Хронический запор — это заболевание, которое серьезно влияет на физическое и психическое здоровье человека, и с непрерывным развитием экономики и общества его распространенность растет год от года. Обследования пожилых людей в возрасте 60 лет и старше, проведенные в Пекине, Тяньцзине и Сиане в Китае, показали, что хронические запоры встречаются в 15% — 20% случаев. Рандомизированное, стратифицированное и градуированное обследование взрослых в возрасте 18-70 лет в Пекине показало, что распространенность хронических запоров составила 6,07%, причем у женщин более чем в четыре раза больше, чем у мужчин. Этиология хронических запоров сложна и связана с множеством факторов, таких как образ жизни, диета, психосоматические, лекарственные и соматические органические заболевания, среди которых запоры без явной органической патологии или вторичные по отношению к метаболическим заболеваниям, системным заболеваниям или лекарственным факторам и характеризующиеся функциональными изменениями, называются функциональными запорами. Ли Юаньсинь, отделение общей хирургии, 309-й госпиталь НОАК
I. Диагностические критерии хронического функционального запора.
Летом 2006 года Международный Римский комитет по сотрудничеству выпустил серию диагностических критериев функциональных желудочно-кишечных расстройств Рим III на основе Рим II. Под функциональным запором понимается стойкое затруднение дефекации, уменьшение объема движений кишечника или ощущение неполной дефекации, при этом необходимо исключить как сам кишечный тракт, так и системные органические причины и их факторы:.
Рим III критерии функционального запора.
1. Должны быть выполнены 2 или более из следующих условий:
a . Напряженные испражнения (по меньшей мере 1 из 4); b. Комочки или твердые испражнения (по меньшей мере 1 из 4); c. Ощущение неполной дефекации (не менее 1 из 4 опорожнений кишечника); d . d. аноректальная непроходимость и/или закупорка (по крайней мере 1 из 4 опорожнений кишечника); e. . требует ручных манипуляций (например, дефекация с помощью пальцев, поддержка тазового дна при дефекации) для облегчения дефекации (по крайней мере, 1 из 4 опорожнений кишечника): f . Дефекация менее 3 раз в неделю.
2. мало или совсем нет свободного стула без слабительных средств.
3. недостаточные условия для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника.
Симптомы присутствовали в течение как минимум 6 месяцев до постановки диагноза, и вышеуказанные критерии соблюдались в течение последних 3 месяцев.
II. Типология и обследование хронического функционального запора
Хронические функциональные запоры делятся на 3 категории в соответствии с патофизиологическим механизмом кинетики дефекации: (1) запоры с замедленной передачей толстой кишки, или брадикинетические запоры, которые в основном связаны с извилистыми, длинными и свернутыми пороками развития некоторых сегментов толстой кишки, врожденным или приобретенным уменьшением или отсутствием ганглиозных клеток в кишечной стенке; (2) функциональные запоры с обструкцией выхода, которые в основном вызваны аномалиями анатомии ануса и прямой кишки, приводящими к несогласованности внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки и (2) функциональный запор с обструкцией выходного отверстия, который в основном вызван аномалиями анатомии ануса и прямой кишки, что приводит к несогласованности мышц внутреннего и наружного сфинктера прямой кишки и нарушению динамики дефекации, например, синдром дистоции тазового дна и синдром расслабления тазового дна; (3) смешанный запор, при котором имеется как нарушение проходимости толстой кишки, так и обструкция выходного отверстия.
Основными тестами при хроническом функциональном запоре являются
1. метаболические и биохимические тесты для исключения запоров, вызванных системными метаболическими заболеваниями.
Электронная колоноскопия или бариевая клизма для исключения органических поражений толстой кишки. 3.
3. тест на просвечивание толстой кишки: обычно непрозрачный рентгеновский маркер, содержащий 20 маркеров, проглатывается вместе с тестовой пищей во время завтрака, и через определенные промежутки времени (например, через 24 ч, 48 ч, 72 ч после приема маркера) снимается абдоминальная пленка для расчета скорости изгнания. При нормальных условиях большинство маркеров выводятся из организма через 48-72 часа после введения. Распределение маркера на пленке брюшной полости может быть использовано для оценки того, относится ли запор к типу медленного транзита или обструкции выходного отверстия.
