Недержание мочи (НМ), определяемое как непроизвольное выделение мочи, является социальной проблемой и проблемой общественного здравоохранения. Недержание мочи приводит не только к высыпаниям в промежности, пролежням и инфекциям мочевыводящих путей, но и к смущению и негативному самовосприятию. В группе пациентов с недержанием мочи снижается уровень социального взаимодействия, ухудшается самооценка здоровья, снижается эмоционально-психологический статус, нарушаются сексуальные отношения, снижается качество жизни, появляются депрессивные симптомы. Физиотерапевты все активнее участвуют в лечении женского недержания мочи, например, с помощью физиотерапии, направленной на увеличение силы и выносливости мышц тазового дна, а также на повышение чувствительности мочевого пузыря. Чтобы глубже понять роль физиотерапии в оценке и лечении стрессового недержания мочи у женщин, д-р Гадери и др. из отделения физиотерапии Тебризского университета медицинских наук (Тебриз, Иран) провели обзор предшествующей литературы и обобщили его в статье, опубликованной в журнале J Phys Ther Sci 2014. 1 Типы недержания мочи Существует три основных типа недержания мочи: стрессовое недержание, недержание позывов и смешанное недержание. Стрессовое недержание — это непроизвольное выделение мочи, возникающее при работе или нагрузке, а также при кашле и чихании. При работе и нагрузке повышается внутрибрюшное давление, и сфинктер уретры не в состоянии поддерживать давление, превышающее давление в мочевом пузыре. Вытекание мочи может происходить и при повседневной деятельности, например, при поднятии тяжелых предметов, смехе, прыжках, чихании или кашле. Под ургентным недержанием подразумевается выделение мочи во время или сразу после позыва к мочеиспусканию. Мочевой пузырь при переполнении сокращается ненормально, поэтому ощущения при мочеиспускании становятся более интенсивными, их трудно игнорировать, что в конечном итоге приводит к подтеканию мочи. Недержание мочи может быть связано с гиперактивным мочевым пузырем, для которого характерна частая, ургентная и ноктурия с недержанием мочи или без него. Смешанное недержание мочи — это ощущение срочности, сопровождающееся непроизвольной утечкой мочи и связанное с нагрузкой, работой, чиханием или кашлем. 2 Анатомия тазового дна и механизмы недержания Механизмы недержания связаны со строением тазового дна. Тазовое дно состоит из поперечнополосатых мышц, расположенных в форме купола, который обычно рассматривается как суспензорная структура. Фасции и мышцы тазового дна поддерживают мочевой пузырь, матку и прямую кишку. К более глубоким мышцам тазового дна относятся леваторная мышца и седалищно-копчиковая мышца. Во время хранения мочевого пузыря активация симпатической нервной системы усиливает напряжение и сокращение внутреннего сфинктера уретры, предотвращая тем самым утечку мочи. 3 Патофизиология стрессового недержания мочи Основными анатомическими гипотезами развития стрессового недержания мочи являются следующие: потеря опорных структур, «гипотеза гамака» и нейронная гипотеза. Помимо этих трех гипотез, связанных с недержанием мочи, существуют также факторы риска развития недержания, такие как количество родов, возраст, снижение объема и эластичности коллагена, этническая принадлежность, ожирение, курение, хронический кашель, заболевания дыхательных путей, операции на органах малого таза, хронические запоры, прием газированных напитков. Существуют также неспецифические факторы риска, такие как опущение тазовых органов, прием лекарственных препаратов, потребление жидкости, недержание кала и тазовая боль, которые могут способствовать развитию стрессового недержания мочи. Примечательно, что тазовые симптомы, сопровождающие стрессовое недержание мочи, включают диафорезное недержание мочи, опущение тазовых органов, запоры, сексуальную дисфункцию, хроническую тазовую боль, боль в пояснице и тазобедренном суставе. 