Грыжа: Грыжа [shàn], английское hernia; общеизвестно как грыжа — это часть ткани или органа тела, которая покидает свою первоначальную часть и попадает в другую часть через щель, дефект или слабое место в теле. Существуют пупочные грыжи, паховые грыжи, хиатальные грыжи, инцизионные грыжи, хирургические рецидивные грыжи, грыжи белой линии, бедренные грыжи и другие типы. Большинство грыж возникает при кашле, чихании, чрезмерных нагрузках, гипертрофии брюшной полости, напряжении при дефекации, беременности у женщин, чрезмерном плаче у детей и дегенеративных изменениях прочности брюшной стенки в пожилом возрасте.
Клинические проявления
Они классифицируются как прямая паховая грыжа, паховая грыжа, бедренная грыжа, пупочная грыжа, грыжа белой линии, инцизионная грыжа, инкарцерированная грыжа, странгуляционная грыжа и т.д.
Общие симптомы: выпячивается в положении стоя, исчезает в положении лежа на спине, возвращается в брюшную полость при надавливании. Однако инкарцированные и странгуляционные грыжи болезненны, и их трудно вытолкнуть обратно в брюшную полость. Если оставить их без внимания, они склонны к образованию спаек и инвагинации, поэтому их следует лечить на ранней стадии.
Патогенез
Большинство грыж возникает из-за давних слабых мест в организме. Часто слабые участки брюшной стенки являются врожденными и становятся тоньше с возрастом, травмами или хирургическими разрезами. Поднятие тяжелых предметов или выполнение тяжелой работы может увеличить тяжесть грыжи. Хотя грыжи чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, они могут возникнуть у любого человека и могут быть вызваны рядом факторов, включая движения или действия, которые оказывают дополнительное давление на брюшную стенку, например: хронический кашель или астма, например, у курильщиков; ожирение; нагрузка на брюшную полость во время мочеиспускания и дефекации; беременность; нагрузка на брюшную полость при поднятии тяжелых предметов.
Виды грыж
(в зависимости от локализации заболевания)
Паховая грыжа: этот тип грыжи может появиться и возникнуть в любом возрасте, но пик приходится на раннее детство, причем 80% — 90% случаев приходится на мальчиков и, в меньшей степени, на пожилых людей.
Грыжа брюшной стенки: этот тип грыжи возникает в основном в области вокруг пупка, и большинство пациентов с грыжей составляют женщины. Большинство случаев происходит в возрасте от 20 до 50 лет.
Пупочная грыжа: возникает в пупке, который поднимается по кругу внутри пупка. Пупочные грыжи встречаются в 10% —-20% случаев у младенцев, детей и, в меньшей степени, у взрослых женщин.
Мошоночная грыжа (грыжа мошонки): у мужчин возникает в мошоночной области и приводит к опуханию мошонки, которая в тяжелых случаях значительно увеличивается и крайне затрудняет ходьбу. У женщин он возникает в яичниках и вызывает значительный отек нижней части тела с болезненным ощущением припухлости.
Инцизионная грыжа: этот тип грыжи возникает на месте рубца от предыдущего первоначального хирургического разреза. Инцизионные грыжи могут возникать через несколько месяцев или лет после хирургического вмешательства.
Симптомы
Клинические симптомы могут варьироваться в зависимости от размера грыжевого мешка, наличия или отсутствия осложнений. Основным симптомом является наличие уменьшающегося образования в паховой области, которое вначале имеет небольшие размеры и появляется только тогда, когда пациент стоит, работает, ходит, бегает или сильно кашляет. Обычно она не вызывает дискомфорта и лишь изредка сопровождается локальным отеком и болью при вовлечении. По мере прогрессирования заболевания образование может постепенно увеличиваться в размерах и спускаться из паха в мошонку или большие половые губы, затрудняя ходьбу и мешая работе. Рефрактерная грыжа имеет несколько более болезненную клиническую картину. Главной особенностью является неспособность грыжевого образования полностью втянуться.
