За исключением редкой недифференцированной карциномы, при которой хирургическая эффективность скромная (в основном только трахелэктомия для устранения обструкции дыхательных путей, с периодом выживания от 3 месяцев до 6 месяцев), и редкой медуллярной карциномы (для которой повышенный уровень кальцитонина в крови является специфическим диагностическим показателем) с полным иссечением и иссечением лимфатических узлов по крайней мере в центральной области, существует большой разброс в объеме хирургического вмешательства при дифференцированных карциномах щитовидной железы в целом и папиллярных карциномах в частности, которые являются наиболее распространенными (фолликулярная карцинома щитовидной железы, склонная к гематогенному метастазированию в (фолликулярный рак щитовидной железы, склонный к метастазированию в кости легкого, не склонен к метастазированию в шейные лимфатические узлы и обычно лечится путем тотального иссечения плюс послеоперационный йод 131). Наличие тонкого гортанного нерва вблизи щитовидной железы, который иннервирует голосовые связки с двух сторон, может привести к охриплости с одной стороны и одышке с обеих сторон. Кроме того, рядом с верхней и нижней долями щитовидной железы имеются паращитовидные железы размером с рисовую или зеленую фасоль, которые регулируют обмен кальция и фосфора в организме. Повреждение или удаление 1-2 паращитовидных желез не имеет последствий, но повреждение всех желез может привести к онемению рук и ног, судорогам и даже ларингоспазму. Это риск, связанный с тотальным двусторонним иссечением, +/- двусторонним или односторонним иссечением лимфоузлов центральной зоны, параличом голосовых связок или повреждением париетальных желез; кроме того, после тотального иссечения увеличивается доза тироксина, требующая пожизненной замены. Однако, хотя операция только с одной стороны значительно менее рискованна и послеоперационная доза лекарств снижена, существует риск, что операция не будет завершена и послеоперационная терапия радиоактивным йодом 131 не будет завершена (при наличии нормальной ткани щитовидной железы йод 131 проникает в нее преимущественно и влияет на эффективность терапии поглощения йода при метастазах), а также не облегчает использование ТГ для мониторинга рецидива. Так что лучше — оперировать одну или обе стороны щитовидной железы? Иногда хирургу или пациенту трудно принять решение. Как правило, при папиллярной карциноме менее 1,5 см, особенно менее 1 см, без инвазии в брюшину щитовидной железы и без явных метастазов в лимфатические узлы, достаточно удаления одной стороны щитовидной железы. При опухолях размером более 4 см, или инвазии во внебрюшинные структуры, такие как трахея, пищевод, нервы, кровеносные сосуды, обширная кожа, или обширные метастазы в шейные лимфатические узлы, или если пункционная цитология показывает слабую злокачественность, BRAF+ генетический анализ опухоли, или если уже имеются метастазы в легочные кости, должно быть проведено полное иссечение с послеоперационным прижиганием йодом 131 или очаговым очищением (что мы считаем абсолютным показанием или жестким требованием для терапии йодом 131). ) и более высокую дозу перорального тироксина (медицинский термин для этого — «супрессивная терапия»). В целом, рак щитовидной железы не лечится химиотерапией (например, 5 фторурацил, цисплатин и т.д.) или наружной радиотерапией. Радиотерапия или целевая лекарственная терапия рассматривается только в том случае, если иссечение невозможно или является чистым (но также имеет ограниченную эффективность, побочные эффекты и является дорогостоящим). Поэтому раннее выявление и ранняя стандартизированная операция по-прежнему очень важны. Опухоли размером от 1 до 4 см могут рассматриваться в каждом конкретном случае и могут быть удалены полностью или с одной стороны, как это предусмотрено новыми международными рекомендациями. Чем больше диаметр опухоли, чем она мультифокальнее, чем больше метастазов в лимфатических узлах, чем больше мужчина, наличие узлов на противоположной стороне и семейный анамнез рака щитовидной железы, тем благоприятнее для тотального иссечения. Поскольку левая и правая доли щитовидной железы соединены перешейком железы без четкой демаркации и склонны к внутригландулярным метастазам, а также к множественным микроскопическим поражениям щитовидной железы, возникающим одновременно, при обильном лимфо- и кровотоке могут возникать метастазы по лимфатическому и кровотоку, поэтому иногда оправдано полное иссечение даже при «раннем» раке щитовидной железы. Однако, поскольку большинство папиллярных карцином, особенно микропапиллярные карциномы, имеют низкую степень злокачественности, т.