Лекарства от мочевых камней
Существуют различные методы лечения мочевых камней, включая медикаменты, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, чрескожную нефролитотрипсию, различные виды внутриполостной литотрипсии и хирургическое удаление камней путем разреза. Выбор метода лечения основывается на медицинских показаниях, состоянии пациента, размере, расположении, форме и составе камня, длительности анамнеза и наличии или отсутствии осложнений. Принято считать, что следующие состояния можно предпочесть или лечить в основном медикаментозно: (1) камни менее 0,6 см в диаметре; (2) гладкая поверхность и относительно правильная форма; (3) отсутствие серьезной инфекции; (4) отсутствие обструкции или стриктуры мочевыводящих путей ниже камня; (5) чистые камни мочевой кислоты и цистиновые камни (6) короткое течение заболевания и удовлетворительная функция почек при урографии; и (7) четко диагностированное метаболическое заболевание.
Эффективного и общепризнанного варианта медицинского лечения пока не получено. Основной причиной этого является то, что модификация литогенного состава мочи и факторов кристаллообразования еще не является эффективным методом лечения и профилактики заболеваний внутренних органов; во-вторых, большинство исследований не соответствуют критериям проспективных, плацебо-контролируемых и рандомизированных, а последующее наблюдение часто неадекватно, с малым количеством наблюдаемых случаев и слабым анализом лечения. Важнейшей целью эффективной внутренней терапии является не коррекция состава мочи, а снижение частоты рецидивов камней.
Растворение камней и уменьшение их объема является лучшим доказательством эффективности лекарственной терапии, поскольку это доказательство эффективности очевидно и легко измеряется и оценивается, но существует много проблем с оценкой эффективности лекарств от камней. Основными из них являются: 1) ошибки в оценке растворения камней и уменьшения объема, как в методе измерения, так и в лице измеряющего; и 2) оценка рецидива камней, отклоняющаяся от истинной природы.
Существуют и другие проблемы фармакологического лечения мочевых камней: 1) побочные эффекты, например, D-пеницилламина, Зилоприма и цитратных препаратов. 2) плохая переносимость длительного применения. 3) трудно проводить долгосрочные исследования соответствующих препаратов. Получить значимые результаты сложнее из-за большого размера выборки и высокой частоты выбывания пациентов из долгосрочных исследований. 4) Для камней мочевой кислоты и цистиновых камней предпочтительным вариантом лечения является уменьшение количества мочи. Однако необходим строгий контроль pH мочи; в противном случае трудно продемонстрировать терапевтическую пользу ощелачивания мочи.
Компоненты камней часто смешиваются и делятся на четыре категории в соответствии с их химическим составом: кальцийсодержащие камни, камни мочевой кислоты, инфицированные камни и цистиновые камни. Ниже рассматривается фармакологическое лечение каждого из этих четырех типов камней.
Кальцийсодержащие камни
Основными компонентами кальцийсодержащих камней являются оксалат кальция и фосфат кальция. Наиболее распространены чистые камни из оксалата кальция и смешанные камни из оксалата кальция + фосфата кальция. Чистые кальций-фосфатные камни встречаются редко, и их образование часто вызвано канальцевым ацидозом.
Фармакологическое лечение кальцийсодержащих камней применяется уже много лет, при этом наиболее часто используются щелочной цитрат и тиазидные диуретики (класс).
1) Препараты щелочного цитрата
Механизм действия: небольшая часть цитрата, поглощенного из кишечника, выводится с мочой, а большая часть попадает в кровь и метаболизируется. Щелочные цитратные препараты увеличивают количество цитрата в моче в основном за счет повышения рН канальцевых клеток. Повышенный уровень цитрата в моче снижает насыщение оксалата кальция и фосфата кальция, а также препятствует росту и агрегации кристаллов камней. Кроме того, препараты цитрата также могут снижать насыщение мочевой кислоты. Таким образом, препараты цитрата могут препятствовать образованию камней из оксалата кальция, фосфата кальция и мочевой кислоты.
Побочные эффекты: 42% пациентов, получавших препараты цитрата, испытывали легкие побочные эффекты, 26% — умеренные побочные эффекты и 12% — тяжелые побочные эффекты (обычно диарея).
2) Тиазидные диуретики
Механизм действия: тиазидные диуретики в сочетании с низким потреблением натрия могут снизить выведение кальция с мочой. Исследования показали, что тиазидные диуретики также могут снижать уровень кальция в моче у пациентов с нормальным уровнем кальция в моче и могут снижать уровень щавелевой кислоты в моче и всасывание кальция в кишечнике. При использовании этого препарата количество кальция в моче может быть снижено на 20-30%. Он также может уменьшить остеопороз и снизить риск переломов.
