В абдоминальной хирургии, особенно при гепатобилиарных и других операциях, часто возникает высокий катаболизм, сильная воспалительная реакция и подавление иммунной функции организма, что увеличивает частоту послеоперационных осложнений и смертность. По сравнению с традиционной открытой хирургией, малоинвазивная хирургия может значительно уменьшить воспалительную реакцию и иммунную дисфункцию, вызванную хирургическим стрессом, облегчить боль пациентов, способствовать послеоперационному восстановлению функций нескольких органов, таких как легкие, сердце, почки и кишечник, и сократить время пребывания в больнице после операции. Минимально инвазивная хирургия является одним из направлений развития хирургии. По мере накопления опыта лапароскопической хирургии и совершенствования технологий лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) развивалась от четырехдырочной к трехдырочной, двухдырочной и даже однодырочной холецистэктомии. С октября 2009 года по апрель 2010 года было успешно выполнено 35 случаев двухдырчатой холецистэктомии двухдырчатым (пупочным и субксифоидальным) методом с замечательными клиническими результатами. Результаты были замечательными. Отбор хирургических случаев: доброкачественные выбухающие поражения желчного пузыря; бессимптомные камни желчного пузыря; простые камни желчного пузыря с хроническим холециститом (контролируемым без явной воспалительной реакции в течение не менее 1 месяца после острого приступа); импакция камня, но четкая анатомия треугольника желчного пузыря, в противном случае переходят к традиционному хирургическому подходу ЛХ или открытой операции. Критерии исключения для хирургических случаев: острый холецистит; история острых приступов хронического холецистита в течение 1 месяца до операции; атрофический холецистит и история предыдущих операций на брюшной полости, а также пациенты с чрезмерным ожирением; пациенты с противопоказаниями к традиционной операции ЛХ; пациенты с тяжелыми местными спайками, обнаруженными после введения в брюшную полость. В 35 из 36 случаев двухпортовая ЛХ была выполнена успешно, а в одном случае из-за сильных спаек после освобождения желчного пузыря потребовалось установить дренаж, поэтому было решено сделать дополнительное отверстие в правой брюшной стенке для дренажной трубки, а время операции составило от 25 до 70 мин, в среднем 37,3 мин. Двухпортовая холецистэктомия была одним из рутинных хирургических вариантов холецистэктомии в Европе и США, и исследование Пуна не показало существенной разницы в безопасности между двухпортовой холецистэктомией и обычной холецистэктомией. С усовершенствованием техники двухпортовой холецистэктомии и повышением мастерства проведения операции безопасность была обеспечена еще больше. Прорывы и разработки в области миниатюрного лапароскопического инструментария показали значительное снижение послеоперационной боли у пациентов в четырех рандомизированных контролируемых клинических исследованиях двухпортовой ЛХ по сравнению со стандартной ЛХ. В настоящих данных нет конкретных данных, прямо указывающих на послеоперационные болевые ощущения пациентов, но послеоперационное пребывание пациентов в стационаре может косвенно отражать степень болевых ощущений пациентов. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре 3,4 дня в данном исследовании была сопоставима со средней продолжительностью послеоперационного пребывания в стационаре 3,2 дня в исследовании большой выборки данных Qi Jun’an et al. Общее послеоперационное восстановление пациентов также указывает на то, что двухпортовый подход холецистэктомии может значительно уменьшить послеоперационную боль пациентов и помочь восстановлению послеоперационного организма, что соответствует основной концепции хирургии быстрого восстановления. Однако, по имеющимся данным, при двухпортовой операции ЛХ примерно 38% пациентов в рандомизированном контролируемом клиническом исследовании потребовалась конверсия в обычную операцию ЛХ. В отличие от этого, в данном исследовании был только один случай, когда хирургическое разделение было трудным, а поверхность рассечения была большой, и процедура была переведена на трехпортовый подход из-за необходимости установки дренажа, с высоким показателем хирургического успеха 97,2%. Причины такого высокого хирургического успеха в основном обусловлены следующими факторами: (1) хирургические случаи были оптимально отобраны в соответствии со строгими едиными критериями включения и исключения: доброкачественные аугментационные поражения желчного пузыря; бессимптомные камни желчного пузыря; простые камни желчного пузыря с хроническим холециститом (контролируемым без значительной воспалительной реакции в течение не менее 1 месяца после острого приступа); импакция камня, но четкая анатомия треугольника желчного пузыря, в противном случае конвертируемая в традиционный хирургический подход ЛХ; (2) количество образцов было небольшим. Поскольку двухдырчатый метод холецистэктомии выполнялся только в этом отделении, критерии отбора случаев были относительно строгими, и по мере созревания технологии показания к ним будут относительно смягчаться. Выбор хирургического инструментария при хирургическом подходе micro-LC оказывает большое влияние на успешное выполнение процедуры. В исследовании Bisgaard et al [5] при использовании 2-мм троакара почти в 40% случаев потребовалась промежуточная традиционная ЛХ или открытая операция, в то время как в операции Lai et al в 60% случаев была выбрана 3,5-мм троакара, с помощью которой была выполнена холецистэктомия с двухпортовым подходом. В работе Lee et al. двухпортовая ЛХ была успешно применена в 90% случаев с использованием того же 3-мм троакара. Учитывая вышеуказанные многочисленные исследования и тот факт, что мы находимся на стадии изучения хирургии двухпортовой холецистэктомии, а также то, что инструменты, которые мы использовали, были обычными инструментами для традиционной ЛХ, хирургические случаи, включенные в группу, были оптимально отобраны, чтобы обеспечить высокий процент успеха операции. Операционное время является важным аспектом, влияющим на послеоперационное восстановление, и операционное время в данном исследовании варьировалось от 25 до 70 мин, в среднем 37,3 мин, что все еще больше, чем при традиционной ЛХ на данном этапе по сравнению с традиционной операцией ЛХ. С одной стороны, и щипцы для захвата, и лапароскоп при двухдырчатом методе ЛХ вводились через субумбиликальное отверстие, что легко мешало друг другу и взаимно влияло на диапазон и направление действий, ограничивало возможности щипцов для захвата желчного пузыря и легко делало треугольник Кало неадекватно развернутым, увеличивая операционные трудности и влияя на плавность операции. С другой стороны, это тесно связано с отсутствием у нас специальных инструментов и мастерством проведения операции. В начальной хирургии время операции составляло около 1 часа и более, но в настоящее время в большинстве случаев оно стабильно составляет 30-40 мин. Считается, что при наличии специальных инструментов время операции еще больше сократится, а травматичность уменьшится. Благодаря двухдырчатому методу холецистэктомии у пациента после операции не остается явного хирургического рубца, и этот косметический эффект очень популярен среди молодых пациентов, особенно женского пола, а предварительные исследования подтвердили, что нет существенной разницы между двухдырчатым методом ЛХ и традиционной операцией ЛХ с точки зрения безопасности. При условии строгого соблюдения показаний и хирургической техники двухпортовая ЛК может достичь того же терапевтического эффекта, что и традиционная ЛК. В заключение следует отметить, что двухпортовая методика ЛХ основана на традиционной ЛХ и может быть безопасно выполнена после освоения техники ЛХ. Двухпортовая ЛК — это безопасный и эффективный вариант минимально инвазивной хирургии, который предоставляет пациентам дополнительный выбор благодаря меньшему количеству разрезов, меньшей травматичности, более быстрому восстановлению и лучшим косметическим результатам.