«Пациенты на первом месте» означает безопасность и удовлетворенность пациента При обсуждении обезболивания родов больше нет необходимости выбирать между легкостью и комфортом и безопасностью матери и ребенка. Различные безопасные и эффективные современные технологии или современная медицина, которые мы используем в повседневной жизни, сопряжены с определенной степенью риска, начиная от повседневного современного транспорта и заканчивая оральными контрацептивами, и мы обмениваем преимущества современной жизни на терпимую степень риска. Аналогичным образом, обезболивание родов является результатом такого компромисса. К счастью, с момента введения эпидуральной аналгезии в родах в США за тот же период было отмечено сопутствующее снижение уровня смертности и осложнений, связанных с акушерством. Приход анестезиологов в родильный зал оказал глубокое влияние на клиническую практику в области акушерства. Уже в издании 2004 года «Руководства по акушерской аналгезии» Американского колледжа акушерства и гинекологии акушеров предупреждали, что «роды причиняют большинству женщин сильную боль, и просьба матери об обезболивании родов сама по себе является серьезным клиническим показанием. Везде и всегда, где есть клинические показания и нет противопоказаний, меры по обезболиванию обязательны. Бесчеловечно подвергать женщину такой сильной боли под пристальным вниманием наших врачей и не давать ей обезболивающее лечение, безопасность и эффективность которого доказана» 2). . А использование обезболивания родов как неотъемлемой части модели акушерской опережающей медицины пропагандирует применение профилактической эпидуральной анестезии для женщин с высоким риском кесарева сечения, чтобы справиться с возможностью экстренного кесарева сечения во время родов и избежать высокой смертности от общей анестезии. В реальной клинической практике акушерской анестезии родильное отделение в США превратилось в специальное отделение интенсивной терапии, которым руководят анестезиологи, ставшие экспертами в любой клинической проблеме, кроме родов. Они участвуют во всех видах клинического ведения акушерства высокого риска, начиная с сердечно-сосудистых пациентов, преэклампсии, дискоагуляции, акушерских кровотечений, сердечно-легочной, печеночной и почечной недостаточности, заканчивая осложненными родами и даже реанимацией новорожденных. Неудивительно, что доля акушерских смертей в США не только переместила смертность, связанную с акушерской анестезией, с 6-го места в конце 1980-х годов за пределы первой десятки.3 Это также позволило акушерскому кровотечению, которое тесно связано с акушерской анестезией, впервые в истории перестать быть основной причиной акушерской смертности в США в конце прошлого века.4 Серьезные акушерские осложнения, которые в 50 раз превышают смертность, также сократились.5 Акушерская анестезия Введение акушерской анестезии в родильном отделении не только избавляет будущих матерей от боли при родах, которая передается по наследству из поколения в поколение, но и благодаря сверхъестественной способности отделения интенсивной терапии снизить до минимума акушерскую смертность и осложнения — еще один памятник человеческой медицине! Северо-Западная мемориальная больница, Медицинская школа Файнберга Северо-Западного университета, Чикаго, США Северо-Западный университет в небольшом городке Авонштейн, штат Иллинойс, расположен на берегу озера Мичиган. Основанный в прошлом веке, сегодня ему уже более 150 лет, он является аристократическим учреждением и ведущим частным исследовательским университетом с прекрасным кампусом площадью 250 гектаров и нынешним количеством студентов более 15 000 человек. Он известен своими факультетами искусств и наук, школой языков, музыкальной школой, школой журналистики Medill, школой инженерных и прикладных наук McCormick, школой образования и социальной политики, медицинской школой и школой права. Школа бизнеса занимала первое место среди ведущих бизнес-школ США в течение шести лет с 1988 по 1994 год. Школа журналистики Medill School of Journalism, признанная одной из лучших школ журналистики в стране. Медицинская школа, юридическая школа и школа бизнеса Северо-Западного университета расположены в самом центре Чикаго, а связанная с ними Северо-Западная мемориальная больница также находится на территории кампуса в центре города. 