Рецидивирующие вывихи голеностопного сустава
После острой травмы примерно 20-40% пациентов испытывают длительную рецидивирующую слабость и вывихи голеностопного сустава, особенно при ходьбе по неровной поверхности, при этом пациенты часто ощущают потерю контроля над голеностопным суставом и инверсию. Вывих может сопровождаться или не сопровождаться болезненным отеком. Некоторые пациенты могут ощущать скованность в голеностопном суставе. На этом этапе пациент переходит в фазу хронической нестабильности. У пациента может быть либо механическая, либо функциональная нестабильность.
Первое означает, что у пациента наблюдаются симптомы нестабильности, в то время как подвижность голеностопного сустава превышает нормальный физиологический диапазон; второе означает, что подвижность голеностопного сустава не превышает нормальный физиологический диапазон, но в течение длительного времени после травмы голеностопный сустав часто становится нежным и подвержен повторным вывихам при ходьбе по неровной дороге. При функциональной нестабильности голеностопа субъективный контроль пациента над голеностопным суставом снижен, но подвижность голеностопа не выходит за пределы нормального физиологического диапазона.
При хронической латеральной нестабильности нестабильность может быть механической или функциональной. Разрыв и ослабление связок латерального голеностопа является основной причиной механической нестабильности. Функциональная нестабильность, с другой стороны, связана со многими факторами. Например, повреждение рецепторных нервных волокон в капсуле сустава и связках приводит к нарушению проприоцепции, в результате чего снижается двигательный и рефлекторный контроль и возникает слабость голеностопного сустава. Другие факторы, такие как слабость малоберцовой мышцы и нестабильность субтазального сустава, также являются распространенными причинами.
1.Нехирургическое лечение
Лечение функциональной нестабильности в основном состоит из реабилитационных упражнений, таких как тренировка силы малоберцовых мышц, вытяжение ахиллова сухожилия, упражнения с балансировочной доской и балансировочной плитой. Продолжительность тренировок должна составлять не менее 10 недель. Кроме того, внешняя фиксация с помощью бандажей и скоб может уменьшить гипермобильность голеностопа и увеличить чувство стабильности голеностопа. Однако Rarick сообщил, что использование фиксации липкой лентой снижает прочность на 50% после 10 минут активности, а Freman сообщил, что после тренировок по функциональной реабилитации можно добиться 70-85% функциональной нестабильности с хорошими результатами.
2. Хирургическое лечение
Для пациентов с механической нестабильностью в первую очередь следует проводить функциональную реабилитацию, а если безоперационное лечение не помогает, можно рассмотреть возможность хирургического лечения.
Хирургические методы можно разделить на две категории.
(1) Анатомический метод восстановления. В 1966 году доктор Леннарт Бростром впервые сообщил об анатомическом методе восстановления. В 1980 году Натаниэль Гулд модифицировал хирургический подход Брострома, пришив латеральную часть опорной ленты разгибателя к дистальной малоберцовой кости в дорсальном подъеме для дальнейшего укрепления связочного аппарата. Впоследствии эту процедуру часто называли модифицированной процедурой Брострома-Гулда.
Преимущество анатомического восстановления боковой связки заключается в том, что при этом не жертвуют собственными тканями, а поскольку отсутствует эффект фиксации сухожилия, это оказывает незначительное влияние на биомеханику голеностопного и подтаранного суставов, и не возникает тугоподвижности подтаранного сустава. Поэтому, независимо от того, является ли травма острой или хронической нестабильностью, сначала можно использовать анатомические методы восстановления, а когда прямое восстановление затруднено, применяются неанатомические методы реконструкции.
Модифицированная программа послеоперационной реабилитации Brostrom-Gould
Фаза 1 (1 неделя после операции)
1. Гипс для фиксации голеностопного сустава в нейтральном положении
2. Холодный компресс в течение 3 дней
3. Снятие боли
Фаза 2 (2-6 недель после операции)
1.Замените гипсовую скобу или зафиксируйте ее шиной.
2.Запретить инверсию и выворачивание голеностопного сустава
3.Начните щадящие упражнения по разгибанию и сгибанию голеностопного сустава через 3 недели
4.Начните щадящие упражнения по укреплению малоберцового сухожилия через 3 недели.
Фаза 3 (6 недель после операции)
1.Начать упражнения на равновесие
2. Упражнения для укрепления малоберцовых мышц
3. Упражнения на подвижность суставов
Фаза 4 (8-12 недель)
Постепенно возобновляйте различные виды деятельности и спорта
(2) Неанатомические методы восстановления. Согласно литературным данным, существует более 50 видов хирургических процедур и их модификаций. Они также делятся на 3 категории в зависимости от используемых материалов для реконструкции.
1) Использование малоберцового сухожилия.
2) Использование метатарзального сухожилия, частичного ахиллова сухожилия или аутологичного трансплантата из свободного материала.
3.Использование альтернативных материалов, таких как углеродное волокно, бычий коллаген и т.д.
Наиболее часто используемым реконструктивным материалом по-прежнему является малоберцовое сухожилие, а часто используемой процедурой — процедура Chrisman-Snook: 1/2 короткого малоберцового сухожилия отрезается от проксимального конца, сначала через отверстие шейки таранной кости, затем через отверстие дистальной малоберцовой кости, вниз через отверстие латеральной стенки пяточной кости и, наконец, подшивается к короткому малоберцовому сухожилию.
Если сухожилие слишком короткое, его можно прикрепить непосредственно к латеральной стороне пятки. В этой процедуре используется только половина короткого малоберцового сухожилия, чтобы уменьшить влияние на вальгусные силы лодыжки. Реконструированное сухожилие следует анатомическому направлению исходной связки, т.е. передняя талофибулярная связка реконструируется, а пяточно-фибулярная связка реконструируется, что является идеальным неанатомическим методом реконструкции.