следует оценивать путем наблюдения в течение 2-3 дней. Целесообразно каждый раз увеличивать или уменьшать на 2-4 ед. или не более чем на 20% суточную дозу инсулина до достижения целевого контроля уровня глюкозы в крови. (2) Лечение гипергликемии ранним утром или натощак во время инсулинотерапии: Недостаточное действие инсулина ночью, феномен рассвета и феномен Сомоджи могут привести к гипергликемии. В первых двух случаях необходимо увеличить количество инсулина среднего действия на время сна, в то время как в случае с Somogyi количество инсулина среднего действия на время сна должно быть уменьшено. (3) Изменения потребности организма в инсулине во время беременности: потребность в инсулине в разной степени возрастает на средних и поздних сроках беременности; потребность в инсулине достигает пика в период с 32 по 36 неделю беременности и немного снижается после 36 недели беременности, и дозировка инсулина должна постоянно корректироваться в соответствии с индивидуальными результатами мониторинга уровня глюкозы в крови. (vi) Применение пероральных гипогликемических препаратов у беременных женщин с ГДМ Большинство беременных женщин с ГДМ могут достичь нормы глюкозы в крови с помощью мероприятий, связанных с образом жизни, а тем, кто не может достичь нормы, следует сначала рекомендовать использовать инсулин для контроля уровня глюкозы в крови. В настоящее время безопасность и эффективность пероральных гипогликемических средств метформина и глибенкламида у беременных женщин с ГДМ постоянно подтверждаются. Однако в Китае не хватает соответствующих исследований, и ни один из этих двух пероральных гипогликемических препаратов не включен в регистрационные показания для лечения диабета при беременности в Китае. Однако потенциальный риск применения этих пероральных гипогликемических средств у беременных женщин с высокой дозой инсулина или отказом от его применения считается гораздо меньшим, чем риск для плода от неконтролируемой гестационной гипергликемии как таковой. Поэтому они могут использоваться с осторожностью у некоторых беременных женщин с ГДМ на основании информированного согласия. Классификация пероральных гипогликемических средств и их характеристики представлены в таблице 4. Глибенкламид: Это наиболее широко используемый пероральный гипогликемический препарат для лечения ГДМ, органом-мишенью которого является поджелудочная железа. Клинические исследования показали, что эффективность глибенкламида по сравнению с инсулинотерапией у беременных женщин с ГДМ на средних и поздних сроках беременности постоянна, но первый удобен и недорог в применении. Однако риск развития преэклампсии и неонатальной желтухи, требующей фототерапии, повышен, а у небольшого числа беременных женщин наблюдаются тошнота, головная боль и гипогликемия. 2. метформин: может повышать чувствительность к инсулину. современные данные показывают, что его применение на ранних сроках беременности не является тератогенным для плода и играет важную роль в сохранении ранней беременности при лечении синдрома поликистозных яичников. Поскольку препарат может пересекать плацентарный барьер, долгосрочная безопасность его применения на средних и поздних сроках беременности еще не подтверждена. Сроки и способ доставки (i) Сроки поставки Если нет осложнений со стороны матери или плода, беременность может быть прервана путем индукции родов, если беременность не наступила к положенному сроку. 2. беременные женщины с ПГДМ и ГДМ, леченные инсулином, при хорошем гликемическом контроле и отсутствии осложнений со стороны матери и ребенка могут прервать беременность после 39 недель беременности под тщательным наблюдением; если гликемический контроль неудовлетворительный или возникают осложнения со стороны матери и ребенка, они должны быть своевременно госпитализированы для наблюдения, а вопрос о сроках прерывания беременности должен решаться в зависимости от их состояния. 3. пациентки с сахарным диабетом с микроангиопатией или с историей предыдущих неблагоприятных родов должны находиться под тщательным наблюдением, а срок прерывания беременности должен быть индивидуальным. (ii) Способ доставки Сам по себе диабет не является показанием к кесареву сечению. Для тех, кто решил рожать вагинально, необходимо составить план родов и внимательно следить за уровнем сахара в крови матери, схватками и изменениями частоты сердцебиения плода во время родов, чтобы избежать затяжных родов. Показаниями к плановому кесареву сечению являются сахарный диабет с тяжелой микроангиопатией или другие акушерские показания. Показания к кесареву сечению должны быть смягчены в случаях плохого контроля глюкозы во время беременности, крупного плода (особенно с предполагаемой массой плода ≥4250 г) или истории предыдущих мертворождений или мертворожденных. Управление особыми обстоятельствами I. Принципы применения инсулина в родах и периоперационном периоде 1. Принципы применения: Все подкожные инсулины должны быть отменены до и после операции, во время родов и в послеродовой период, когда питание не соответствует норме, и заменены внутривенными капельницами инсулина, чтобы избежать гипергликемии или гипогликемии. Мать должна получать достаточное количество глюкозы для удовлетворения базальных метаболических потребностей и энергозатрат в условиях стресса; инсулин должен поступать для профилактики ДКА, контроля гипергликемии и облегчения утилизации глюкозы; необходимо поддерживать соответствующий объем крови и электролитный метаболический баланс. 