4 Лечение стрессового недержания мочи У пациенток со стрессовым недержанием мочи физиотерапевтические методы включают физиотерапию тазового дна, терапию образа жизни и поведения, медикаментозное лечение, а также обучение пациентов (табл. 1) Физиотерапия тазового дна Наиболее часто в лечении стрессового недержания мочи используются упражнения для мышц тазового дна (PFME) или специальные силовые тренировки для мышц леватора ани. Наиболее распространенным методом лечения стрессового недержания мочи является PFME или специальная силовая тренировка мышц леватора ани. Основанием для такого лечения является то, что сильное сокращение анио-леваторной мышцы улучшает закрытие уретры и увеличивает поддержку органов малого таза. При условии, что сокращение мышц тазового дна достаточно сильное и своевременное, оно может сжать уретру и прервать утечку. Поскольку аниальная мышца состоит из комбинации мышечных волокон I и II типов, целенаправленная тренировка мышц может воздействовать на мышечные волокна II типа, тем самым помогая сфинктеру уретры предотвратить недержание мочи. Упражнения Кегеля могут выполняться под словесным руководством или при пальпации терапевтом, чтобы способствовать сокращению мышц детрузора. PFME направлена на силовую тренировку и координацию двигательного контроля мышц, составляющих брюшную стенку, что позволяет стабилизировать пояснично-крестцовые мышцы. У женщин со стрессовым недержанием мочи эффективность тренировок PFME зависит от частоты и интенсивности тренировок. Например, по данным предыдущих исследований, у женщин с легким и умеренным стрессовым недержанием мочи программа мышечных сокращений, выполняемых в течение 2-4 секунд за раз, с 15 повторениями в 1 сете и 3 сетами тренировок в день в течение 8 недель, обеспечивает значительное облегчение симптомов недержания. Техника Knack или диагональной поддержки также предотвращает утечку при повышении внутрибрюшного давления, и пациенты обычно получают инструкции по сокращению мышц тазового дна для предотвращения утечки перед повышением давления (например, перед чиханием). Однако обоснование этих вмешательств (ОФМЭ или поведенческая терапия с применением принципов Кнака) у пациентов со стрессовым недержанием мочи в настоящее время недостаточно изучено. А поскольку максимальная эффективность мышечных тренировок обычно достигает максимума через 5 месяцев после начала занятий, несколько меньшая продолжительность тренировок в данном исследовании также является недостатком. В Кокрановском поиске по ПФМЭ лечение было более эффективным, если женщины тренировались не менее 3 месяцев. Следует отметить, что помимо учета интенсивности и продолжительности терапии ПФМЭ необходимо также учитывать позу пациента во время тренировок. Borello-France et al. сравнили эффективность тренировок ПФМЭ в двух различных позах, например, тренировки в вертикальном положении, например, сидя или стоя, а также различную эффективность, связанную с тренировками в положении лежа. Полученные результаты свидетельствуют о том, что положение не оказывает существенного влияния на тренировку ПФМЭ. Однако авторы статьи считают, что необходимы исследования для дальнейшего подтверждения влияния положения тренирующегося на эффективность ОФП. В клинической практике физиотерапия мышц тазового дна обычно проводится в следующей последовательности: сначала тренировка в положении, исключающем гравитацию, затем в антигравитационном положении и, наконец, в нестабильной плоскости опоры (например, применение швейцарского мяча) (подробнее см. рис. 1). Следует также учитывать, что чем ближе двигательная задача к функциональной, тем больше пользы для пациента. Последовательность тренировок (по возрастанию сложности сверху вниз) Физиотерапия стрессового недержания мочи сводится к следующему: пациент должен знать о наличии мышц тазового дна; необходимо оценить функцию тазового дна и тренировать его в функциональном положении; необходимо научить пациента выполнять сокращения мышц тазового дна перед действиями, которые могут привести к утечке; необходимо обучить пациента программе PFME, включающей тренировку как быстрых, так и медленных сокращений; тренировка PFME должна включать мышечное утомление, несколько раз в день в течение 12-20 недель; пациенты должны еженедельно наблюдаться у