1 сентября 1975 и 1979 годов Северо-Западная мемориальная больница объединилась со старейшими больницами Чикаго, Мемориальной больницей Пассавант, построенной в 1865 году, и Мемориальной больницей Уэсли, построенной в 1888 году, и создала крупнейшую частную некоммерческую больницу на Среднем Западе. За последние четыре десятилетия больница продолжала расширять свои медицинские учреждения, увеличивать объем клинических услуг, предоставлять услуги населению и работать над удовлетворением меняющихся потребностей чикагского региона в области здравоохранения. К середине 1980-х годов первоначальные помещения больницы были далеко не всегда достаточны для удовлетворения потребностей. Начал зарождаться самый дорогой, самый передовой и самый крупный проект медицинского строительства в стране. Новые 17-этажное здание Finborough площадью 20 000 квадратных футов и 22-этажное здание Galt стоимостью 580 миллионов долларов были построены в 1994 году и открыты пять лет спустя (1 мая 1999 года). В конце 2007 года открылась новая современная, комфортабельная, высоко приватная, комплексная, ориентированная на семью женская больница «Прентис», ставшая образцом заботы о пациенте в США. Простая, понятная и глубоко укоренившаяся миссия Северо-Западной мемориальной больницы «пациент превыше всего» позволила ей войти в тройку лучших аристократических больниц США по уровню удовлетворенности пациентов. Ее аристократический характер был однажды осужден Wall Street Journal в 2008 году. Ежегодно здесь проходят сотни региональных, национальных и международных учебных туров. Его партнерство с Северо-Западным университетом началось более века назад, и со временем больница начала сотрудничество между клиническими услугами и медицинским обучением, поставив перед собой долгосрочную цель — создать в 1966 году Медицинский центр Северо-Западного университета Мекки, основой которого он станет. Две больницы, Пашаван и Уэсли, были использованы в качестве базы для полной перестройки кампуса. На рубеже веков Медицинский исследовательский центр Роберта Х. Лури расширил исследования Школы медицины в области биомедицинских наук. Северо-западная мемориальная больница стала одним из ведущих академических медицинских центров в стране, объединяющим клиническую, учебную и исследовательскую деятельность, с растущей репутацией во всех Соединенных Штатах. Исторически он стал Национальным центром перинатальной помощи в 1974 году; лучшей больницей Америки с 1987 года; утвержден в качестве сосудистого центра по назначению Национальных институтов здравоохранения и центра груди Линн в 1994 году; награжден премией «Выбор потребителя» Национальной ассоциации потребителей больниц в 2001 году как больница «Лучший выбор» в Чикаго; а в 2004 году больница… В 2004 году восемь клинических специальностей больницы были включены в ежегодный список «Лучших больниц Америки» в национальном рейтинге U.S. Weekly World News & Report. В 2005 году был открыт Сердечно-сосудистый институт Блума, подаренный Нилом Бэй Блумом и его семьей на сумму 10 миллионов долларов. В 2006 году Американский центр по проверке квалификации медсестер присудил Северо-западной мемориальной больнице награду «За выдающиеся достижения в сестринском деле». В 2006 году Американский центр по проверке квалификации медсестер присудил Северо-Западной мемориальной больнице награду «Золотой стандарт мастерства медсестер»; в 2007 и 2009 годах были выделены два гранта на общую сумму 40 миллионов долларов США для реализации программ трансляционных клинических технологий и исследований рака; в 2010 году было завершено слияние с больницей Лейк Форест, что положило начало клиническому расширению района Чикаго. В течение следующих 10 лет Медицинская школа и больница продолжат совместную работу по созданию одного из немногих в стране медицинских центров мирового класса. Отделение анестезиологии Северо-Западного университета возглавляет руководитель службы, который полностью подотчетен больнице и Школе медицины, получает зарплату от Школы медицины, финансово отделен от отделения и имеет абсолютную власть над персоналом и финансами отделения. Есть заместитель председателя и глава администрации. Первый помогает директору в руководстве тремя основными направлениями работы департамента, а именно клиническим, исследовательским и преподавательским, с помощью помощника клинического директора, помощника директора по преподаванию и помощника директора по исследованиям (помощник председателя). Административный директор также является финансовым директором, а финансовый директор, директор по персоналу, директор по образованию и директор по исследованиям отвечают за повседневную деятельность отделения, включая перемещение персонала в отделение и из отделения, ежедневную корректировку работы клинического персонала, сбор платы с пациентов, обучение ординаторов, а также утверждение и контроль за реализацией различных исследовательских проектов. Общее число административного персонала, такого как секретари, в каждом отделении составляет 26 человек. В клинической практике существует двухуровневая система ответственности лечащих врачей и врачей-резидентов. В клиническом плане лечащий врач (Attending) несет полную ответственность за окончательную предоперационную оценку, интраоперационную анестезию, послеоперационную анальгезию, лечение послеоперационных осложнений и медицинские разбирательства. Резидент-анестезиолог (Resident) и медсестра-анестезистка (CRNA) должны работать под руководством лечащего врача. Стипендиат — это переходный этап между ординатором и лечащим врачом, это старший