В последнее время заметно увеличилось количество пациентов, которым проводится операция по поводу спондилеза шейного отдела позвоночника. 10 лет назад я проводил несколько десятков таких операций в год, а сейчас я провожу 200-300 операций в год, а общее количество операций на шейном отделе позвоночника всех типов достигло 1300 (2015.8). Смотрите мою статью: Статистика 36 операций на позвоночнике, проведенных мной в марте (2011). Есть три основные причины этого изменения.
1) старение населения;
2) эффект брендинга и достижения в хирургической технике;
3) достижения в области оборудования для обследования и тот факт, что большинство пациентов понимают и принимают последствия операции. В прошлом существовал большой страх перед операцией на шейном отделе позвоночника и убеждение, что после операции на шейном отделе позвоночника вам придется жить в инвалидном кресле; сегодня этого практически не происходит благодаря огромному прогрессу в хирургической технике.
Что такое шейный спондилез позвоночника?
Шейный спондилез позвоночника — это общий термин для обозначения состояния, при котором спинной мозг повреждается, парализуется в результате повседневной деятельности или незначительной травмы из-за сужения позвоночного канала и дегенерации шейного отдела позвоночника с возрастом (грыжи дисков, костные шпоры, врожденная дисплазия), что приводит к нестабильности разгибания и сгибания. Говоря простым языком, шейный отдел позвоночника с возрастом стареет, на позвонках образуются шпоры, а межпозвоночные диски истончаются, разрушаются и выпячиваются. Если имеется сужение позвоночного канала, через который раньше проходил спинной мозг, то вероятность возникновения этого заболевания выше.
Заболевание обычно встречается в возрасте после 40 лет и чаще в возрасте после 50 лет. У мужчин он встречается в два раза чаще, чем у женщин, причина неизвестна и может быть связана с более физическим трудом у мужчин. Другие факторы риска включают травмы головы и шеи, напряженную физическую деятельность и курение.
Основными симптомами являются «онемение и слабость в руках и ногах», «притупление чувствительности в пальцах» и, в случае двигательных нервов, «слабость в пальцах, трудности с опорой на ноги и ступни, трудности с застегиванием пуговиц». «Симптомы двигательной неврологии: «неустойчивая походка, ощущение, что наступаешь на вату, не можешь идти, не держась за что-то» и так далее. На самом деле обычно оба симптома проявляются одновременно. При появлении этих симптомов важно обратиться к специалисту более узкой специализации ортопедии — хирургии позвоночника.
Как диагностируется заболевание?
Первым шагом на приеме у врача являются вопросы, которые предполагают детальное изучение симптомов пациента. Спинальный шейный спондилез может включать не только паралич рук и ног и трудности при ходьбе, но и нарушение функции ректального мочевого пузыря, например, дефекации и мочеиспускания.
После консультации проводится неврологическое обследование. Для проверки «сухожильных рефлексов» специалист обычно использует небольшой молоточек — перкуссионный молоточек. При ударе ниже колена коленный сустав мгновенно выпрямляется, а рефлекс коленного сухожилия становится гиперактивным при сжатии спинного мозга. Также проверяются патологические рефлексы в пальцах, патологические рефлексы в подошвах стоп и сухожильные рефлексы в области лодыжек.
При неврологическом обследовании также проводится «10-секундный тест», который проверяет, сколько раз пациент может быстро разгибать и сгибать пальцы за 10 секунд. 20 раз и более считается нормальным, а средний здоровый человек достигает примерно 25-26 раз. 20 раз и менее подозрительны для повреждения спинного мозга, а у людей с повреждением спинного мозга Разгибание и сгибание пальцев будет медленным.
Следующий шаг — постановка визуального диагноза. Рентген позволяет определить сужение шейного отдела позвоночника, наличие костных шпор и сужение позвоночного канала; КТ используется для изучения поперечного сечения позвоночного канала, который в норме обычно овальный, но при шейном спондилезе становится треугольным; МРТ используется для изучения состояния компрессии спинного мозга и является наиболее информативным тестом для диагностики шейного спондилеза. Важно подчеркнуть, что каждый из этих трех тестов имеет свою направленность, и заменить их невозможно.
Хотя существует множество визуализирующих тестов и диагностических методов, наиболее важными являются опрос и неврологическое обследование. У некоторых людей может не быть никаких симптомов, даже если МРТ показывает сдавление спинного мозга, поэтому врачу важно лично осмотреть пациента, прежде чем ставить диагноз.
Шейный спондилез позвоночника вызывает такие симптомы, как паралич конечностей, отсутствие движения пальцев и трудности при ходьбе.
Варианты лечения
Лечение спондилеза шейного отдела позвоночника в основном хирургическое, поскольку естественное развитие заболевания таково, что у 60-80% пациентов симптомы будут прогрессивно ухудшаться, завершаясь параличом и инвалидностью, а операция является единственно возможным эффективным методом для большинства пациентов. Однако в клинической практике после подтверждения диагноза спондилеза шейного отдела позвоночника, в легких случаях или до операции, как правило, сначала проводится консервативное лечение, включающее медикаментозную терапию, общеукрепляющее лечение, тракционную терапию, физиотерапию и жизненные тренировки.
В интересах ответственности перед пациентом типичные, тяжелые случаи следует оперировать напрямую. Эффективность консервативного лечения легкого шейного спондилеза позвоночника, по данным исследования, опубликованного японским ученым Масаказу Морита в 1994 году, улучшилась у 21%, осталась без изменений у 23%, ухудшилась у 49%, а 77,5% пациентов в итоге пришлось оперировать.
