Варикозное расширение подкожных вен является распространенным заболеванием с распространенностью 16,4% среди людей старше 45 лет в Китае. Традиционными хирургическими методами являются перевязка и стриппинг высокой подкожной вены, перевязка вен движения и иссечение поверхностных варикозных вен. Этот хирургический метод является высокоинвазивным, имеет множество разрезов и серьезно влияет на эстетику конечности после операции. С мая 2006 года по октябрь 2010 года мы провели лечение 23 случаев простого подкожного варикоза с использованием хирургического метода микроинцизии с хорошими результатами, которые представлены ниже.
1. Клинические данные и методы
1.1 Общая информация В этой группе было 23 случая, 13 мужчин и 10 женщин. Возраст 31-73 года. Было 10 случаев варикоза левой подкожной вены, 8 случаев варикоза правой подкожной вены и 5 случаев двустороннего варикоза подкожной вены. 6 конечностей имели пигментацию в области стопы и обуви и 3 конечности имели язвы кожи в области лодыжки. Было прооперировано 26 конечностей. В одном случае было подозрение на недостаточность глубокого венозного клапана. 26 конечностей имели венозную недостаточность.
1.2 Хирургический подход
1.2.1 Перед операцией варикозные вены были тщательно помечены генцианвиолетом. Применялась непрерывная эпидуральная анестезия. Поперечный разрез длиной около 1-1,5 см делается над передним краем медиальной лодыжки для выделения основного ствола подкожной вены, и стриппер устанавливается в линию с пахом. Косой разрез делается параллельно паховому гребню, примерно на 1 см ниже гребня и длиной 1,5-2 см, чтобы обнажить ствол подкожной вены и перерезать медиальную и латеральную бедренные вены. Поверхностная вращающаяся подвздошная вена, поверхностная вена брюшной стенки и наружная лобковая вена не лигируются.
Поверхностные вены перевязываются, а ствол подкожной вены перерезается на 0,5 см ниже места их схождения в подкожную вену и не отделяется. На каждом конце стриппера остается направляющая проволока.
1.2.2 В месте, отмеченном генцианвиолетом, вдоль варикозной вены делают несколько небольших разрезов длиной 0,3-0,5 см. Кожа надрезается, чтобы обнажить часть варикозной вены. Варикозную вену поднимают сосудистым пинцетом типа «комар». Варикозную вену медленно поднимают, вращая, надавливая и вытягивая, под поднятой веной проводят другой сосудистый пинцет, располагая его близко к коже, зажимают и перерезают вену, скручивают и вытягивают отрезанный конец, и вену постепенно выводят. Вена постепенно выводится. Через каждые 3-5 мм вена должна плотно прижиматься к коже сосудистым зажимом.
Это повторяется до тех пор, пока вена не сможет быть выведена, затем вена перевязывается, выведенная вена отсекается, а перевязанный конец втягивается и выводится из соседнего разреза. Смежные разрезы на одной и той же вене находятся на расстоянии примерно 5 см друг от друга, и вся варикозная вена может быть удалена за один этап. В случае кровотечения применяется местное давление для остановки кровотечения. Небольшой разрез закрывается одним стежком шва 5-0 «Aishikan» близко к краю разреза.
1.2.3 Подкожное ушивание меньших варикозных вен, удаленных от основного ствола подкожной вены. Метод: Первый стежок вводится в точке А, проходит через кожу, окружает варикозную вену снизу и выходит в точке В. Второй стежок вводится в точке В той же иглой и нитью, проходит через кожу, проходит через подкожную клетчатку, выходит в точке А и завязывается. Узел не вставляется в отверстие иглы в точке А. Швы завязываются рассасывающейся нитью 5-0 «Aishikang», которая не требует удаления и не оставляет рубцов на коже.
1.2.4 Пораженную конечность обматывают стерильной повязкой с давлением снизу вверх и отделяют основной ствол подкожной вены. Если ствол подкожной вены отрывается в середине стриппера, стриппер можно вытянуть из туннеля с помощью направляющих проволок, оставленных на концах стриппера, и провести стриппер в противоположном направлении. После ушивания разреза пораженную конечность обматывают эластичным бинтом с давлением.
