В последние годы, благодаря внедрению новых инструментов для люмпэктомии и быстрому развитию урологических методов люмпэктомии, лечение мочевых камней достигло больших успехов. Благодаря использованию люмпэктомии значительно улучшилась частота извлечения различных мочевых камней, уменьшились осложнения, пациенты стали короче находиться в больнице, меньше болеть и быстрее восстанавливаться. Использование традиционной открытой хирургии при лечении мочевых камней стало очень ограниченным. Основные методы люмпэктомии при мочевых камнях включают трансуретральную уретероскопию, чрескожную нефролитотомию и лапароскопическое удаление камней. Каждая методика имеет свои показания и оперативные характеристики и должна использоваться стандартизированным образом.1 Уретероскопическая литотрипсия В последние годы показания к трансуретральной уретероскопической литотрипсии были расширены. В последнем издании руководства Европейского общества урологов по мочекаменной болезни уретероскопия не рекомендовалась в качестве первой линии лечения камней верхних мочеточников. В последние годы эффективность уретероскопии в лечении камней верхних мочеточников повысилась. В новых рекомендациях EAU литотрипсия мочеточника показана при камнях верхних, средних и нижних мочеточников размером 5 мм и более. Вместе с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией она является первой линией лечения камней мочеточника. В отличие от ESWL, уретероскопия может применяться у пациентов с избыточным весом, которые не подходят для ESWL, если они не могут прекратить прием антикоагулянтов. Уретероскопия также позволяет лечить двусторонние камни в мочеточниках за одну процедуру. Мета-анализ показал, что уретероскопическое удаление камней является удовлетворительным, при этом частота удаления камней составляет от 81% до 94% по сравнению с 73%-82% при ЭУВЛ. Уретероскопия особенно подходит для камней средней и нижней части мочеточника, при этом частота извлечения камней составляет 86% и 94% соответственно, что лучше, чем при ЭУВЛ (73% и 74%). При камнях верхних отделов мочеточника уретероскопическая литотрипсия аналогична ЭУВЛ, с результатами 81% и 82% соответственно. ESWL больше подходит для камней верхних мочеточников размером менее 10 мм и имеет более высокий процент успеха, чем уретероскопия. Уретероскопическая литотрипсия больше подходит для камней верхних отделов мочеточника размером более 10 мм и имеет примерно на 10% более высокий процент успеха, чем ESWL. Еще одним преимуществом уретероскопии является малое количество процедур и скорость удаления камней, причем большинству пациентов требуется только одна процедура для достижения высокой степени очистки от камней. В отличие от этого, при ESWL вероятность проведения нескольких процедур возрастает, в среднем от 1. 22 до 1. 79 процедур. В отличие от ESWL, после уретероскопической литотрипсии камни образуются редко. Недостатками уретероскопии является то, что она проводится под наркозом и что это инвазивная процедура с относительно высоким уровнем осложнений. Частота сепсиса составляет 2-4%, а частота инфекции мочевыводящих путей — 2-4%, что аналогично таковому при ESWL. Перед процедурой пациент должен быть проинформирован о преимуществах и недостатках уретероскопии и ESWL. При подозрении на инфекцию мочевыводящих путей следует провести профилактическое применение чувствительных антибиотиков, чтобы снизить частоту послеоперационной инфекции и сепсиса. Необходимо устранить нарушения коагуляции. Уретероскоп имеет передний калибр F6,5-8,0 и размер операционного канала F4,0-5,0. Благодаря тонкому корпусу его легко вводить в мочеточник под руководством направляющей проволоки, и нет необходимости в рутинном расширении отверстия мочеточника. Если стеноз мочеточника не может быть пройден уретероскопом, можно провести ретроградную визуализацию под флюороскопией, чтобы выявить стеноз, и с помощью баллона расширить стеноз, а затем провести уретероскопическую литотрипсию. Гольмиевый лазер является лучшим инструментом для уретероскопической литотрипсии, разбивая камни на мелкие фрагменты с меньшей вероятностью миграции камней и повреждения слизистой мочеточника, и подходит для камней любого состава и твердости. Мощность гольмиевой лазерной литотрипсии обычно составляет не более 20 Вт. Во избежание повреждения слизистой мочеточника и инструментов гольмиевый лазер следует применять так, чтобы оптоволокно выходило более чем на 2 мм от уретероскопа и не менее чем на 2 мм от слизистой мочеточника. Пневматическая баллистика более