Инкарцированная грыжа часто возникает при внезапном повышении внутрибрюшного давления, например, во время силовых схваток или дефекации, и часто характеризуется внезапным увеличением размеров грыжевого образования со значительной болью. Массу нельзя втянуть лежа или надавив на нее рукой. Масса напряжена и тверда, имеется выраженная болезненность. Если внедренным содержимым является большой сальник, локальная боль часто минимальна; если это кишечный канал, наблюдается не только значительная локальная боль, но и пароксизмальные спазмы в животе, тошнота, рвота, запор и растяжение живота. Если грыжа втянулась, у нее меньше шансов втянуться самостоятельно; у большинства пациентов симптомы прогрессивно ухудшаются, и если ее не лечить, она в конце концов превратится в удушающую грыжу. В случае грыжи кишечной стенки локальное образование не очевидно, и не всегда имеется кишечная непроходимость, поэтому ее можно легко не заметить.
Опасности, связанные с грыжей
Грыжа в первую очередь поражает пищеварительную систему, что приводит к таким симптомам, как спазмы в нижней части живота, метеоризм, боли в животе, запоры, плохое усвоение питательных веществ, усталость и снижение физической формы. Поскольку паховая область прилегает к мочеполовой системе, пожилые пациенты склонны к расстройствам мочевого пузыря или простаты, таким как частое мочеиспускание, ургентность и повышенная ноктурия; у детей нормальное развитие яичек может быть нарушено из-за сдавливания грыжи; а у пациентов молодого и среднего возраста легко может возникнуть сексуальная дисфункция. Воспалительный отек кишечного канала или сальника внутри грыжевого мешка вследствие сдавления или столкновения может затруднить втягивание грыжи, привести к инвагинации, кишечной непроходимости, некрозу кишечника и другим опасным состояниям.
Дифференцированное обращение
1. паховая грыжа
Грыжевой мешок, выступающий через глубокое кольцо пахового канала (внутреннее кольцо) на латеральной стороне инфундибулярной артерии, проходящий косо внутрь, вниз и вперед по паховому каналу, затем проходящий через поверхностное кольцо пахового канала (подкожное кольцо) и в мошонку, называется непрямой паховой грыжей (паховой грыжей). Хиатальные грыжи являются наиболее распространенным видом внебрюшных грыж.
Презентация и диагностика
Наиболее важным клиническим проявлением является наличие уменьшающейся массы в наружном кольце пахового канала, которая первоначально выпячивается косо вдоль пахового канала в сторону наружного кольца при длительном стоянии, ходьбе или кашле. Позже образование постепенно увеличивается в размерах и распространяется на мошонку. Образование узкое в верхней части и широкое в нижней части, напоминает грушу и имеет ножку, выходящую в паховый канал. Выступающее образование с ощущением давления вниз или легкой болезненности.
Пациента обследуют в положении лежа, при этом пораженное бедро должно быть согнуто, а паховая область расслаблена. Массу втягивают мягким давлением в направлении наружу и вверх по паховому каналу. Если дополнительно надавить на внутреннее кольцо на 2 см выше середины паховой связки и заставить пациента встать и покашлять, можно предотвратить выпячивание массы и втянуть ее, убрав надавливающий палец. Если грыжа неполная и содержимое грыжи не выпячивается за пределы наружного кольца, в отверстие наружного кольца можно ввести палец. Затем пациент может покашлять, и воздействие будет ощутимо. В случае трудной грыжи масса может втягиваться с трудом или только частично. Если грыжевое образование не может быть втянуто и становится защемленным, грыжа сопровождается сильными болями, болями высокого напряжения и давления.
Если инкарцированная грыжа не вправляется и кровоток нарушается, то возникает странгуляционная грыжа с ишемическим некрозом кишечного канала и острыми воспалительными проявлениями, такими как покраснение, отек, тепло и боль при надавливании на грыжевое образование, с признаками перитонита. Иногда симптомы системной инфекции, такие как высокая температура и озноб, чрезвычайно выражены и в тяжелых случаях могут осложниться инфекционным шоком
Хирургические принципы лечения хиатальных грыж
У детей выполняется только высокое лигирование грыжевого мешка, чтобы не повлиять на развитие семенного канатика и яичек и не нарушить физиологическую окклюзию пахового канала. Герниопластика проводится редко, только при наличии большого дефекта брюшной стенки.
