Боль в пояснице и ногах — это общий термин для обозначения класса заболеваний, относящийся к широкому спектру травм и заболеваний, которые могут вызывать боль в пояснице и ногах, поскольку боль вызывается различными травмами, то и боль имеет свои особенности и закономерности. Анализ этих характеристик и закономерностей поможет правильно идентифицировать и диагностировать боль в пояснице и ногах. Некоторые проблемы в понимании боли в пояснице Широко используются остеофиты для объяснения клинических симптомов: на практике мы часто видим, что, когда мы используем манипуляции на очаге поражения поясничного отдела позвоночника для устранения смещения, симптомы пациента могут быть немедленно облегчены или устранена боль, но при визуализации гиперплазия остается прежней. Может ли гиперплазия быть устранена сразу? Эти явления позволяют предположить, что боль не связана с гиперплазией. Если боль не связана с гиперплазией, то насколько целесообразно сосредоточиться на лечении гиперплазии и устранении костной шпоры? Концепция седалищного нерва не совсем ясна: при ишиасе, если у пациента есть боль в нижних конечностях или ограничение в подъеме ноги, он будет поспешно диагностирован как ишиас. Мы обнаружили, что частота ошибочных диагнозов при повторном обследовании, анализе и лечении многих случаев ишиаса достигает 54,1%, а среди ошибочно диагностированных случаев 93,9% случаев связаны с подвздошно-большеберцовым пучком. Между ними существуют очевидные различия по расположению источника заболевания, выраженности симптомов, локализации и диапазону боли и т.д. Их нетрудно выявить при небольшом сравнении. Привычка использовать ревматизм для объяснения болей в спине и ногах: некоторые врачи не обращают внимания на локализацию боли, не анализируют характеристики и характер боли, поэтому надевают на пациента «шапку» ревматизма. Важно знать, что в западной медицине и в китайской медицине ревматизм — понятие не одно и то же. Ревматизм, на который ссылаются западные медики, — это некая извращенная реакция, вызванная бактериальной инфекцией, которая вообще не может представлять собой болевые расстройства в спине и ногах. В китайской медицине под ревматизмом понимаются заболевания, вызванные изменениями климатических факторов, таких как ветер, холод, мороз и сырость. Например, некоторые хронические травмы, травмы растяжения и т.д. Хотя эта особенность, с точки зрения традиционной китайской медицины, все же может быть названа ревматизмом, но, как уже говорилось ранее, китайская медицина по классификации боли в пояснице не называет ревматизмом, болей в пояснице и ногах гораздо больше, чем этих заболеваний, поэтому мы не можем прикрываться «ревматизмом». Независимо от того, совпадают ли боль и поражение, затем поспешно ставится диагноз: некоторые врачи считают, что боль в боковой поверхности нижней конечности можно диагностировать как радикулит, с этим болтуны не согласны. Поскольку латеральная сторона нижних конечностей должна включать латеральную сторону большой и малой ноги, а седалищный нерв проходит через бедро после середины икры и иннервирует икру, но не проходит через латеральную сторону бедра, то боль в латеральной части бедра и как можно считать, что она идет по седалищному нерву? Боль в латеральной части бедра обычно вызвана повреждением подвздошно-большеберцового пучка. Высокую частоту ошибочной диагностики ишиаса, о которой говорилось выше, легко понять. Поэтому при постановке диагноза следует обращать внимание на анатомические взаимоотношения, а не применять жесткий подход, считает Zhang Guanzhi. Значение боли в разных направлениях бедра Согласно законам анатомии, о боли в разных направлениях бедра судить нужно на основании доказательств, например, диагноз боли в задней части бедра: на задней стороне бедра находятся группы мышц — латеральная двуглавая мышца бедра и медиальная полусухожильная мышца, которые иннервируются седалищным нервом. Поэтому при болях в задней части бедра в первую очередь необходимо проверить, в норме ли группа мышц-сгибателей бедра? Отсутствие в анамнезе растяжения или другой травмы группы мышц-сгибателей позволяет уточнить, имеется ли повреждение группы мышц бедра. Местом повреждения группы мышц бедра чаще всего является место соединения мышцы и мышечного брюшка, бифуркация внутренней и наружной сторон мышцы-сгибателя бедра и область прикрепления и т.