4. Аноректальная манометрия: Перфузионная манометрия обычно используется для измерения давления покоя анального сфинктера, систолического давления наружного анального сфинктера и давления расслабления при принудительной эвакуации, наличия или отсутствия аноректального рефлекса торможения после интраректального введения газа, а также сенсорной функции прямой кишки и соответствия стенки прямой кишки. Он также полезен для оценки анального сфинктера и прямой кишки на предмет силовой и сенсорной дисфункции.
5. мониторинг давления в толстой кишке: датчик помещается в толстую кишку, и изменения давления в толстой кишке отслеживаются в течение 24-48 часов в относительно физиологических условиях. Это полезно для определения наличия слабости толстой кишки и направления лечения.
6. тест на выталкивание шарика (BET): шарик помещается в прямую кишку, надувается или наполняется водой, и испытуемого просят вытащить его. Он может использоваться в качестве скринингового теста на наличие или отсутствие нарушений изгнания, а для положительных пациентов требуется дальнейшее обследование.
7. бариевая дефекография BD: симулированные фекалии вводятся в прямую кишку и под воздействием излучения динамически наблюдаются функциональные изменения ануса и прямой кишки во время дефекации.
8. другое: например, электромиография тазового дна, которая может помочь уточнить, является ли поражение миогенным. Измерение латентности лобкового нерва может показать наличие нарушений нервной проводимости. Анальная ультразвуковая эндоскопия может выявить, есть ли дефект анального сфинктера и т.д.
III. Комплексное лечение хронических функциональных запоров
Причины хронического функционального запора сложны и для достижения удовлетворительных результатов требуют сочетания методов лечения с индивидуальным подходом к разным пациентам.
1. общее лечение: включает изменение образа жизни, улучшение структуры питания и правильные физические упражнения.
(1) Изменение образа жизни: выработать регулярные привычки работы кишечника, бросить курить и пить, избегать злоупотребления наркотиками.
(2) Способствовать сбалансированному питанию, увеличить количество пищевых волокон в соответствующих количествах и пить больше воды.
a. Диета с высоким содержанием клетчатки: Диетическая клетчатка сама по себе не всасывается и может поглощать воду в полости кишечника, увеличивая объем фекалий, стимулируя толстую кишку и усиливая питание. К продуктам, богатым пищевыми волокнами, относятся пшеничные отруби или коричневый рис, овощи и фрукты, богатые пектином, такие как манго и бананы.
b. Гидратация: пейте много воды, чтобы поддерживать кишечник в увлажненном состоянии и облегчить выведение фекалий.
c. Достаточное количество витаминов группы В: Употребляйте продукты, богатые витаминами группы В, чтобы способствовать выделению пищеварительных соков, поддерживать и стимулировать перистальтику кишечника и облегчать работу кишечника. Например, грубые злаки, дрожжи, бобы и продукты из них, шпинат и капуста содержат большое количество фолиевой кислоты, которая обладает хорошим слабительным эффектом.
d. Увеличение количества газообразующих продуктов: ешьте больше газообразующих продуктов, чтобы ускорить перистальтику кишечника и облегчить дефекацию; например, лук, редис, чеснок и т.д.
e. Увеличить поступление жиров: увеличить количество высококалорийной пищи, растительные масла могут оказывать прямое слабительное действие, а продукты распада жирных кислот оказывают стимулирующее действие на перистальтику кишечника. Ядра семян сухофруктов (например, ядра грецкого ореха, ядра кедрового ореха, ядра различных дынных косточек, миндаль, ядра персика и т.д.), которые содержат большое количество масла, обладают эффектом смазывания кишечного тракта и слабительным действием.
(3) Правильные и корректные упражнения Основное внимание уделяется укреплению мышц живота и таза. В положении стоя можно выполнять ходьбу на высоких ногах, глубокие приседания и стоя, упражнения для живота и спины, упражнения на удары ногами и повороты туловища. В положении лежа поднимите поочередно одну ногу или обе ноги одновременно до 40°, сделайте паузу на мгновение, а затем опустите. По очереди сгибайте и разгибайте обе ноги, имитируя движение велосипедиста. Подъем ног по кругу изнутри наружу, а также приседания. Бодрая ходьба и бег трусцой способствуют очищению кишечника и помогают избавиться от запоров. Глубокое и длительное брюшное дыхание способствует перистальтике. Самомассаж живота: лягте на спину, согните колени, потрите ладони друг о друга, затем положите левую руку на пупок, а правую — на тыльную сторону левой руки и надавливайте по часовой стрелке так, чтобы центром был пупок. Делайте это 2-3 раза в день по 5-10 минут каждый раз.