Высокое лигирование грыжевого мешка: для разрушения остаточной брюшинной оболочки необходимо рассечь грыжевой мешок и рассечь его проксимальный конец до внутреннего кольца, где виден внебрюшинный жировой слой, а более глубокая поверхность — муральная брюшина. На этом уровне шейка грыжевого мешка лигируется шелковой нитью в высоком положении, а дистальный грыжевой мешок обычно оставляют открытым без его удаления.
Устранение грыжи: по мере развития хиатальной грыжи внутреннее кольцо постепенно растягивается, а брюшина еще больше ослабевает. Поэтому вправление грыжи должно выполняться после высокого лигирования грыжевого мешка. Вправление грыжи должно включать две концепции: восстановление увеличенного внутреннего кольца и восстановление слабого пахового канала. Перед восстановлением пахового канала необходимо исследовать и устранить расширенное внутреннее кольцо, иначе рецидив неизбежен. По этой причине мышца-леватор должна быть рассечена и отсечена у корня после насильственного перевязывания грыжевого мешка на высоком уровне, чтобы лучше обнажить расширенное внутреннее кольцо и межкондилярную связку, а межкондилярная связка должна быть сшита так, чтобы внутреннее кольцо уменьшилось для прохождения только семенного канатика.
2. прямая паховая грыжа
Прямая паховая грыжа — это грыжа, при которой грыжевой мешок выпячивается непосредственно сзади наперед, не проходя через внутреннее кольцо и не входя в мошонку, через треугольник прямой паховой грыжи медиально к нижней артерии брюшной стенки. Хиатальная грыжа является наиболее распространенным типом внебрюшной грыжи. (1) Терапевтические меры
Если операция не противопоказана, то в принципе ее следует лечить хирургическим путем. Учитывая редкое возникновение инвагинации при прямых паховых грыжах, грыжевая поддержка может использоваться для облегчения симптомов у пожилых и немощных людей или людей с другими хроническими заболеваниями, которые не могут перенести операцию.
Поскольку нет очевидной грыжевой шейки или мешка, во время операции необходимо удалить только рыхлую выпячивающуюся брюшину. Иногда грыжа может быть преобразована в хиатальную грыжу и затем лигирована в высоком положении. Для укрепления поперечной фасции живота можно использовать метод Маддена. Для укрепления задней стенки пахового канала можно также использовать метод Бассини или Холстеда. Важно отметить, что метод McVay предпочтительнее метода Madden при больших прямых грыжах.
(2) Клиническая картина
Грыжа обычно наблюдается у пациентов среднего и пожилого возраста. Обычно она протекает бессимптомно, с небольшой болезненностью и припухлостью, когда грыжа выпячивается наружу. Поскольку грыжа выходит непосредственно у вершины треугольника Гесса, грыжевое кольцо, которое является слабой зоной треугольника Гесса, широкое, и нет очевидной шейки грыжевого мешка. При физикальном обследовании пациента заставляют встать, а грыжевое образование выпячивается над лобковым симфизом в полусферической форме. После втягивания давление рукой на треугольник Гесса предотвращает рецидив грыжевого образования.
(3) Дифференциальный диагноз
Грыжу можно отличить от хиатальной грыжи по тому, что она не выходит в мошонку. Грыжа может оставаться выпячивающейся и после втягивания с давлением на внутреннее кольцо. Интраоперационно это можно определить по соотношению между грыжевым кольцом и артерией нижней брюшной стенки, которая расположена медиальнее артерии нижней брюшной стенки.
(4) Принципы медикаментозного лечения
1. плановая операция, при хорошем общем состоянии, антимикробные препараты не требуются. 2. в случаях инкарцированных грыж или в сочетании с другими системными заболеваниями, у пожилых и немощных людей требуются препараты, в том числе из коробок «A» и «B».
(5) Дополнительные исследования
1. для пациентов с прямой грыжей без сопутствующих заболеваний протокол обследования должен основываться на графе «A»; 2. для пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как легочные инфекции, протокол обследования может включать графы «A» и «B 2. в случаях сочетанных легочных инфекций и других заболеваний протокол обследования может включать графы «А» и «В».
3. бедренная грыжа
Клинические проявления.
(1) Выступающее образование в овальной ямке бедренной кости с растяжением и болью, чаще всего встречается у женщин старше среднего возраста.
(2) Масса не большая, полусферическая и не легко убираемая.