д.; растяжение мышечного брюшка происходит время от времени, болевая точка чаще всего находится посередине, часто имеется значительный отек или гематома, при пальпации — твердая припухлость, нежность и т.д., боль усиливается при активном и пассивном сокращении мышцы или сопротивлении сокращению. Если боль вызвана нервами, то в первую очередь следует рассматривать повреждение седалищного нерва или верхнего ягодичного кожного нерва. Оба повреждения могут проявляться болью в пояснице, ягодицах, задней поверхности бедра, подъем ноги может иметь различную степень ограничения, но боль при повреждении ягодичного кожного нерва более диффузная, локализация часто правдоподобная, нечеткая и неопределенная, и только до задней стороны бедра, но не так хорошо, как до икры. Повреждение седалищного нерва можно обнаружить по давящей боли, боль проявляется не только в пояснице, ягодицах, задней поверхности бедра, но и во всей икре, особенно в латеральной икроножной парестезии, чаще встречается, подъем и разгибание ноги ограничены, имеется тянущая боль, сухожильные рефлексы ослаблены или исчезли, в тяжелых случаях видна атрофия мышц. Ишиас можно разделить на две категории: радикулярный и сухой. Радикулярный радикулит в основном связан с грыжей или дегенерацией поясничного диска, чаще всего в L4/5 или L5/S1. Сухой радикулит может возникать по всему стволу нерва, но при хронических повреждениях он чаще всего проявляется в срамной мышце, верхней и нижней ягодичных мышцах и ягодичной фасции, поэтому первопричина радикулита находится в основном в нижнем поясничном сегменте и срамной мышце. При поражении верхнего ягодичного нерва, напротив, первопричину следует искать в верхнем поясничном сегменте. Выявление боли в передней части бедра: при боли в нижней и средней части передней поверхности бедра следует обратить внимание на повреждение четырехглавой мышцы, в средней части мышечное брюшко в основном напряжено, часто пальпируется твердый комок, что является мышечным спазмом после растяжения мышцы, гематомы и т.д., имеется компрессионная боль: например, компрессионная боль в нижней части, над коленной чашечкой, следует обратить внимание на напряженное мышечное брюшко четырехглавой мышцы и пересечение сухожилий, или даже разрыв травмы. Так, при сокращении или сопротивлении четырехглавой мышцы при разгибании колена боль усиливается, а при разрыве над коленом может появиться полая поперечная борозда, а четырехглавая мышца явно сокращается вверх, превращаясь в массу. Если болевая точка возникает в корне ноги, например, в паховой связке ниже средней точки касания, необходимо рассмотреть повреждение подвздошной мышцы, так как она прикреплена к бугорку бедра, поэтому здесь может ощущаться точка давления, сопротивление при поднятии ноги, когда точка усиливает боль; если точка давления возникает в передней верхней подвздошной ости, помимо рассмотрения повреждения точки прикрепления мышцы напрягателя широкой фасции, следует отметить, что здесь также находится точка прикрепления шовной мышцы, мышцы от передней верхней подвздошной ости через переднюю часть бедра, по диагонали вниз, и останавливается на медиальном мыщелке большеберцовой кости. Эта мышца проходит от передней верхней подвздошной ости через переднюю поверхность бедра, косо внутрь и вниз, заканчиваясь у медиального мыщелка большеберцовой кости. Поэтому важно проверить места прикрепления обоих концов этой мышцы и ее ход на предмет болезненности, а также проверить болезненность при сгибании колена и наружной ротации бедра или при сопротивлении завершению этого движения. При положительной реакции следует думать о повреждении шовной мышцы, а при давящей боли в передней нижней подвздошной области — о повреждении