Побочные эффекты: Лечение тиазидными диуретиками имеет множество побочных эффектов, таких как нормокальциемический гиперпаратиреоз, гиперлипидемия и подагра. Тиазидные диуретики также могут вызывать усталость и, в редких случаях, эректильную дисфункцию (импотенцию). Необходимо регулярно проверять уровень кальция, калия, мочевой кислоты и глюкозы в крови пациента, особенно на ранних стадиях лечения. Снижение толерантности к глюкозе может привести к диабету или усугубить его. Этот побочный эффект зависит от дозы и в основном вызван снижением способности поджелудочной железы выделять инсулин или снижением периферической утилизации глюкозы. Потеря калия вследствие приема тиазидных диуретиков (класса) может привести к метаболическому алкалозу, и на это следует обратить внимание. Следует обратить внимание и на другие симптомы, вызванные низким содержанием калия, такие как слабость и утомляемость. У небольшого процента пациентов, получающих тиазидные диуретики, развивается тяжелая гипонатриемия, которая может быть связана с чрезмерным употреблением алкоголя, низким содержанием калия и застойной сердечной недостаточностью. Кроме того, следует отметить некоторые аллергические реакции, такие как сыпь, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острый панкреатит, обструктивная желтуха и острый отек легких. Тиазидные диуретики следует применять с осторожностью у пациентов с циррозом печени. Они также могут усугубить почечную недостаточность. В ранних исследованиях для лечения мочекаменной болезни тиазидные диуретики использовались в более высоких дозах, но тиазидные диуретики длительного действия, принимаемые в низких дозах один раз в день, оказались более безопасными, переносимыми, удобными и клинически эффективными.
3) Ортофосфаты
Механизм действия: существует два типа ортофосфатов, используемых клинически для лечения кальциевых камней: кислые ортофосфаты и нейтральные ортофосфаты. Механизм действия заключается в снижении синтеза 1,25(OH)2-vitD, тем самым уменьшая всасывание кальция из пищи и снижая уровень кальция в моче. Кроме того, уменьшается декальцинация костей. Эффект нейтрального ортофосфата более выражен, поскольку он одновременно снижает содержание кальция в моче и повышает содержание цитрата в моче за счет увеличения выделения фосфата с мочой. Это приводит к увеличению выделения с мочой ортофосфата и цитрата и повышению способности ингибировать образование кристаллов.
Побочные эффекты: распространенные побочные эффекты включают диарею, болезненные спазмы в животе, тошноту и рвоту. Следует также отметить неблагоприятное воздействие ортофосфата на паратиреоидный гормон.
4) Фосфат целлюлозы
Механизм действия: Фосфат целлюлозы (также включает фосфат целлюлозы натрия) может снижать абсорбцию кальция, связываясь с кальцием в кишечнике с образованием комплекса, что в конечном итоге снижает содержание кальция в моче.
Побочные эффекты: Диарея является распространенным побочным эффектом целлюлозы фосфата натрия. Поскольку фосфат целлюлозы натрия образует в кишечнике комплексы с такими катионами, как кальций и магний, это может привести к высокой оксалурии и низкому содержанию магния в моче. Это также влияет на метаболизм других катионов. Пациенты плохо переносят лечение целлюлозо-фосфатом натрия, поскольку им приходится принимать его во время каждого приема пищи, а также принимать препараты магния между приемами пищи.
5) Препараты магния
Механизм действия: препараты магния могут препятствовать образованию камней, так как магний в моче может связываться со щавелевой кислотой и делать оксалат кальция менее насыщенным; магний может препятствовать росту кристаллов оксалата кальция; повышенное выведение магния с мочой может увеличить цитрат и повысить рН. Магний также может непосредственно препятствовать росту кристаллов фосфата кальция.
Побочные эффекты: диарея и абдоминальный дискомфорт являются основными побочными эффектами и зависят от дозы. Применение препаратов магния увеличивает выведение кальция с мочой
6) Аллопуринол
Механизм действия: Аллопуринол снижает выработку мочевой кислоты в организме, тем самым уменьшая выведение мочевой кислоты с мочой. Гиперурикурия может привести к образованию кристаллов мочевой кислоты или урата натрия. Эти кристаллы теоретически могут уменьшить гетерологическое зарождение кристаллов оксалата кальция или вызвать гомологическое зарождение через механизм высвобождения соли. Мочевая кислота или коллоидная мочевая кислота подавляет активность глюкозаминогликанов. Сообщалось также, что аллопуринол снижает выделение щавелевой кислоты с мочой. Поэтому аллопуринол является терапевтическим средством для пациентов с мочой с высоким содержанием мочевой кислоты, содержащей кальциевые камни.