(3) Бедренная грыжа склонна к ущемлению. Помимо местного затвердения образования и усиления боли, ущемление часто сопровождается более очевидным проявлением острой механической кишечной непроходимости. Основание для диагноза.
Женщины старше среднего возраста с полусферическим образованием в овальной ямке бедренной кости.
Принципы лечения.
(1), Транспаховое восстановление связок на паховой связке, в основном при огромных бедренных грыжах или при вклиненных или странгуляционных грыжах.
(2) Субингвинальное восстановление, в основном для пожилых пациентов или при небольших бедренных грыжах.
Принципы дозирования.
(1) Элективная операция по поводу бедренной грыжи, как правило, не показана при использовании противомикробных препаратов.
(2) Если грыжа инкарцинирована или удушена, или если грыжа не инкарцинирована или не удушена, но имеется сочетание инфекции дыхательных и мочевыводящих путей, следует назначить препарат, включая графы «А» и «В».
(3) В случаях послеоперационных осложнений или слабости странгуляционной грыжи, в дополнение к «А» и «В», может быть рассмотрено использование неотерических препаратов и поддерживающего симптоматического лечения.
Дополнительные анализы.
(1) Обследование при редуцированной бедренной грыже проводится на основании графы «А».
(2) В случаях ущемленной бедренной грыжи с механической кишечной непроходимостью или тяжелым заболеванием, протокол обследования может включать блоки обследования «А» и «В».
(3) Если диагноз неясен или его необходимо дифференцировать от других заболеваний, протокол обследования может включать блоки обследования «А» и «В».
4. пупочная грыжа
Выпадение брюшных внутренностей через пупочное отверстие на кожу. Пупочные грыжи часто встречаются у собак, и содержимым грыжи может быть серповидная связка, сальник или тонкий кишечник. Причиной чаще всего являются врожденные дефекты развития пупка, неполное закрытие пупочного отверстия, или это может быть вызвано слишком сильным натяжением пупочного отверстия после рождения, слишком короткой пуповиной или инфекцией пуповины. Симптомы
В пупочной области появляется круглая выпуклость разного размера, которая на ощупь мягкая, безболезненная и нетепловая. Грыжевое отверстие можно прощупать при надавливании, а содержимое грыжи может выходить обратно при сдавливании грыжевого мешка или когда животное лежит на спине. В небольшом количестве случаев грыжевое содержимое становится слипшимся или внедренным, стенка мешка напряжена при пальпации, и грыжевое содержимое не может быть втянуто путем сдавливания или изменения положения. Если попавшее в висок содержимое является кишечным, проявляются симптомы острого живота. Возникают боли в животе, потеря пищи и питья, рвота, лихорадка и, в тяжелых случаях, шок.
Лечение
Некоторые из этих грыж могут рассосаться сами по себе по мере роста организма. Пупочные грыжи требуют хирургического вмешательства. Процедура проводится в положении лежа под общей анестезией, с обычной стерилизацией брюшной полости и области вокруг грыжевого мешка. В коже грыжевого мешка делается разрез в форме челнока, чтобы вскрыть его и обнажить содержимое. Если спаек нет и грыжевое содержимое не закупорено, его возвращают в брюшную полость через больное кольцо, а если оно прилежит к грыжевому мешку или кольцу, его осторожно очищают от спаек или удаляют (сальник, фальцифицированная связка). Если произошла инвагинация, сначала проверьте, нет ли некроза содержимого грыжи (например, кишечного канала), и если нет, осторожно втяните грыжу. Если грыжевое кольцо слишком мало для пневмоторакса, кольцо может быть увеличено и затем втянуто; если оно некротическое, некротический сегмент кишечника должен быть удален, а затем втянут с помощью анастомоза. Восстанавливается височное кольцо, закрывается височное отверстие и ушивается брюшная стенка.