области прикрепления головки прямой мышцы бедра. Обе эти мышцы иннервируются бедренным нервом, если исключено поражение самой мышцы, то для исключения поясничной патологии необходимо обследовать верхний поясничный сегмент (L2-4), если считается, что боль вызвана корешковым нервом. Значение медиальной боли в бедре: медиальная группа мышц бедра называется аддукторной мышцей, ее функция заключается в основном в аддукции бедра, поэтому, если ноги долгое время стоят отдельно, чтобы потянуть аддукторную мышцу, может возникнуть медиальная боль в бедре, боль при сопротивлении аддукции в медиальной части бедра, это усталость аддукторной мышцы или травма, вызванная болью; для исследования сопротивления аддукции, например, боль в положении части лобковой кости, и ветвь лобковой кости боли и даже поверхность поверхности с шероховатостью. Если боль локализуется в лобковой кости, а на лобковом отростке имеется боль при надавливании или даже шероховатость на его поверхности, то следует отметить, что это может быть связано с остеитом лобковой кости, вызванным хронической травмой аддукторной мышцы. Поскольку лобково-копчиковая мышца иннервируется бедренным нервом, а латеральная мышца vastus lateralis — седалищным нервом, при появлении боли в этих двух мышцах необходимо обратить внимание на наличие поражения бедренного и седалищного нервов, а все аддукторы иннервируются обтураторным нервом, поэтому необходимо обратить внимание на исследование среднего поясничного позвонка (L3-4), чтобы исключить поражение поясничного отдела. Что касается боли в латеральной части бедра: в латеральной части бедра нет определенной группы мышц, в основном здесь находится подвздошно-большеберцовый пучок, поддерживающий нижнюю конечность при вставании. При повреждении подвздошно-большеберцового пучка боль в основном отдает в ягодицу, но может распространяться по латеральной поверхности бедра до латеральной икры, а нижняя и средняя 1/3 сочленения латеральной поверхности бедра является чувствительной точкой его давления, поэтому боль в латеральной поверхности бедра в основном обусловлена повреждением подвздошно-большеберцового пучка. Хотя иногда боль при надавливании на нижнюю и среднюю 1/3 стыка может быть вызвана повреждением латеральной головки четырехглавой мышцы, при наличии такого понятия отличить их друг от друга несложно, сравнив направление, объем и функцию двух пораженных участков. При латеральном бедренном дерматите, несмотря на то, что боль может возникать и в латеральной части бедра, нарушения чувствительности, онемение и снижение кожной чувствительности наблюдаются преимущественно в верхней и средней части латеральной части бедра. Следует обратить внимание на то, что в латеральной части бедра нет иннервации двигательных нервов, а седалищный нерв проходит только по задней поверхности бедра и не проходит через латеральную часть бедра, поэтому боль в латеральной части бедра не следует бездумно идентифицировать как ишиас. К сожалению, в клинической практике часто встречаются ошибки в диагностике, связанные с этим базовым знанием. Если человек хорошо знаком с анатомией и знает о ней, то легко отличит ее от места расположения. Происхождение дистензии заднелатеральной поверхности бедра: иногда локализация дистензии бедра находится не совсем на латеральной или задней стороне, а располагается на заднелатеральной стороне, то есть происходит растяжение двуглавой мышцы бедра и давление, полусухожильная мышца не затрагивается, что не может быть использовано для объяснения повреждения седалищного нерва или подвздошно-большеберцовой фасции. Это явление в основном вызвано повреждением мышцы бедра, при общем осмотре трудно найти болевую точку, следует лежать на здоровой стороне в положении лежа, здоровая конечность в нижнем выпрямлении, пораженная конечность в сгибании бедра и колена, нога внутрь, колено к кровати, так, чтобы большой трохантер бедра и седалищный бугор как можно дальше раздвинуть, в седалищном бугре и большом трохантере и немного выше места, то есть расположена мышца