эффективна, но имеет более высокую частоту миграции камней, особенно в верхнем и среднем отделах мочеточника. Более новые инструменты для предотвращения миграции камней, такие как N2trap и Stone cone, повысили частоту удаления верхних камней. При этом нет необходимости полностью удалять фрагменты камня, а риск травмы мочеточника увеличивается при повторном введении и выведении инструмента. После уретероскопической литотрипсии может потребоваться установка мочеточникового стента, если имеется стеноз мочеточника, травма, изолированная почка, почечная недостаточность или крупные остаточные камни.2 Гибкая уретероскопическая экстракция камней В последние годы постепенно распространяется применение гибкой уретероскопии, в основном для лечения камней верхних отделов мочеточников и таза. В руководстве EAU по лечению мочевых камней говорится, что при камнях почечной лоханки размером менее 20 мм РИРС является третьим по распространенности вариантом лечения после ЭВЛ и ПКНЛ и особенно подходит для камней в почках, когда ЭВЛ неэффективна. По сравнению с ПКНЛ, RIRS позволяет избежать серьезных осложнений, связанных с чрескожной нефрэктомией, таких как кровотечение и повреждение органа, и имеет низкий уровень осложнений, с примерно 1% серьезных осложнений, таких как разрыв мочеточника. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение аналогичны таковым при ригидном мочеточнике. Процедура выполняется в положении литотомии. Через цистоскоп или полужесткий уретероскоп в мочеточник вводится безопасная направляющая, вторая направляющая вводится в оболочку для расширения мочеточника, а через оболочку для расширения мочеточника вводится мягкий уретероскоп для визуализации верхней части мочеточника и лоханки. Наиболее подходящим инструментом для мягкой уретероскопии является гольмиевый лазер, обычно 200-метровый оптоволоконный, который уменьшает воздействие на кривизну переднего конца гибкого уретероскопа и снижает повреждение гибкого уретероскопа. Теоретически, гибкий уретероскоп может справиться с камнями в верхней и нижней чашечках. Литотрипсия может быть выполнена как in situ, так и путем перемещения камня из нижних чашечек в верхние с помощью сетчатой корзины. Камни постепенно фрагментируются по краю камня. Гольмиевый лазер может быть использован при низкой энергии и высокой частоте для дробления камней в порошок. Более крупные фрагменты камней можно удалить с помощью сетчатой корзины или щипцов. Новая сетчатая корзина из никель-титанового сплава облегчает извлечение камней и уменьшает повреждение слизистой оболочки чашечек. Использование расширяющих мочеточники оболочек облегчает снижение давления в почечной лоханке во время операции и удаление фрагментов, уменьшая вероятность повреждения мочеточников при повторном доступе к уретероскопу.3 Перкутанная нефролитотомия Перкутанная нефролитотомия PCNL позволяет лечить большинство камней в почках.В руководстве EAU по мочекаменной болезни говорится, что PCNL является предпочтительным методом при камнях в почках размером более 20 мм в длину или 300 мм по площади, особенно при камнях в почках в форме оленьего стебля. PCNL является методом выбора при камнях в почках размером более 20 мм в длину или 300 мм по площади, особенно при камнях в почках в форме оленьего рога. При камнях мочевой кислоты может использоваться как третий вариант после литотрипсии и ESWL. Для камней в нижних чашечках, которые труднее удалить после ESWL из-за анатомических факторов, PCNL в настоящее время считается методом выбора при камнях размером более 15 мм в нижних чашечках. ПКНЛ также может использоваться для лечения камней верхних мочеточников, когда ESWL и уретероскопия не дали результатов, или камней размером более 15 мм, а также в тех случаях, когда уретероскопия невозможна, например, при отведении мочи или камнях в пересаженной почке, которые обычно располагаются выше нижнего края поясничного отдела 4 позвонка. Частота извлечения камней составляет от 85% до 100%, а осложнения встречаются редко. Перкутанная нефролитотомия позволяет добиться очень удовлетворительной частоты удаления камней — почти 100% при простых камнях лоханки при ПКНЛ и 80%-95% при камнях в форме оленя при ПКНЛ. Для пункции обычно выбирают среднюю и нижнюю задние почечные чашечки. Перед операцией следует профилактически использовать антибиотики и антикоагулянты для лечения инфекций мочевыводящих путей, а пациентки женского пола должны избегать менструаций. Предоперационная визуализация включает обычную рентгенографию и визуализацию мочевыделительной системы