е. биологически инертны, медленно развиваются и не склонны к метастазированию, они могут быть резецированы с одной стороны плюс иссечение лимфатических узлов в центральной области (согласно китайским рекомендациям, которые мы написали, послеоперационная супрессивная терапия, такая как эвгенол, должна быть мягкой, например, TSH около 1,0, и терапия йодом 131 не требуется), а некоторые даже предлагают наблюдение. Мы ограничиваем случаи наблюдения теми, у кого размер опухоли менее 5 мм, нет периневральной инвазии, нет метастазов в лимфатические узлы, пожилые женщины и регулярное наблюдение. Точный хирургический подход, более точный и разумный, еще будет обсуждаться, и в конечном итоге может потребовать индивидуализированной диагностики и лечения злокачественного поведения на генетическом уровне молекулярной биологии, т.е. индивидуализированной прецизионной медицины, и путь к открытиям будет долгим. При доброкачественных узелках хирургическое вмешательство обычно рассматривается только в том случае, если их размер превышает 3-5 см. Одиночный узелок, подозреваемый как аденома, или фолликулярная опухоль, или мужской, 2-2,5 см, может быть рассмотрен для операции в зависимости от пункции или интраоперационного замораживания, или даже послеоперационной патологии, для частичного, лобарного или даже полного иссечения. При множественных узлах рекомендуется полное иссечение, полностью, раз и навсегда, но важно предотвратить осложнения, связанные с повреждением парагландулярных узлов или нервов, и у нас были случаи, когда операция проводилась каждые 5-10 лет, вплоть до того, что мы оперировали по 5 раз. Что касается объема диссекции лимфатических узлов, общий акцент делается на рутинной ипсилатеральной диссекции центральной зоны (т.е. претрахеальной, паратрахеальной и передней гортани, что эквивалентно «внутреннему кольцу», и некоторые эксперты считают, что лимфатические узлы центральной зоны являются первичным поражением). Латеральный клиренс сонной зоны (вдоль оболочки сонной вены, зоны IIa, III и IV, эквивалент «среднего кольца») проводится только в качестве модифицированного клиренса, если он очевиден при пальпации или предполагается с помощью УЗИ или расширенной КТ, но не в качестве профилактического клиренса. В случаях тяжелых метастазов в лимфатические узлы следует также иссекать лимфатические узлы в зонах IIb и V (латеральная задняя часть шеи, эквивалент «внешнего кольца»). Иногда необходимо также рассечь паратрахеальные лимфатические узлы за грудиной, т.е. VII лимфатические узлы. Особое внимание уделяется полному очищению лимфатических узлов, включая окружающую жировую и узловую ткань, а не «сбору клубники», поскольку небольшие метастатические лимфатические узлы могут быть оставлены. Лечение метастатических лимфатических узлов йодом 131 менее эффективно, поэтому не пропускайте его. Следует также позаботиться о предотвращении повреждения таких важных структур, как подглоточный нерв, лимфатическая система седалищного нерва и кровеносные сосуды шеи. Некоторые эксперты также считают, что метастазы в лимфатических узлах не влияют на прогноз и выживаемость пациента, и что не стоит чрезмерно очищать лимфатические узлы и вызывать повреждение паракринных желез, не очищать их, если центральная область не очевидна, и не проводить дополнительное хирургическое удаление, если рецидивные лимфатические узлы не превышают 10 мм, чтобы защитить качество жизни пациента. Что касается использования люмпэктомии через торако-маммарный тракт или небольшого разреза на шее с помощью оральной каверноскопии, или даже трансоральной хирургии, при условии, что хирург опытный, опухоль не слишком развита, и пациент твердо хочет, чтобы на шее не было шрамов или они были небольшими, все может быть рассмотрено, и принципы и объем операции, и обычная открытая хирургия одинаковы.