бедра, можно проверить очевидную давящую боль. В этом положении манипуляции с четырехглавой мышцей бедра и двуглавой мышцей бедра могут дать немедленный результат. У такого пациента часто обнаруживается поражение пятого поясничного позвонка или повреждение и спазм крестцово-копчиковой мышцы с этой стороны, и если одновременно провести лечение этих мышц, то эффект будет более быстрым и стойким. Взаимосвязь может заключаться в том, что четырехглавая мышца бедра иннервируется ветвью крестцового сплетения, а двуглавая мышца бедра — седалищным нервом, и травмы крестца могут влиять на стимуляцию этих нервов, а через них — на симптоматику этих двух мышц. Определение боли в различных областях ягодиц Ягодичных мышц больше, но в клинике боли в пояснице не все они имеют одинаковое значение, теперь выберем их значение для исследования. Для удобства мы можем использовать координаты перекрестия, чтобы разделить ягодичную область на 4 области от середины, т.е. верхнюю внутреннюю, верхнюю наружную, нижнюю внутреннюю и нижнюю наружную области. Определение боли в нижней части ягодиц: боль в нижней части ягодиц, если ее локализация в нижней наружной области нижней по координатам креста, вертикальным координатам немного латеральнее, первой рассматривается возможность ишиаса, сначала по задней стороне бедра, по линии седалищного нерва, чтобы проверить наличие нежности, обратить внимание на боль должна быть в задней части бедра (не должна быть в бедре медиальной или латеральной), а нижняя конечность других симптомов, с которыми совпадает, первоначально может быть использована в качестве седалищного нерва Если диагноз подтверждается, следует дополнительно выяснить первопричину боли, чтобы определить, является ли она корешковой или сухой, а также находится ли первопричина в поясничных позвонках или в срамной мышце. Если локализация боли находится несколько ниже наружной части, во внутренней части большого трохантера, необходимо обратить внимание на то, не является ли это повреждением четырехглавой мышцы бедра (методы обследования и дифференциации см. в предыдущем разделе, посвященном повреждению четырехглавой мышцы бедра). Иногда болевая точка располагается выше четырехглавой мышцы бедра, тогда речь может идти о глубоком повреждении малой мышцы, что в клинике встречается редко. При локализации боли в тазобедренном суставе, особенно в области большого трохантера, если это хроническая боль, необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие хронической травмы или воспаления бедра; если сустав активно работает и гремит, следует обратить внимание на выскакивающее бедро; если боль вызвана острой травмой, следует обратить внимание на исключение перелома большеберцовой кости или вывиха бедра, оба случая являются посттравматическим началом заболевания; большой трохантер смещен вверх, нарушена активность, в первом случае еще можно локально прощупать, звук трения кости, железный алмазный тест положительный и т.д., рентгенографию можно дифференцировать от других повреждений. В первом случае еще можно локально прощупать кость, звук трения кости, тест с железным сверлом положительный и т.д. Рентгеновский снимок позволяет определить и подтвердить диагноз. Если боль локализуется в нижнемедиальной области ягодиц, вблизи ягодичной складки, необходимо выяснить ее связь с седалищным бугром. Если боль локализуется в седалищном бугре, необходимо обратить внимание на наличие кист седалищного бугра, повреждений в области прикрепления группы мышц-сгибателей бедра или даже перелома авульсии седалищного бугра (чаще всего встречается у подростков и детей). Распространенные травмы боли над бедром: когда боль находится вблизи вертикальных координат в верхней части бедра, необходимо обратить внимание на то, нет ли повреждения верхнего ягодичного кожного нерва. При повреждении этого нерва характерная боль в спине и ноге носит более расплывчатый дискретный болезненный или тупой характер, при сидении на поверхности стула часто внезапно появляется неуправляемость и неспособность поддержать, падение