Инцизионная грыжа
Причина, по которой продольные разрезы живота так часто встречаются при инцизионных грыжах, заключается в том, что, кроме прямой мышцы живота, волокна различных слоев брюшной стенки, включая мышцы и фасциальные оболочки, в основном поперечные, и продольный разрез обязательно приведет к разрыву этих волокон; при сшивании этих тканей швы обычно проскальзывают между волокнами; сшитые ткани часто подвержены поперечному индексированию мышц и склонны к дегисценции раны. Кроме того, хотя продольный разрез не отсекает сильную прямую мышцу живота, сила межреберного нерва может быть отсечена, что снижает риск возникновения инцизионной грыжи. Инцизионная грыжа может возникнуть в результате плохой анестезии, насильственного стягивания краев разреза во время операции, что приводит к разрыву тканей, явного послеоперационного растяжения живота или легочных осложнений, вызванных внезапным повышением внутрибрюшного давления из-за сильного кашля, что также может привести к разрыву внутренних слоев разреза и инцизионной грыже, также важным фактором является плохое заживление разреза, например, атрофия мышц живота в пожилом возрасте и плохое питание.
Способы профилактики инцизионной грыжи.
1 Адекватная подготовка перед операцией
2 контроль брюшного давления и напряженной деятельности после операции
3 предотвращение раневой инфекции
4Техника наложения швов хирургом и шовный материал
5Контроль диабета и веса
6Профилактика простуды и поддержание регулярности работы кишечника
7 Защита раны с помощью бандажа после операции
Методы лечения грыж
Хирургическое лечение
Существует три вида хирургического лечения: вправление грыжи, вправление грыжевого пластыря и лапароскопическое вправление грыжи
восстановление грыжи: восстановление грыжевого кольца путем сшивания тканей вокруг дефекта
Пластырное исправление грыжи: исправление грыжевого отверстия путем закрытия дефекта пластырным материалом
Лапароскопическое исправление грыжи: лапароскопическое исправление грыжевой заплаты
Способы уменьшения боли при грыже
Верхний корешок бедра, известный в медицине как «пах», является наиболее распространенной областью для развития грыжи у мужчин. Хиатальная грыжа часто выпячивается наружу из пахового канала в брюшной стенке нижней части живота или непосредственно в мошонку. Этот тип грыжи характеризуется наличием перемежающегося образования, которое часто выпячивается при стоянии, ходьбе или кашле, особенно при выполнении тяжелой работы, и часто с локальной припухлостью и дискомфортом. В этот момент следует немедленно прекратить роды и медленно ввести болезненную массу обратно в брюшную полость, отдыхая в постели и дыша ровно. Если припухлость не исчезает после отдыха, ее можно медленно вдавить обратно в брюшную полость рукой. При грыжах, которые не вправляются вышеуказанными методами, можно также использовать пробное положение с подложенными ягодицами или положение голова-низ-ноги-высота, а затем непрерывное медленное проталкивание грыжевого образования в брюшную полость руками, осторожными движениями, чтобы предотвратить разрыв кишечного канала. Для пациентов, которым было произведено вправление грыжи, особенно если грыжевое образование выпячивалось в течение длительного времени, важно следить за состоянием живота и при появлении усиливающейся боли в животе с локальным давлением и рикошетной боли, пациента следует немедленно показать в больнице, возможно, потребуется хирургическое лечение.
Другой тип грыжи, которую невозможно втянуть, называется «инкарцерированная грыжа», при которой боль усиливается, а шишка становится напряженной и твердой. Если импакция затянулась, важно не выталкивать массу обратно в брюшную полость вслепую. Запущенная кишка могла стать ишемической и некротической, и если ее вытолкнуть обратно в брюшную полость, существует риск некроза и перфорации кишки. Этих пациентов следует немедленно лечить в больнице и не затягивать с лечением. Для пациентов с рецидивирующими грыжами хирургическое вмешательство должно быть выбрано в нужное время для достижения радикального излечения.
Сравнение трех видов хирургического лечения
Традиционное удаление грыжи: большой разрез (около 6-8 см в длину); требуется госпитализация на 7-10 дней; рутинная антиинфекционная терапия; послеоперационные боли и другие неприятные ощущения являются обычным явлением; частота рецидивов составляет около 20%; время полного восстановления составляет около 3 месяцев для обычной грыжи и 6-12 месяцев для сверхбольшой грыжи.
Пластырная операция по удалению грыжи без натяжения: 1 средний разрез (длиной около 4-6 см); пребывание в стационаре около 3-7 дней; плановая антиинфекционная терапия; частота рецидивов около 1%; время полного восстановления около 1 месяца при обычной грыже и 3-6 месяцев при сверхбольшой грыже.