ординатор с привилегиями лечащего врача, который прошел специальную подготовку и работает под руководством лечащего врача. Специализированные стипендии в области анестезии включают стипендии по боли, интенсивной терапии, акушерству, сердечно-сосудистой, педиатрической, неврологической, дневной хирургии и региональной анестезии; все они, как правило, имеют аналогичное специализированное общество и имеют продолжительность один год. Существуют специальные единые экзамены и сертификаты как по боли, так и по интенсивной терапии, которые служат дипломами для введения в профессию. Техники-анестезиологи помогают в плановой и экстренной подготовке инструментов в операционной, подготовке анестезиологических тележек и пополнении расходных материалов; медсестры-исследователи помогают в сборе данных для исследований, отслеживании результатов и помогают в утверждении проектов для исследовательского комитета медицинской школы; дипломированные медсестры отвечают за послеоперационный период. Медсестра-практикант отвечает за клиническое ведение послеоперационной анальгезии и ежедневные обходы по анальгетикам вместе с анестезиологами в группе по острой боли. В 2010 году в больнице работали 74 лечащих врача, 63 ординатора по анестезии и около 13 стажеров-специалистов, 54 медсестры-анестезистки, 6 медсестер-исследователей, больничные медсестры, медсестры высшей практики, техники-анестезисты и канцелярский персонал, имеющий отношение к клинической работе. Женская больница Прентис и ее родильное отделение Женская больница Прентис, входящая в группу Северо-западных мемориальных больниц, переехала в новое здание площадью 1 миллион квадратных футов 20 октября 2007 года. Дизайн новой больницы подчеркивает подход к больничному обслуживанию «пациент на первом месте», при этом основными критериями являются удовлетворенность пациентов и безопасность обслуживания. Это женская больница, которая была разработана с учетом интересов женщин, чрезвычайно удобна в использовании, обеспечивает превосходный уход и является самой современной женской больницей в США с точки зрения аппаратного и программного обеспечения (больницы в США обычно не включают амбулаторные клиники). Больница спроектирована с учетом интересов пациента, предлагая наиболее комфортную и удобную медицинскую среду, новейшее медицинское оборудование и технологии, лучших специалистов в области здравоохранения, от ведения беременности и акушерства, гинекологии и здоровья костей в менопаузе, до хирургии груди и пластической хирургии, обеспечивая комплексное, высококачественное обслуживание по всем вопросам медицинского здоровья и благополучия женщин на всех этапах жизни, в соответствии с их конкретными потребностями. В больнице есть сувенирный магазин, кафе, круглосуточный ресторан (предлагающий заказ блюд в палату через компьютер и обслуживание в номерах), специальная комната для грудного вскармливания и молокоотсосов. Библиотека для пациентов больницы предлагает лекции на специальные темы, широкий выбор научных и специализированных книг, а также видео- и аудиоматериалы для обучения. В палатах есть бесплатные ЖК-телевизоры с большим экраном высокой четкости, акустические системы BOSE и беспроводной доступ в Интернет. Помимо различных популярных каналов кабельного телевидения, есть специализированные научно-познавательные фильмы по распространенным медицинским проблемам, музыкальные каналы с красивыми живописными изображениями, а также круглосуточный ресторан с рецептами и каналами a la carte. Для пациентов создана теплая, домашняя и гуманная медицинская обстановка. В больнице имеется 10 общих операционных и 30 однокомнатных реанимационных палат, в которых проводятся операции всех хирургических специальностей, кроме акушерства, в 2009 году было проведено 6 122 операции. На третьем этаже больницы находится самый современный конференц-центр вместимостью 1 000 человек. Родильное отделение женской больницы Прентис состоит из 36 родильных палат на одну семью и 4 акушерских операционных. Оно спроектировано таким образом, что операционные, акушерские и анестезиологические кабинеты расположены бок о бок в центре 8-го этажа, а родовые палаты распределены вокруг этого центра, чтобы в случае экстренной ситуации во время схваток и родов врачи могли как можно быстрее добраться до родовых палат, а в случае экстренного кесарева сечения мать можно было в кратчайшие сроки перевести в операционную для проведения экстренной операции в случае остановки дыхания сердца матери. Ребенок рождается в течение 4 минут после остановки сердцебиения матери. Медицинская команда состоит из 125 акушеров, 31 или около того акушерок и более 180 акушерских медсестер, работающих полный или неполный рабочий день. Акушерская анестезиологическая бригада находится в родильном отделении 24 часа в сутки, независимо от выходных и праздников. Заведующей отделением акушерской анестезии является всемирно известный профессор Синтия Вонг. В воскресную дневную смену (6:45 утра — 5:00 вечера) персонал отделения акушерской анестезии работает следующим образом: семь ординаторов (обычно один ординатор 4-го года обучения, пять ординаторов 3-го года обучения и один ординатор 2-го года обучения), два-три стипендиата, а также медсестра-анестезист. Три лечащих врача занимаются обезболиванием родов в родильном отделении и операционной (плановое и экстренное кесарево сечение, многоплодные роды — второе Пропускная способность больницы составляет 13 000 женщин в год. Ежегодный объем родов в больнице составляет 13 000, уровень обезболивания родов — более 90%, а уровень кесарева сечения — около 26%. Ежедневный объем плановых кесаревых сечений составляет 6-8. Примеры клинических проблем и решений В США акушерство и акушерская анестезия считается специальностью «высокого риска» в области анестезиологии и высоко ценится. На медицинскую недобросовестность в акушерской анестезии приходится непропорционально высокий процент судебных исков в США. В конце 1980-х годов осложнения акушерской анестезии составляли шестое место по числу материнских смертей в США среди всех беременностей. Руководству ясно, что на человеческий фактор приходится определенная доля медицинских ошибок, но в конечном итоге этого можно избежать с помощью хорошего управления системами, и в больнице имеется набор систем управления для решения повседневных клинических вопросов, из которых ниже приведены лишь несколько примеров. Информационные системы: Учитывая высокую долю врачебных ошибок при проведении акушерской анестезии в судебных процессах США и материнскую смертность из-за осложнений акушерской анестезии, недостаточное знание истории болезни матери является серьезной проблемой, особенно в больших многопрофильных родильных отделениях. Больницы хорошо осведомлены об этой проблеме и многое узнали о ней. Для обеспечения бесперебойной передачи информации используется большое количество человеческих и материальных ресурсов. Пейджинговая телефонная система больницы: в родильном отделении используются три телефонные системы: стационарный телефон больницы для решения повседневных вопросов, проводная телефонная система экстренной красной связи больницы для экстренных медицинских случаев после обычных телефонных барьеров больницы и специальная телефонная трубка родильного отделения, оснащенная системой быстрой обратной связи. Мобильные телефоны, предназначенные для родильного отделения, соответствуют должностным обязанностям: группа мобильных телефонов для акушерского анестезиолога-аналгетика, акушерского анестезиолога-хирурга, главного менеджера анестезиологического стационара, анестезиологического стационара 2, 3, 4, медсестер-анестезистов, медсестер-анестезистов-исследователей, техников-анестезистов и некоторых других профессиональных мобильных телефонов. Телефонные трубки оснащены функцией быстрой обратной связи, чтобы каждый владелец трубки мог ответить одним нажатием кнопки после получения сигнала о чрезвычайной ситуации, но дать системе знать «я знаю» и предоставить информацию для будущей работы и обязанностей. Система мобильной связи также блокирует звонки на следующий уровень при отсутствии ответа мобильного телефона, гарантируя, что кто-то всегда готов ответить на звонок и передать сообщение. Все врачи имеют традиционные личные ВВ, а также специальные ВВ, такие как дыхательные пути, хирургическая помощь и обезболивание в качестве резервных систем. Система: больничная интранет-система информации о пациентах родильного отделения, включая имя пациента, палату, медсестру, телефон медсестры, акушера, роды, раскрытие, предлежание, положение плода, амниотическую оболочку, амниотическую жидкость, состояние анестезии-аналгезии, особые акушерские условия. Есть также данные о сердцебиении плода и динамике схваток у матери. Эти данные отображаются на экранах компьютеров во всех отделениях, от предродовой палаты до родильного зала и операционной, а также на многочисленных 50-дюймовых мониторах с плоским экраном во всех отделениях. Это настоящая ситуация «голова вверх, голова вниз». Динамичная передача информации является неотъемлемой частью работы многопрофильной клинической группы, и эта система позволяет сохранить множество связей. Анестезиолого-акушерская клиника и оценка перед анестезией: Старая китайская поговорка «Знай своего врага и знай себя, и ты не сможешь сражаться в ста битвах» была подтверждена в исследовании, проведенном в Мичигане. Из восьми смертей, связанных с анестезией, в их шестнадцатилетнем исследовании по всему штату, четыре были вызваны отсутствием истории болезни пациента. Это даже не считая осложнений. Для борьбы за готовность отделение акушерской анестезии регулярно проводит проверку истории болезни и пишет историю анестезии для каждой женщины, поступившей в родильное отделение. Особое внимание уделяется подробному акушерскому анамнезу, связанному с анестезией, тщательному осмотру дыхательных путей, а также необходимому обследованию спины и