на стул, со стула вверх, невозможность встать прямо, необходимость упереться рукой в дистальный конец ноги или колено, наклониться, чтобы поднять ягодицы, а затем выпрямиться. Осмотр может проводиться в подвздошной области ниже средней точки наружной подвздошной ямки (примерно на 2-5 см ниже подвздошной кости), при поперечном надавливании, при вертикальном вниз, размером примерно со спичечную головку, например, полоски кабеля, некоторые из которых можно прощупать в подкожной клетчатке, надавить, раскачать из стороны в сторону, а некоторые из них можно прощупать, но глубже в жировом слое, надавить не получится. Хотя глубина этих двух очагов различна, имеются одинаковые с основной болью давящие боли, при таком симптоме и признаках диагноз должен быть несомненным. Если в ягодичном эпителиальном нерве чуть ниже выявления примерно на толщину пальца, от внутренней верхней зоны косо к наружной нижней, направленной в сторону мышечных пучков большого трохантера, более жесткая, нежная, то это спазм ягодичной мышцы (gluteus medius). Травма ягодичной мышцы, напрягателя широкой фасции и повреждение подвздошно-большеберцовой фасции — основная причина болей в латеральной части бедра. Мышца vastus tensor fasciae latae расположена в наружной части ягодичной области и пальпируется ниже передней верхней подвздошной ости, а в случае травмы можно также пальпировать жесткий спастический пучок, который несколько меньше по размеру, чем мышца gluteus medius. Некоторые люди часто путают повреждение ягодичной мышцы с повреждением ягодичного эпителиального нерва, на самом деле, если отметить возможность повреждения каждого из них, то при небольшом клиническом сопоставлении идентификация не представляет сложности. По расположению ягодичный эпителиальный нерв находится примерно на 2-5 см ниже подвздошного гребня, а ягодичная мышца — ниже ягодичного эпителиального нерва; по направлению волокон ягодичный эпителиальный нерв проходит вертикально вниз от края подвздошного гребня, а ягодичная мышца — диагонально от внутренней верхней части мышцы к наружной нижней части мышцы. Если говорить о размерах волокон, то ягодичный эпителиальный нерв имеет размер всего лишь со спичечную головку, в то время как ягодичная мышца толщиной с палец; количество эпителиальных нервов варьируется от 2-3, в то время как у ягодичной мышцы только один; спектр симптомов также различен: ягодичный эпителиальный нерв радиоактивен, нечетко и неопределенно поражает поясничную область, ягодицы и заднюю сторону бедер (но не колено), а спазмы ягодичной мышцы являются основной причиной повреждения подвздошной фасции, и боль в основном возникает на латеральной стороне бедер, за исключением внешней и верхней части ягодиц. Боль распространяется в основном на латеральную сторону бедра и даже на латеральную часть икры. Поскольку методы лечения этих двух заболеваний различны, их следует различать, чтобы избежать ошибочного диагноза и неправильного лечения, что скажется на терапевтическом эффекте. Боль по медиальному краю верхней внутренней мышцы бедра может быть связана с повреждением ягодичной мышцы (gluteus medius и pyriformis): ягодичная мышца отходит вниз от внутренней верхней, и ее медиальный конец находится в верхней внутренней области ягодиц, у некоторых пациентов боль проявляется как мышечная боль в животе, тогда их обследование проводится, как уже упоминалось; некоторые пациенты в основном прикрепляются к области повреждения, и место их боли находится в середине верхней внутренней области ягодиц, поэтому важно отметить возможность повреждения ягодичной мышцы при нахождении здесь точки давления. Если боль находится ниже gluteus medius и несколько медиальнее координатного перекреста, то следует обратить внимание на возможность повреждения pyriformis. Пириформная мышца берет начало спереди от 2-4 крестцовых позвонков, мышечный пучок проходит через foramen magnum радикулита и наружу, по диагонали кнаружи до большого трохантера бедренной кости, и ее повреждение является наиболее частой причиной сухого