Лапароскопическое удаление грыжи: 3 небольших разреза (длиной около 1 см); пребывание в больнице около 4-7 дней; рутинная антиинфекционная терапия; необходима общая анестезия; возможны такие осложнения, как прокол зеркала и травмы, вызванные пневмоперитонеумом; частота рецидивов около 10%; время полного восстановления около 1 месяца при обычной грыже и 3-6 месяцев при сверхбольшой грыже.
Правильный выбор лечения
Варианты лечения грыжи могут быть выбраны в зависимости от длительности заболевания, тяжести состояния и наличия других заболеваний следующим образом.
1. Рассмотрите возможность лечения грыжевого пояса у младенцев и детей младшего возраста с обратимой грыжей. Если состояние не слишком тяжелое, около 95% младенцев и детей могут быть вылечены этим методом.
В большинстве случаев следует рассмотреть вопрос об операции, однако использование грыжевого пояса до операции также полезно, как для предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания, так и для профилактики острых осложнений, таких как вросшая грыжа и кишечная непроходимость.
Операция по удалению детской грыжи сложна, поскольку органы и ткани нежные, а семявыносящие протоки и семенная артерия легко повреждаются, поэтому операция по удалению грыжи может повлиять на будущую фертильность пациента и привести к бесплодию.
1. дети плачут и суетятся после операции, потому что они не сотрудничают с лечением, что легко может привести к осложнениям и высокому проценту рецидивов, что также более опасно.
2. хирургическое лечение детских грыж часто требует общей анестезии, которая может легко повредить клетки мозга и вызвать умственную отсталость.
Поэтому пациентам с детскими грыжами следует по возможности избегать хирургического вмешательства и по возможности использовать специализированные учреждения и препараты специализированных больниц для профессионально направленного лечения.
Симптоматология диагностики грыж
Симптомы грыжи различаются по степени выраженности и зависят от типа грыжи, состояния содержимого грыжи, наличия или отсутствия ущемления и странгуляции. На ранних стадиях внебрюшной грыжи наблюдаются лишь слабые местные симптомы, такие как локальное растяжение и боль, а также обратимое образование, которое не влияет на функцию внутренних органов и не имеет системных симптомов. По мере увеличения содержимого грыжи локализованное растяжение и боль усиливаются, появляется ощущение падения. При попадании содержимого грыжи появляются соответствующие системные симптомы. Если грыжа находится в тонкой или толстой кишке, могут возникнуть симптомы кишечной непроходимости, такие как пароксизмальные боли в животе, растяжение живота, тошнота, рвота, прекращение дефекации и истощение. Если грыжа находится в мочевом пузыре или почках, могут наблюдаться значительные симптомы мочеиспускания, такие как частое мочеиспускание, неотложные состояния, болезненное мочеиспускание, гематурия и боль в спине. Если содержимым грыжи являются фаллопиевы трубы, яичники или большой сальник, могут наблюдаться тупые боли в животе, тупые пояснично-крестцовые боли и неспецифические желудочно-кишечные симптомы, такие как потеря аппетита, диспепсия и кишечный метеоризм. В случаях удушения грыжевым содержимым наблюдаются различные степени системной токсичности, такие как лихорадка, повышение уровня лейкоцитов, нарушение водного, электролитного и кислотно-основного баланса и даже шок. Диагноз внутрибрюшных грыж, особенно врожденных внутрибрюшных грыж, крайне трудно поставить до операции, и часто его диагностируют как механическую кишечную непроходимость, которая подтверждается только после кесарева сечения. Диагноз послеоперационной внутрибрюшной грыжи в сочетании с историей операции должен быть предположительным, но может быть ошибочно диагностирован как спаечная кишечная непроходимость. Травматические диафрагмальные грыжи характеризуются выраженной симптоматикой, часто связаны с нарушением дыхания или кровообращения и легко диагностируются в контексте истории травмы. Врожденные диафрагмальные грыжи, с другой стороны, имеют нетипичные симптомы и легко диагностируются неправильно. Хиатальная грыжа пищевода часто ошибочно диагностируется как хронический гастрит, пептическая язва, рефлюкс-эзофагит, кардит и т.д.