позвоночника. Хотя анализы на тромбоциты и свертываемость крови не проводятся регулярно у здоровых женщин, никогда не исключаются пациентки с заболеваниями, изменяющими концентрацию тромбоцитов (например, гестационная гипертензия), и другими нарушениями свертываемости крови. В больнице существует ежемесячная акушерская анестезиологическая клиника, которая направляет своих пациенток высокого риска к акушерам. Клинические решения должны приниматься в каждом конкретном случае для каждой пациентки. Для обеспечения безопасности матери и новорожденного и нормального течения родов анестезиолог, акушер и педиатр обсуждают конкретную ситуацию каждой пациентки. Все трое должны находиться в эффективном и тесном контакте на протяжении всего курса лечения. В случае сложной пациентки, после междисциплинарного и специализированного обсуждения истории болезни и физического обследования матери, акушер-анестезиолог FELLOW передает полную историю болезни всем лечащим акушерам-анестезиологам, которые затем высказывают свое мнение и практику, и, наконец, обобщают ее для протокола, становясь типичным примером «трех вонючек», спасая жизни многочисленных матерей и младенцев и уменьшая многочисленные осложнения, а также избегая многих «трех вонючек», став типичным примером «трех вонючек», спасших бесчисленное количество жизней и осложнений и предотвративших множество медицинских споров. Офисы и совещания: клинические офисы организованы в соответствии со званием медицинского персонала, а не по обычным профессиональным группам. Различные информационные системы, описанные выше, расположены в разных уголках этих кабинетов. Среди них кабинеты лечащих врачей и медсестер-супервайзеров, а также динамический поток гинекологической операционной и данные мониторинга пациентов, находящихся в операционной. Дважды в день проводятся совещания с акушерами, анестезиологами и медсестрами, чтобы не было «слепых пятен» в информации, доступной медицинскому персоналу всех уровней по всем направлениям. Одним словом, получение и передача информации, прошлой, настоящей, новой и накатанной, способствует всестороннему и полному планированию и, короче говоря, превращает чрезвычайные ситуации в «выборные» случаи, полностью отражая модель предвосхищающей медицины. Внутриутробный дистресс: аппаратная часть родильного отделения больницы была тщательно продумана для быстрого перевода пациенток в операционную для кесарева сечения в случае экстренной материнской ситуации, чтобы можно было выполнить акушерское руководство, согласно которому плод должен быть извлечен в течение четырех минут. Для этого в круглосуточной готовности находится специальная операционная. В этой комнате находятся все стерильные хирургические инструменты, и инструментальные медсестры открывают их, как только поступает сигнал тревоги. После смены смены в отделении анестезиологии ежедневно находится человек, который проверяет наркозный аппарат, монитор, отсос, все инструменты и катетеры для интубации трахеи под общим наркозом, тиопентал натрия для индукции общего наркоза, этикетки для шприцев с лекарствами, чтобы предотвратить желудочный шунт, и 3% хлорпрокаин для вертебральной анестезии, чтобы обеспечить экстренное прерывание родов у женщин с эпидуральной анестезией. В случае возникновения чрезвычайной ситуации в родильном отделении медсестра нажимает тревожную кнопку в родильном отделении, и система коммуникационной сигнализации больницы посылает одновременный сигнал тревоги на мобильные телефоны всех дежурных акушерских, анестезиологических, неонатальных и хирургических медсестер с указанием их местонахождения. Неонатологи, хирургические сестры и группа анестезиологов направляются непосредственно в экстренную операционную, а другая группа анестезиологов, акушеров и акушерских сестер направляется прямо в родильный зал для перевода пациента в операционную. Во время перевода анестезиолог завершает введение хирургической дозы местного анестетика, одновременно сообщая информацию о пациентке по мобильному телефону анестезиологу-руководителю в операционной для рожениц с эпидуральной аналгезией. Пациентки проходят над кроватью и сбрызгиваются антисептическим раствором непосредственно бродячими и акушерскими медсестрами при содействии акушера, вымывшего руки для расстилания полотенца, и краткого предоперационного звонка. Анестезиологическая бригада немедленно оценивает уровень блокады при введении мониторинга и решает, требуется ли немедленный переход к интубации под общим наркозом. После того как лечащий анестезиолог объявляет, что анестезия завершена, акушер начинает разрезать кожу, через минуту принимает роды (вся процедура гарантированно завершается за 4 минуты) и переходит к неонатальной бригаде, которая готова выполнить разрез живота с наложением гемостатических швов. Медицинская этика такова, что безопасность матери стоит на первом месте, а безопасность новорожденного максимальна. Быстрые и безопасные безболезненные роды: Для