терапевта в начале лечения, после чего необходимо учитывать имеющиеся у пациента ресурсы; PFME должна использоваться в качестве поддерживающей тренировочной программы. (2) PFME в сочетании с терапией биологической обратной связи Для уточнения того, правильно ли сокращаются мышцы пациента, можно использовать биологическую обратную связь или пальпацию. У женщин обратная связь может быть получена путем размещения небольших электродных подушечек в перианальной области или путем введения электродов во влагалище. Применение биологической обратной связи позволяет пациенту сразу почувствовать отдачу от мышц во время тренировки. Судя по предыдущим литературным данным, PFME в сочетании с биологической обратной связью не столь эффективна, как PFME в одиночку. Однако PFME в сочетании с биологической обратной связью может быть эффективным и приемлемым вариантом лечения. Практическая стратегия лечения заключается в сочетании терапии с биологической обратной связью с началом тренировок по PFME у пациентов, которым трудно понять, как сокращать мышцы тазового дна, или они не в состоянии сократить их. (3) PFME в сочетании с электростимуляцией Физиотерапевты также могут использовать электростимуляцию для уменьшения недержания. Целью электростимуляции является увеличение мышечной массы, нормализация рефлекторной активности нижних мочевых путей, улучшение кровообращения в мышцах и капиллярной системе. Стимуляция лобковых нервов улучшает закрытие уретры за счет активации мышц тазового дна. В недавно проведенном метаанализе было отмечено, что эффективность электростимуляции по сравнению с мнимой стимуляцией или ПФМЭ была сопоставима с ней в плане улучшения симптомов недержания. Однако электростимуляция может быть предпочтительнее для тех пациентов, которые изначально не могут самостоятельно сокращать мышцы тазового дна. (4) Профилактическая роль тренировки мышц тазового дна Исследований, посвященных тренировке мышц тазового дна в качестве профилактического средства при стрессовом недержании мочи, не существует. Теоретически укрепление мышц тазового дна с помощью специальных тренировок может предотвратить возникновение стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов. Если мышцы тазового дна обладают определенной силой, то их сокращение способно противодействовать повышению давления в брюшной полости при физической нагрузке. В предыдущих исследованиях изучался профилактический эффект лечения ПФМЭ в отношении недержания мочи во время беременности или после родов. Исследователи обнаружили, что у женщин, не имеющих симптомов недержания, сила мышц тазового дна была сильнее, чем у женщин с недержанием. Два других исследования не выявили профилактического эффекта от тренировок ОФП во время беременности или после родов. Однако важно отметить, что причина более слабой доказательной базы в этих двух исследованиях заключается в том, что программы тренировок состояли только из одного занятия под наблюдением акушерки или физиотерапевта, без контроля и рекомендаций для последующих занятий. (5) Препятствия на пути успешного применения физиотерапии В целом пациентки со стрессовым недержанием мочи получают физиотерапию один раз в неделю в течение 4-8 недель. При лечении недержания мочи эффективным методом лечения может быть семейная терапия в сочетании с физиотерапией. Кроме того, такие факторы, как образование пациентки, уровень ее активности, количество родов, статус курения, тип родов и тазовая боль, могут повлиять на способность пациентки правильно выполнить PFME. 4 Заключение Таким образом, для женщин со стрессовым недержанием мочи должна быть разработана индивидуальная программа физиотерапии, включающая стандартные физиотерапевтические вмешательства. Как показано в табл. 1, эти мероприятия обеспечивают обезболивание, PFME с/без биологической обратной связи или электростимуляции улучшает силу и координацию мышц тазового дна, тренировка устойчивости улучшает силу мышц брюшной и/или поясничной стабилизации, а обучение пациента включает тренировку мочевого пузыря и/или прямой кишки, контроль потребления жидкости и планирование диеты.