1.2.5 Начиная с первого послеоперационного дня, перорально вводили 500 мл 6% низкомолекулярной декстрозы и 50 мг аспирина энтерально, а также выполняли упражнения на сгибание и разгибание лодыжек спонтанно или пассивно для предотвращения тромбоза глубоких вен пораженной конечности.
2. Результаты
Из 26 прооперированных конечностей в этой группе из 23 пациентов, 25 конечностей хорошо восстановились у 22 пациентов. 3 конечности с кожными язвами на лодыжке, 1 язва зажила через 2 недели после операции и 2 язвы зажили примерно через 3 недели после операции. 6 конечностей с пигментацией в области стопы и обуви, у 5 пигментация уменьшилась через 2 недели после операции, у 1 был тромбоз глубоких вен в пораженной конечности через 3 недели после операции, а пигментация в области стопы и обуви существенно не изменилась. Все пациенты были выписаны через 1 неделю после операции, а швы были сняты через 2 недели после операции, при этом рецидивов варикозного расширения вен в краткосрочной перспективе не наблюдалось. Через 2 месяца после операции крошечные разрезы уже не были легко различимы при наблюдении с расстояния около 1 м.
3. Обсуждение
3.1 В Китае насчитывается около 80-100 миллионов пациентов [2]. Перевязка высокой подкожной вены, стриппинг, перевязка дорожных вен и иссечение варикозных вен являются стандартными процедурами лечения варикозного расширения подкожных вен. Несмотря на надежность этой процедуры, она явно уже не может удовлетворить современные требования к эстетической форме конечности из-за количества разрезов, травм, кровотечений, длительного пребывания в больнице и влияния на форму пораженной конечности.
Микроразрез позволяет отказаться от длинного разреза на ноге, который делается во время традиционного удаления подкожной вены. Он позволяет полностью удалить подкожную вену и ее ветви, минимально повреждая кожу и мягкие ткани конечности и не требуя специального оборудования и инструментов.
3.2 Этиология варикозного расширения подкожных вен до конца не изучена, но считается, что основными причинами поверхностного варикоза являются слабость стенки вены, дефекты венозных клапанов и повышенное давление в поверхностных венах.
Направление кровотока в поверхностных вращающихся подвздошных и поверхностных венах брюшной стенки — сверху вниз, тогда как направление кровотока в наружных лобковых венах близко к горизонтальному, и даже у пациентов с выраженным варикозным расширением подкожных вен три ветви вышеперечисленных родов редко становятся варикозными. Сообщалось об удовлетворительных результатах стриппинга подкожной вены, при котором сохраняются пять основных ветвей большой подкожной вены и верхний основной сегмент. Поэтому необходимость лигирования всех пяти ветвей подкожной вены у каждого пациента с варикозным расширением подкожных вен требует изучения.
Преимущества хирургического подхода, при котором сохраняются три основные ветви подкожной вены, следующие.
(1) Предотвращение гемодинамических изменений в соответствующих тканях и органах, вызванных разрывом поверхностной вены брюшной стенки, поверхностной вертебро-копчиковой вены и наружной лобковой вены.
(2) Уменьшает повреждение тканей и вероятность повреждения бедренной вены. (3) Сокращение оперативного времени.
3.3 В этой группе стриппинг подкожной вены выполняется в следующем порядке: установка стриппера в главную подкожную вену, стриппинг варикозной подкожной вены, компрессионное бинтование пораженной конечности, стриппинг главной подкожной вены. Если сначала отсекается ствол подкожной вены, а затем ветви подкожной вены, то, с одной стороны, нелегко остановить кровотечение путем сдавливания ложа подкожной вены, а с другой стороны, при отсечении ветвей подкожной вены кровотечение усиливается. Кроме того, после удаления варикозной подкожной вены сопротивление удалению основного ствола подкожной вены значительно снижается. В этой группе было меньше послеоперационных подкожных кровоизлияний.
Меры предосторожности при хирургических операциях.
(1) Предоперационная маркировка варикозной вены должна быть тщательной и аккуратной, чтобы не пропустить зачистку.
(2) Необходимо тщательно аспирировать околопузырные и глубоко проникающие ветви вен.
(3) По эстетическим соображениям небольшой разрез должен проходить по линии кожи.
(4) Ушивание варикозных вен на участках должно проводиться в пределах подкожной клетчатки и не слишком глубоко в фасцию во избежание травмирования нервов.