того чтобы как можно быстрее уменьшить страдания матери, анестезиологическая бригада принимает ряд клинических и административных мер. Как только пациентка поступает в родильное отделение, проводится сбор анамнеза и физикальный осмотр, при этом коагулограмма не проверяется в плановом порядке, если нет признаков коагулопатии, тяжелой преэклампсии или дисфункции печени. Если роженица просит об этом и начались роды, независимо от того, на сколько сантиметров раскрыта матка, немедленно начинают обезболивание родов. Насколько это возможно, обычно используется комбинированная поясничная и эпидуральная аналгезия, чтобы обеспечить обезболивание примерно через 5 минут после успешного введения эпидуральной аналгезии, а не ждать 20 минут или около того для одной только эпидуральной аналгезии. Если через 30 минут после запроса на обезболивание родов лечащий врач отсутствует, акушерская сестра может обратиться к лечащему анестезиологу, который немедленно сам проведет операцию и выяснит причину. При пропаганде быстрого обезболивания родов преимущества и недостатки полностью уравновешиваются, на первый план выходит безопасность матери и ребенка. Только эпидуральная аналгезия родов чаще используется для женщин, у которых в родах повышена вероятность конверсии в кесарево сечение, или у которых высокий риск повреждения дыхательных путей, или у которых высока частота неудач с эпидуральным катетером, например, при второй попытке после кесарева сечения, патологическом ожирении, тяжелой преэклампсии, у женщин со сколиозом или перенесших операцию на позвоночнике, или у женщин с оценкой дыхательных путей 4 класса по Моосу. Этих пациентов необходимо тщательно наблюдать во время обезболивания родов, чтобы выявить необъяснимые отказы эпидуральных катетеров всех видов во время родов, оперативно удалить их и, при необходимости, провести повторную реканализацию. Все клинические мероприятия проводятся на основе доказательной медицины, чтобы обеспечить абсолютную безопасность матери и ребенка и исключить медицинские споры. В тех случаях, когда доказательств недостаточно, клинические испытания проводятся собственными силами. Синтия Вонг, директор отделения акушерской анестезии, в 2005 году опубликовала в журнале New England Jounral of Medicine статью «Риск кесарева сечения при использовании нейраксиальной аналгезии на ранних и поздних сроках родов». Это пример для подражания. Их исследование показало, что ранние роды с применением нейроксиальной анальгезии не увеличивают риск кесарева сечения, а нейроксиальная анальгезия сокращает продолжительность родов по сравнению с системной анальгезией. Результаты этого исследования прямо противоречили традиционному заблуждению, что обезболивание ранних родов (задержка) увеличивает риск кесарева сечения, и в течение года привели к пересмотру в 2006 году рекомендаций Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG) по акушерской аналгезии и рекомендаций Американского общества анестезиологов (ASA) по акушерской анестезии, которые отменили предыдущую рекомендацию (правильность этого изменения сейчас подтверждена рядом двойных слепых клинических исследований). Фактически, многие классические исследования акушерской анестезии были проведены в акушерском анестезиологическом отделении этой больницы. Хотя заведующая Синтия Вонг является одним из главных редакторов классического мирового учебника Chestnut Obstetric Anaesthesia и главным редактором раздела Obstetric Anaesthesia мирового журнала Anaesthesia and Analgesia, и хотя заведующая отделением акушерской анестезии является авторитетом мирового класса, их различные философии не излагаются экспертно, и здесь принято считать, что доказательства исследований говорят сами за себя, а если доказательства найти невозможно, отделение проводит клинические испытания. Перед каждой операцией ординаторы-анестезиологи должны обсудить с лечащим врачом варианты обезболивания. Коллеги по акушерской анестезии признают, что акушерские пациентки уникальны и что многие беременные женщины не рожают за одну смену. Протоколы обезболивания и родовспоможения акушерских пациентов, а точнее, они не являются пациентами в операционной, и один врач не может провести всю анестезию от начала до конца. Поэтому они используют последовательный протокол клинической аналгезии (то есть прилагаемый мелкий шрифт) с одним и тем же препаратом (бупивакаин). Чтобы избежать использования неправильных препаратов, общие препараты отпускаются аптекой, например, эпидуральные упаковки бупивакаина, эфедрина и нейфлорина. Наряду с тем, что пробные дозы изготавливаются в аптеке, ни одно лекарство не отпускается на месте. Это позволяет избежать повышенной вероятности контаминации из-за неточной концентрации доз и плохих асептических условий, которые могут возникнуть при индивидуальном отпуске. Этот комплекс мер, максимально устраняющий возможную неопределенность из-за человеческого фактора, является классическим примером систематических мер