2. обследование во время родов или перед операцией: необходимо проверить уровень глюкозы в крови и кетоновых тел в моче. Электролиты, анализ газов крови и функции печени и почек также должны быть проверены при проведении плановой операции. 3. введение инсулина: контролируйте уровень глюкозы в крови каждые 1-2 часа и поддерживайте небольшую дозу инсулина внутривенно в соответствии с показателями глюкозы в крови. Для тех, кто использует инсулин для контроля уровня глюкозы в крови во время беременности и планирует роды, используйте инсулин среднего действия обычно перед сном за 1 д до индукции родов; прекратите использование инсулина перед завтраком в день индукции родов и сделайте внутривенную инъекцию 0,9% хлорида натрия. Если роды официально неизбежны или уровень глюкозы в крови <3,9 ммоль/л, замените внутривенное введение 0,9% хлорида натрия на 5% раствор глюкозы и лактата Рингера и капайте со скоростью 100-150 мл/ч для поддержания уровня глюкозы в крови на уровне 5,6 ммоль/л (100 мг/д1); если уровень глюкозы в крови >5,6 ммоль/л, используйте 5% раствор глюкозы плюс инсулин короткого действия со скоростью 1-4 ЕД/ч внутривенно. Уровень глюкозы в крови контролируется ежечасно с помощью экспресс-глюкометра, который используется для корректировки скорости введения инсулина или глюкозы. Уровень глюкозы в крови также можно регулировать в соответствии с таблицей 5.
Лечение ДКА при беременности
1. Клинические проявления и диагностика ДКА при беременности: тошнота, рвота, слабость, жажда, полигидрамниоз, полиурия, у некоторых боль в животе; сухость кожи и слизистых оболочек, запавшие глаза, запах кетонов изо рта, в тяжелых случаях нарушение сознания или кома; лабораторные анализы показывают гипергликемию >13,9 ммоль/л (250 мг/дл), положительные кетоновые тела в моче, рН крови <7,35, способность связывать углекислый газ <13,8 ммоль/л и высокий уровень глюкозы в крови. 13,8 ммоль/л, кетоновые тела крови >5 ммоль/л, электролитные нарушения.
2. причины: сахарный диабет, пропущенный во время беременности, вовремя не диагностированный или не леченный; нерегулярная инсулинотерапия; плохой диетический контроль; стрессовые условия во время родов, до и после операции; сопутствующая инфекция; применение глюкокортикоидов и др.
3.Принципы лечения: введение инсулина для снижения уровня сахара в крови, коррекция метаболических и электролитных нарушений, улучшение кровообращения и устранение причинных факторов.
4. конкретные шаги и меры предосторожности при лечении.
(1) Если уровень глюкозы в крови слишком высок (>16,6 ммоль/л), следует ввести инсулин 0,2-0,4 Ед/кг в виде одноразовой статической инъекции.
Внутривенная инъекция.
(2) Непрерывная внутривенная инфузия инсулина: введение 0,9% хлорида натрия + инсулин со скоростью 0,1U/(кг?ч) или 4-6U/ч инсулина.
(3) Мониторинг глюкозы крови: контролируйте уровень глюкозы крови раз в час с начала введения инсулина и корректируйте его в зависимости от снижения уровня глюкозы крови.
Среднечасовое снижение уровня глюкозы в крови должно составлять 3,9-5,6 ммоль/л или более 30% от уровня глюкозы в крови до введения капельницы. Если эта норма не достигнута, возможно, существует инсулинорезистентность, и дозу инсулина следует удвоить.
(4) Когда глюкоза в крови снизится до 13,9 ммоль/л, замените 0,9% инъекцию хлорида натрия на 5% раствор глюкозы или глюкозо-солевой раствор и добавляйте 1 ЕД инсулина на каждые 2,4 г глюкозы, пока глюкоза в крови не снизится ниже 11,1 ммоль/л, в моче не будет обнаружено кетоновых тел, и регидратацию можно будет прекратить, когда лечение можно будет плавно перейти на подкожное введение до еды.
(5) Меры предосторожности: принцип регидратации должен быть быстрым перед медленным, соль перед сахаром; обратите внимание на баланс выхода. После начала внутривенной инсулинотерапии и появления у пациента мочи необходимо быстро восполнить запас калия, чтобы избежать тяжелой гипокалиемии. Если pH <7,1, связывающая способность углекислого газа <10 ммоль/л, HCO3- <10 ммоль/л, щелочь можно восполнить, обычно 5% NaHCO3- 100 мл + 400 мл воды для инъекций, со скоростью 200 мл/ч внутривенно до тех пор, пока pH ≥7,2 или диоксида