радикулита. Поскольку эта мышца прикрыта верхней ягодичной мышцей, точная поверхностная локализация помогает поставить окончательный диагноз и назначить точное лечение. Существуют различные методы определения ее расположения на поверхности: некоторые рекомендуют для обозначения положения пириформной мышцы проводить линию от задней верхней подвздошной ости и большого трохантера, при этом на практике считается, что эта линия является только верхним краем пириформной мышцы; некоторые рекомендуют проводить линию от задней верхней подвздошной ости и верхушки копчика, затем взять точку на задней верхней подвздошной ости этой линии на расстоянии 2 см и от этой точки провести линию с большим трохантером, и эта линия будет проекцией центра пириформной мышцы на поверхность тела. Если эту линию разделить на три равные части, то внутренняя 1/3 — это начало грушевидной мышцы в тазу, средняя 1/3 — брюшная часть мышцы после прободения седалищного отверстия, а наружная 1/3 — сухожильная часть. Таким образом, место соединения внутренней и средней 1/3 является местом выхода пириформной мышцы, а средняя 1/3 — местом контроля изменений при повреждениях пириформной мышцы и проведения манипуляций и других видов лечения. Следует отметить, что здесь в ягодичной мышце часто имеются спазмированные мышечные пучки, которые легко спутать с пириформной мышцей, хотя они и разные, но по глубине иногда трудно отличить, поэтому лучше всего ощупывать внутреннюю, среднюю 1/3 соединения, прикасаться к мышечным пучкам вдоль них до медиального касания. Можно нащупать костное кольцо, которое является медиальным краем седалищного отверстия (foramen magnum). Если это пириформная мышца, то мышечный пучок погрузится под это кольцо и исчезнет. Если мышечный пучок пересекает это кольцо и его можно нащупать с медиальной стороны кольца, то это спастический пучок ягодичной мышцы (gluteus maximus). Кроме того, при повреждении грушевидной мышцы, помимо собственной давящей боли, часто с вовлечением седалищного нерва, может появиться ряд сопутствующих симптомов, в задней верхней подвздошной ости верхне-наружного отдела позвоночника при ощупывании некоторые размеры разные, или пучки, или разрозненные скользящие суставы, это локальная грыжа жировых листков в поверхностную фасцию после отека, образование узловатого жирового шарика, называемого крестцовой жировой грыжей, с локальным растяжением, тянущей и давящей болью, серьезная может быть поражена и другие места. Наблюдается локальное растяжение, тянущая боль и боль при надавливании, а в тяжелых случаях она может поражать и другие области. В клинической практике часто встречается, что хроническое повреждение мягких тканей бедра может вызывать боль в коленном суставе, что в основном является закрытием нерва, стимулируется или провоцируется через подкожный нерв иннервацией коленного сустава, при жалобе на боль в колене пациенты должны обратить внимание на проверку ипсилатерального бедра, нет ли там заболевания, чтобы избежать ошибочного диагноза. Если боль отдается в медиальную границу бедра, следует обратить внимание на повреждение границы прикрепления верхней ягодичной мышцы. При таком повреждении помимо локальной болезненности часто пальпируются такие изменения, как небольшие фиброзные шнуры. Помимо повреждения края прикрепления верхней ягодичной мышцы, следует также обратить внимание на наличие подвывиха крестцово-подвздошной кости. Его можно выявить путем проверки симметричности задней верхней подвздошной ости, теста «4», теста на компрессионное разделение таза и т.д., а при необходимости — рентгенофотографического исследования для подтверждения диагноза. В заключение следует отметить, что, хотя боли в пояснице и ногах более сложны, все же существует правило, которого следует придерживаться: поясничные заболевания могут вызывать боли в пояснице и ногах, а боли в различных частях ягодиц или ног также могут дать нам подсказки о заболеваниях поясничного отдела. Рассмотрение анатомии ягодиц и бедер поможет нам в профилактике и лечении болей в пояснице и ногах.