по снижению человеческой ошибки для обеспечения безопасного ухода за пациентами. Акушерское кровотечение: Смертность от акушерского кровотечения в США окончательно опустилась с первого места в списке причин смерти на второе по мере того, как мы вступаем в это столетие, и в настоящее время есть основания полагать, что она станет третьей причиной смерти после эмболии и преэклампсии. Акушерская анестезия в США сыграла в этом ведущую роль. Особенно это касается родильных отделений на Северо-Западе. Акушерское кровотечение — это не более чем хирургическое и медицинское кровотечение, и акушерство и акушерская анестезия разделяют ответственность за ведение кровотечения. Знания, навыки и обязанности акушерских анестезиологов диктуют, что именно они являются главными героями этой проблемы. Что касается аппаратного обеспечения, в операционной имеется специальная тележка для всех видов анестезии, все виды катетеров (артериальные канюли, центральные венозные канюли, катетеры легочной артерии и т.д.) и инвазивный мониторинг; трехступенчатый нагреватель для быстрой инфузии и переливания выделен в отдельное место, от простых ручных мешков под давлением HOTLINE до электрической инфузионной установки LEVEL ONE с двумя мешками под давлением и подогревом, а также автоматический термостатический нагреватель для инфузии и переливания Belment, способный достигать 1000 мл в минуту для трансплантации печени. Полностью автоматические термостатические инфузионные и трансфузионные аппараты Belment. Отделение акушерства и анестезии разработало рекомендации по заготовке и переливанию крови для акушерских пациентов на основе базы данных объемов крови банка крови больницы за последние годы. В зависимости от удаленности операционных от банка крови используется трехуровневая программа заготовки крови: типирование и кросс, типирование и скрининг и заготовка и хранение для сокращения времени выполнения анализа крови в экстренных клинических ситуациях. Кроме того, кровь Rh(-)O хранится 24 часа в холодильнике в операционной родильного отделения. Это обеспечивает безопасность пациентов и минимизирует растрату ресурсов банка крови. Протокол массивного переливания крови (MBTP), который может быть инициирован только по усмотрению лечащего анестезиолога, разработан для решения общей потребности в распределении крови, чтобы не отставать от потребности в крови во время реанимации акушерских кровотечений. После активации процесса банк крови направит в указанное место специальный холодильник с кровью и будет автоматически доставлять в него препараты крови до тех пор, пока он не остановится, изменив традиционный режим «запрос крови — распределение крови — доставка крови — переливание крови» на ультракороткий режим «доставка крови — переливание крови». «Это ультракороткий режим. Эффективность повысилась, и кровоснабжение больше не является узким местом в реанимации кровотечений и пользуется огромной популярностью у медицинского персонала всех уровней». Впоследствии также выяснилось, что медицинский персонал очень неточно оценивает объем кровотечения, что задерживает лечение многих пациентов с кровотечением. По этой причине специально был использован компьютерный образовательный курс с обучением на местах в соответствующих акушерских отделениях для популяризации метода взвешивания и обязательного информирования пациенток с вагинальным кровотечением более 800 мл и кесаревым сечением более 1000 мл. Акушерское анестезиологическое отделение должно контролировать и вмешиваться в процесс консультирования и лечения. В случаях placenta praevia, в зависимости от положения плаценты и глубины имплантации, акушерское отделение совместно с анестезиологами, медсестрами и радиологами разрабатывает маршрут родов, место родов (крайне тяжелые случаи имплантации placenta praevia будут направлены в крупную операционную Северо-Западного мемориального госпиталя с ручным насосом «сердце-легкие» и концентрацией анестезиологического персонала), а также вопрос о необходимости установки линии бедренной артерии для экстренной эмболизации маточной артерии, чтобы избежать экстренной гистерэктомии и последствий плохого потока информации. Кадровые вопросы: по мере увеличения количества пациентов укомплектованность штата подчиненных врачей/сестер-анестезистов и вышестоящих врачей становится частью управления. Помимо чисто доходной перспективы, необходимо реалистичное понимание рабочей нагрузки на персонал, усталости, общего количества обезболиваний родов, количества женщин, которым не удалось сделать обезболивание родов в течение 30 минут, пикового времени суток для кесарева сечения, а также аналогичных уровней укомплектованности больниц акушерской анестезией для определения типов персонала, соответствующих нагрузке на пациентов. Только в ходе недавней корректировки выяснилось, что у них самый высокий средний объем обезболивания родов в США среди родильных отделений. Данные больницы показали, что в дневное время, когда в