и компьютерную томографию, которые позволяют уточнить пространственное распределение камней в почечной собирательной системе и определить смежные отношения между почкой и окружающими органами, чтобы выбрать оптимальный доступ для пункции и избежать повреждения окружающих органов. Используется общая или комбинированная поясничная и жесткая анестезия. Во время операции мочеточниковый катетер устанавливается в положении литотомии, и основная цель катетера — расширить почечную лоханку и чашечки ретроградным введением воды, создать искусственный гидронефроз, облегчить чрескожную пункцию почки и предотвратить миграцию фрагментов камня вниз в мочеточник во время операции. Проблема с положением лежа заключается в том, что оно неудобно для введения анестезии и не подходит для некоторых пациентов с плохой сердечно-легочной функцией. Ультразвуковая или рентгеновская пункция используется для пункции средней и нижней задней группы чашечек под костальным краем или верхних задних межреберных чашечек, если основное тело почечного камня находится в верхних чашечках или если необходимо одновременно лечить камень верхнего отдела мочеточника. Если пункция затруднена, можно также выполнить пункцию с помощью КТ. После успешной пункции направляющая проволока остается на месте, кожа надрезается и поэтапно расширяется с помощью фасциального дилататора или металлического накладного дилататора. Размер канала F14 — 30, F14 — 20 называется микроканальной mPCNL. В целом, чем больше канал, тем быстрее происходит извлечение камня, но риск кровотечения несколько возрастает. Для сложных камней может использоваться многоканальная пункция. Инструменты литотрипсии включают гольмиевый лазер, пневматическую баллистику, ультразвуковой отсос и двухкатетерный ультразвук, каждый из которых имеет свои особенности. После процедуры остается трубка DJ и нефростомия. В простых случаях, когда камень удален и нет значительного кровотечения, нефростомическая трубка может быть оставлена на месте, что называется бескамерной ПХНЛ. Двусторонняя ПКНЛ также может быть выполнена при двусторонних камнях, а комбинация ПКНЛ с гибкими прицелами является одним из достижений в лечении. Существует два типа комбинации: ПКНЛ с гибкой нефроскопией, гибкой цистоскопией, которая используется через нефростому, и ПКНЛ с гибкой уретероскопией, т.е. ПКНЛ с RIRS, которая требует укладки пациента в косом супинированном положении. Преимущества обоих методов заключаются в том, что они повышают процент извлечения камней и уменьшают количество пункционных каналов, тем самым снижая частоту осложнений, но они более сложные и дорогостоящие.4 За последние 20 лет широкое использование ESWL и эндоскопических методов постепенно снизило долю открытого хирургического извлечения камней, и во многих больницах доля открытого хирургического извлечения камней составляет всего 1-5%. В некоторых случаях хирургическая экстракция все еще имеет место. Если принято решение о хирургическом удалении камней, лапароскопическая хирургия является минимально инвазивной альтернативой открытой операции. Показаниями к операции являются камни почечного мочеточника, когда ESWL или эндоскопическая операция не дали результата, когда ESWL или эндоскопическая операция невозможны, например, при аномалиях скелетной системы, препятствующих позиционированию, эктопических почках, избыточном весе и т.д., когда необходимо одновременно устранить анатомические факторы, такие как камни и стеноз мочеточника или лоханочно-мочеточникового соустья, когда другие заболевания требуют одновременной операции, когда требуется нефрэктомия для нефункционирующей почки, при сложных камнях, при камнях с несколькими чашечками и при крупных камнях у детей, крупные камни у детей. К ним относятся лапароскопическая уретеротомия, рассечение лоханки, тазовая уретеропластика с удалением камней, рассечение паренхимы при неатрофических почках, нефрэктомия и др. При понимании различных минимально инвазивных методик должно быть ясно, что каждая из них не может лечить все мочевые камни, например, камни менее 5 мм можно наблюдать и оказывать медицинскую помощь. Прежде чем принять решение об агрессивном хирургическом извлечении, важно контролировать инфекцию, улучшить функцию почек, справиться с болью и острой или тяжелой обструкцией. На выбор метода лечения мочевых камней влияет множество факторов, включая опыт хирурга, владение минимально инвазивными методами, доступность различных инструментов для люмпэктомии и литотрипсии, а также состояние пациента и конкретного мочевого камня.