2. Лечение наркомании
(1) Прогастроинтестинальные препараты: например, Моксабури обладает прогастроинтестинальным действием.
(2) Слабительные средства, в основном следующие
Объемные слабительные средства: сульфат магния, сульфат натрия, метилцеллюлоза, агар и т.д.
Стимулирующие слабительные средства: сенна, касторовое масло, дифенгидрамин и т.д.
Размягчители фекалий: жидкий парафин, лактулоза и т.д.
Интраректальное введение: глицериновые суппозитории, открытые шприцы и т.д.
3. Терапия биологической обратной связи: Терапия биологической обратной связи — это использование специального оборудования для сбора информации о собственной физиологической активности, которая обрабатывается, усиливается и отображается с помощью привычных визуальных или слуховых сигналов, так что кора головного мозга может установить обратную связь с этими органами, и посредством постоянных положительных и отрицательных попыток научиться контролировать физиологическую активность по желанию и корректировать физиологическую активность, отклоняющуюся от нормального диапазона, так что пациенты могут достичь Цель — «изменить себя». Он может быть эффективен при запорах с дисфункцией ректо-анальных мышц и мышц тазового дна.
4. когнитивная терапия Когнитивная терапия показана пациентам с запорами с проявлениями психологических факторов или расстройств, таких как тревога или даже депрессия, чтобы пациент мог устранить напряжение и, при необходимости, провести лечение антидепрессантами и противотревожными средствами.
5. Хирургия Для пациентов с тяжелыми и упорными запорами вышеперечисленные методы лечения неэффективны, и в тяжелых случаях может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства, но хирургические случаи должны быть выбраны тщательно.
Показания к операции: (1) Типичные клинические проявления и безуспешность стандартного консервативного лечения в течение более 5 лет. (2) Тест на передавливание толстой кишки подтверждает наличие тотального или сегментарного замедленного передавливания толстой кишки или слабость толстой кишки при манометрии толстой кишки. (3) Рутинные исследования для исключения органического заболевания толстой кишки.
Основной хирургической процедурой является резекция дисфункциональной толстой кишки и реконструкция кишечника. В настоящее время широко используются тотальная колэктомия, латеральный илеоректальный анастомоз и субтотальная колэктомия и латеральный анастомоз восходящей ободочной и прямой кишки (процедура Джинлинга). В большом исследовании случай-контроль у пациентов с запорами, перенесших цзиньлин, частота кишечных расстройств, частота диареи, удовлетворенность процедурой, показатели качества жизни в желудочно-кишечном тракте, показатели запоров по шкале Векснера и прогресс восстановления были лучше, чем при обычной тотальной колэктомии. С быстрым развитием лапароскопических технологий, лапароскопическая гингивэктомия в последние годы становится все более зрелой, и ей отдают предпочтение пациенты и врачи из-за ее многочисленных минимально инвазивных преимуществ: меньшая травма, меньшая кровопотеря, более быстрое восстановление и меньшая боль. По сравнению с традиционной открытой операцией, послеоперационное время до начала приема пищи, количество дней в больнице и общий уровень осложнений значительно ниже у пациентов, перенесших лапароскопическую операцию Цзиньлина, пациенты испытывают значительно меньше боли, а эффективность сопоставима с эффективностью традиционной открытой операции. Поэтому малоинвазивное лапароскопическое хирургическое лечение является лучшим вариантом для пациентов с хроническим функциональным запором, если внутреннее медицинское лечение неэффективно.
В настоящее время мы используем минимально инвазивную лапароскопическую методику цзиньлинга для лечения многих пациентов с постоянными запорами.
Рисунок 1 Объем хирургической резекции по Цзиньлину
Рисунок 2 Латеральный анастомоз задней стенки восходящей ободочной и прямой кишки по методике Джинлинга
Рисунок 3 Завершение лапароскопической процедуры джиндлинга. Полная ободочная кишка и задняя стенка прямой кишки полностью освобождаются лапароскопически, и полная ободочная кишка удаляется путем вытягивания ее через небольшой поперечный разрез в нижней части живота. Обратите внимание, что брыжейка толстой и прямой кишки не повреждена, а сосуды каждого сегмента толстой кишки были лапароскопически пережаты и рассечены с помощью сосудистого зажима Hemo-lock.