отделении работают два врача, кесаревых родов было меньше, чем в ночную смену, когда работал один врач. По этой причине в отделении добавили одного акушерского анестезиолога, в результате чего стало четыре круглосуточных врача, один в дневную смену и один в ночную, один для родов кесарева сечения с 5:30 до 14:00 утра и один с 14:00 до 22:00 утра. Дополнительный лечащий врач оплачивается больницей. Дополнительная медсестра-анестезист финансируется отделением. Проблема нехватки кадров была решена. Контроль качества и медицинские разбирательства: Система наблюдения за пациентами: ординатор посещает отделение каждый день в течение недели для проведения контрольных осмотров, выяснения самочувствия акушерской пациентки после анестезии, неврологических осложнений, а также для выявления чрезвычайных ситуаций, которые можно устранить, не откладывая клинические вмешательства, например, гематомы и инфекции центральной нервной системы. При распространенных параличах периферических нервов ставится четкий диагноз, проводится консультация и восстановление у врача-реабилитолога. При распространенных головных болях проводится строгая диагностика и дифференциальная диагностика, а также практикуется стандартизированное ведение пациентов с диагнозом «головная боль после дуральной пункции». После дуральной пункции они не требуют, чтобы мать лежала на спине с убранной подушкой, а просто рекомендуют пациентке после начала головной боли сначала выпить кофеиносодержащий напиток, а затем пероральный FIEOCET и объясняют пациентке, что терапия кровенаполнением является вариантом, если пациентка не может почувствовать облегчение после приема лекарств. Пациенты высокого риска: В ходе предыдущих мероприятий по контролю качества Комитет по контролю качества больницы определил пациентов старше 70 лет, пациентов, находящихся в экстренной ситуации, пациентов с экстракорпоральным кровообращением, искусственной гипотермией, искусственной управляемой гипотензией и пациентов в особых положениях как склонных к возникновению проблем. Специальный персонал отбирал таких пациентов для тщательного изучения записей, выявлял проблемы, связанные с анестезией, просил соответствующий персонал дать письменный отчет о своем опыте на тот момент, а комитет обобщал конкретные обстоятельства и классифицировал соответствующие клинические проблемы по практикам, с которыми согласится большинство коллег, согласится половина и не согласится большинство. Два последних случая будут задокументированы с больницей и заведующим отделением, а множественные инциденты повлияют на лицензию больницы на медицинскую практику для тех, кто в них участвовал. Система обсуждения случаев смерти и осложнений: В отделении ежемесячно проводится обсуждение случаев смерти и осложнений, в ходе которого основное внимание уделяется разработке проблемы, обучению всех и предотвращению повторения. Если это системная проблема или проблема, которую можно решить с помощью системных норм, вовлеченные лица создают специальный комитет для разработки соответствующих мер и административного контроля. Именно с целью решения проблем и обеспечивается анонимность сторон этих медицинских записей. Управление рисками: «модель предвидения» также была принята для сокращения судебных разбирательств по медицинским делам. Неожиданные клинические события поощряются к самоотчету, диктуются, документируются юристами больницы и расследуются необходимым персоналом. Это совершенно независимо от контроля качества, и комитет по контролю качества не информируется друг о друге для обеспечения конфиденциальности. Больничный юрист также подскажет вам, как именно подходить к различным ситуациям, что обсуждать, чего избегать и т.д. Комитет больничных адвокатов выделит эти дела в отдельную категорию. Для тех дел, которые имеют высокий риск медицинских судебных разбирательств, принимаются целенаправленные меры, чтобы сделать все возможное для уменьшения судебных разбирательств и компенсации. Как видно из вышесказанного и принятых мер, власти на всех уровнях на Северо-Западе работают над одной целью — поставить пациента на первое место. «Пациент превыше всего» означает, что безопасность и удовлетворенность пациента стоят на первом месте. Будь то строительство больницы, закупка оборудования, создание профессиональных комитетов или реализация клинических инициатив, цель абсолютно подчинена предназначению больницы. Когда цель поставлена, определяется целевая группа. Руководство больницы прекрасно понимает разрыв между клинической работой и оплатой труда. Что необходимо сделать руководству больницы, так это объединить всех для достижения общей цели. Это особенно проблематично в родильных отделениях многопрофильных клинических подразделений. Проще говоря, руководство больницы заставляет различные клинические подразделения работать вместе, чтобы цель соответствовала целям больницы, а деньги являются лишь средством, инструментом коммуникации. Это не должно быть перевернуто.