Побочные эффекты: высокие дозы аллопуринола могут вызывать более серьезные побочные эффекты, но он хорошо переносится в обычных дозах или в небольших дозах. У пациентов с подагрой острый подагрический артрит может возникнуть на ранних стадиях лечения аллопуринолом, когда кристаллы мочевой кислоты отделяются от тканей, а концентрация мочевой кислоты в крови ниже нормы. Также могут возникать желудочно-кишечные реакции, включая тошноту, рвоту и диарею. Кроме того, могут возникать периферический неврит и некротизирующий васкулит, подавление костного мозга, редко — апластическая анемия. Также сообщалось о гепатотоксичности и интерстициальном нефрите. У небольшого числа пациентов могут возникать реакции аллергического дерматита, такие как пруритическая макулопапулезная сыпь.
Резюме: в настоящее время тиазидные диуретики (класса) и щелочной цитрат следует использовать в профилактическом лечении пациентов с высокой частотой рецидивов камней оксалата кальция. Нет доказательств, подтверждающих эффективность этих методов лечения, основанных на изменении факторов метаболизма мочи. Препараты щелочного цитрата могут увеличить скорость отхождения камней у пациентов с крупными камнями, получающих лечение методом ESWL, или у пациентов с камнями в труднодоступных местах (например, камни с низким содержанием кальция). Долгосрочное применение этих препаратов у педиатрических пациентов является более спорным и, как правило, считается, что их можно использовать только у детей с тяжелой формой заболевания. Аллопуринол эффективен только у пациентов с оксалатом кальция, имеющих повышенное содержание мочевой кислоты в моче.
Камни мочевой кислоты
Камни мочевой кислоты образуются в результате низкого уровня pH мочи и/или высокой концентрации мочевой кислоты в моче. Из них низкий уровень pH мочи является основной причиной, так как чем ниже pH мочи, тем меньше растворимость мочевой кислоты в моче. Поэтому основное лечение камней мочевой кислоты должно включать: 1) увеличение потребления жидкости для повышения мочеотделения; 2) поддержание pH мочи в пределах от 6,3 до 7,0, например, путем приема таких препаратов, как бикарбонат натрия или цитрат калия; и 3) снижение потребления пуринов в пище.
Современное распространенное фармакологическое лечение: Существуют различные варианты лечения литотрипсии камней мочевой кислоты, при этом частота литотрипсии составляет 86%-100%. В литературе сообщается о следующих вариантах, используемых в настоящее время в клинической практике: 1) использование смеси натрия калия цитрата и цитрата (UrolytU, УролитУ); 2) использование аллопуринола и натрия бикарбоната; 3) использование внутривенной инфузии 0,6 моль лактата и использование натрия цитрата или УролитУ и аллопуринол; 4) использование 0,16 М лактата (у острых пациентов) или бикарбоната натрия для внутривенной инфузии и аллопуринол; 4) использование цитрата натрия или бикарбоната натрия. Все вышеперечисленные режимы сопровождаются призывом пить много воды для достижения определенного количества мочи.
Цистиновые камни
Цистиновые камни могут образовываться, когда мочевая экскреция цистина превышает 250 мг/г (креатинина) у пациентов с цистинурией. Растворимость цистина увеличивается, когда моча становится более щелочной, поэтому лечение цистиновых камней должно включать снижение содержания свободного цистина в моче, поддержание pH мочи выше 7 и увеличение объема выделяемой мочи.
Текущее лечение: Лекарства, снижающие содержание свободного цистина в моче, включают D-пеницилламина гидрохлорид, альфа-меркаптопропионилглицин и каптоприл. Эти препараты могут соединяться с цистином в моче, образуя более растворимый дисульфид. Большинство исследований сходятся во мнении, что для достижения растворения цистинового камня или предотвращения рецидива уровень цистина в моче должен быть менее 350 мг/г (креатинина), а рН мочи — более 7,0.
Инфицированные камни
Принципы лечения для предотвращения инфицированных камней: 1) полное удаление существующих камней хирургическим путем; 2) увеличение потребления жидкости для улучшения мочеиспускания; 3) … Рациональное использование антибиотиков; 4). Использование; ингибитора уреазы винбластина;). Понижение рН мочи с помощью таких препаратов, как левотироксин.
1) Ингибиторы уреазы: в литературе сообщалось о применении винбластина в течение 5-30 месяцев для частичного или полного растворения инфицированных камней.
2) Подкисление мочи: длительное подкисление мочи гораздо сложнее, чем ощелачивание. Метионин (метионин) является полезным средством альтернативной медицины.
3) Антибиотикотерапия: Основная трудность при длительной антибиотикотерапии заключается в том, что при сохранении камней или фрагментов камней в почечной собирательной системе могут развиться устойчивые бактерии. Исследования показали, что комбинация антибиотиков и винбластина может быть более эффективной. Наиболее распространенными бактериями, продуцирующими мочевину и вызывающими образование камней из фосфата магния, являются Aspergillus chimaera, E. coli, которая не выделяет уреазу, но является наиболее распространенным инфекционным организмом для мочевых камней.