В заключение следует отметить, что симптоматика грыж богата, и диагноз внебрюшной грыжи часто можно поставить на основании симптоматики, обращая особое внимание на ранние симптомы, местные симптомы и развитие симптомов, поэтому тщательный сбор анамнеза имеет большое значение. При ранних грыжах без образований, небольших и инкарцерированных грыжах, грыжах с тяжелыми системными симптомами, которые маскируют местные симптомы, внутренних грыжах, диафрагмальных грыжах и т.д., симптомы должны использоваться как руководство, в сочетании с физическим осмотром и дополнительными исследованиями для достижения правильного диагноза грыжи. В то же время при диагностике кишечной непроходимости в этиологическом анализе следует учитывать возможность наличия грыжи. Важно не остановиться на диагнозе кишечной непроходимости и не пропустить диагноз инкарцированной грыжи, что может привести к удушению и некрозу грыжевого содержимого.
Физические признаки грыжи
Местные признаки внебрюшной грыжи появляются рано и относительно очевидны. Типичным признаком является локально приподнятое, редуцированное или нередуцированное образование. Расположение, размер, форма, напряженность и наличие давящей боли образования зависят от типа грыжи и ее содержимого. При паховых грыжах образование чаще всего имеет круглую или грушевидную форму, проходит через внутреннее кольцо пахового канала, через паховый канал, выходит из наружного кольца и попадает в мошонку. Наружное кольцо широкое, а паховый канал вялый, так что масса больше не выпячивается после возвращения содержимого грыжи и сжатия пальцем внутреннего кольца (на 2 см выше середины паховой связки). Прямые паховые грыжевые образования обычно имеют полукруглую форму и выступают вперед из треугольника Гессельбаха, не входя во внутреннее кольцо пахового канала или мошонку. Бедренные грыжевые образования располагаются под паховой связкой, они меньше по размеру и менее легко втягиваются. Грыжи белой линии и пупочные грыжи имеют полусферическую форму и в большинстве случаев протекают бессимптомно. Грыжевые образования в поясничном отделе глубокие, плохо прощупываются и могут сопровождаться локальной давящей болью. Окклюзионные и промежностные грыжевые образования требуют ректального пальпирования для определения местонахождения образования. Внутрибрюшные грыжи часто не пальпируются, но если они пальпируются и болезненны, это часто свидетельствует об инкарцинированной или странгуляционной грыже. Рецидивные грыжевые образования мягкие, редко болезненные и часто появляются при повышенном давлении в брюшной полости, например, при стоянии, кашле или дефекации. Если содержимым грыжи являются ткани кишечника, при аускультации образования можно услышать кишечный звук, а при втягивании образования под давлением можно услышать «булькающий» звук.
2. системные признаки
(1) Гастроинтестинальные признаки: основные признаки — обструкция пищеварительного тракта, такие как дистензия живота, кишечный рисунок, различные степени и диапазоны давящей боли в животе. В случае удушения внутрибрюшной грыжи присутствуют рикошетная боль, напряжение мышц живота и другие признаки раздражения брюшины. При аускультации брюшной полости можно услышать гиперактивные кишечные шумы и шум воздуха над водой.
(2) Урологические признаки; легкая надлобковая болезненность может присутствовать, если содержимое грыжи — мочевой пузырь, а если мочеточник или его отверстие обтурированы, может быть боль при надавливании и перкуссии в области почек, иногда может прощупываться увеличенная почка.
(3) Дыхательные признаки: в основном наблюдаются при диафрагмальной грыже, когда большое количество содержимого грыжи попадает в грудную полость и может повлиять на расширение альвеол на пораженной стороне, что приводит к нарушению газообмена и гипоксемии. Основными признаками являются учащенное дыхание, посинение губ, одышка и кашель. В хронических случаях могут появиться пестообразные пальцы и бочкообразная грудная клетка.
(4) Циркуляторные признаки; в основном наблюдаются при диафрагмальной грыже, которую следует отличать от перикардиальной грыжи, у пожилых пациентов и у пациентов с уже существующей сердечной недостаточностью. Диафрагмальная грыжа может смещать средостение и сдавливать сердце, снижая сердечный выброс, а перикардиальная грыжа может вызвать острую тампонаду перикарда, с клиническими признаками острой сердечной недостаточности, такими как увеличение частоты сердечных сокращений и снижение артериального давления, и даже цианоз, отек, гепатомегалия и яремная венозная злоба.