Консервативное лечение
* Фармакотерапия: часто используются витамин В12, витамин Е, противовоспалительные и обезболивающие препараты, миорелаксанты, седативные средства, препараты для предварительного расщепления и стероидные гормоны и др. Витамин B12 и витамин E улучшают кровообращение и способствуют улучшению функции нервов и используются при параличе пальцев. Противовоспалительные и обезболивающие препараты применяются в основном при сильной боли; миорелаксанты используются при ограничении движений в плечевом суставе или неподвижности кисти из-за мышечного спазма.
Стероидные гормоны иногда используются в течение недели или около того для подавления острого воспаления; пролиферативные препараты также могут использоваться для улучшения кровообращения, а седативные средства — если у пациента проблемы со сном. Важно отметить, что пожилые пациенты склонны к падениям при приеме миорелаксантов и седативных препаратов, поэтому они не часто используются.
* Брекет-терапия: использование брекетов является способом снижения нагрузки на шейный отдел позвоночника и часто применяется с шейными брекетами и мягкими воротниками.
* Тракционная терапия: люди обычно надеются, что шейное вытяжение уменьшит компрессию нервов, но иногда оно неэффективно и даже ухудшает симптомы. Поэтому при отсутствии облегчения или ухудшении симптомов тракцию следует немедленно прекратить.
* Физиотерапия: Основным методом лечения является тепловая терапия. Физиотерапия, такая как лампа Бога, ультразвук и ультракороткие волны, может нагревать пораженную область в надежде увеличить циркуляцию крови к сжатому спинному мозгу и, возможно, облегчить симптомы.
* Жизненные рекомендации: «Не падайте», «Поменьше наклоняйте голову и не наклоняйте ее слишком сильно», «Бросьте курить», «Избегайте переохлаждения и старайтесь не выходить на улицу в холодные дни». «, «спите на удобной подушке, как правило, выбирайте низкую, мягкую подушку», «не делайте сильных физических упражнений для головы и шеи» и т.д. Цель всех этих указаний по образу жизни — не создавать дополнительную нагрузку на шейный отдел позвоночника.
Хирургическое лечение
Наиболее важным аспектом хирургического лечения спондилеза шейного отдела позвоночника является время проведения операции. При появлении таких симптомов, как неустойчивая походка, затрудненная ходьба или отсутствие движения пальцев, необходимо провести операцию; если симптомы прогрессивно ухудшаются, также необходимо провести операцию. Относительно часто пожилые пациенты самостоятельно выбирают консервативное лечение, но если болезнь настолько тяжелая, что они больше не могут ходить, надежды на выздоровление мало даже при хирургическом вмешательстве. Именно поэтому мы подчеркиваем, что операция всегда должна проводиться, когда вы еще можете ходить.
Существует два типа операций: передняя шейная хирургия (передняя шейная декомпрессия и фиксация) и задняя шейная хирургия (расширение шейного канала и пластика). При короткосегментарном шейном спондилезе с преобладанием грыж дисков и незначительными остеофитами, минимально инвазивная хирургия является вариантом, пожалуйста, обратитесь к другой моей статье о минимально инвазивной хирургии при шейном спондилезе.
Передняя шейная хирургия выполняется путем доступа к передней части шеи пациента, удаления костной шпоры, дисков и других частей позвоночника, которые вызывают симптомы, давя на нервы, и проведения костной пластики и фиксации. В прошлом кость в основном брали из таза, но в настоящее время используются искусственная кость и титановые материалы. Задняя шейная хирургия проводится путем входа с задней стороны шеи, чтобы расширить узкий позвоночный канал и снять компрессию спинного мозга. Для этого отрезается одна сторона дуги позвонка, образующей спинномозговой канал, и с помощью микроабразивного сверла делается петля на другой стороне, чтобы открывать и фиксировать дугу, как дверь. У них разные показания к операции.
Показаниями к передней шейной хирургии являются: диаметр канала 14 мм или более; компрессия 2-3 межпозвонковых сегментов или менее. Показаниями для проведения задней шейной операции являются: диаметр позвоночного канала менее 13 мм — наличие спинального стеноза; компрессия более 3 сегментов. Итак, какой хирургический подход дает лучшие результаты? По результатам более чем 10-летнего наблюдения за пациентами после операции, оба подхода дают отличные результаты при условии строгого соблюдения вышеуказанных показаний к операции.
Типология спондилеза шейного отдела позвоночника
Определение шейного спондилеза: шейный спондилез — это дегенеративные изменения в ткани межпозвонкового диска и его вторичные патологические изменения с вовлечением окружающих тканевых структур (нервных корешков, спинного мозга, позвоночных артерий, симпатических нервов и т.д.), с соответствующими клиническими проявлениями. В Китае шейный спондилез подразделяется на шейный, спинальный, корешковый, нервный, симпатический, позвоночной артерии и другие типы (или далее смешанные типы), и это клиническая типология шейного спондилеза, основанная в основном на симптомах, возникшая на Циндаоском симпозиуме по шейному спондилезу 1984 и 1992 годов.
Это определение включает в себя три основных элемента.
(1) дегенерация шейных дисков или дегенерация межпозвоночных суставов;
(2) Вовлечение окружающих тканевых структур;
(3) наличие соответствующих клинических проявлений. Эти три элемента взаимосвязаны, и один из них нельзя отделить от другого.
Поэтому для установления диагноза шейного спондилеза необходимо соблюдение следующих диагностических принципов.
(1) Клинические проявления шейного спондилеза (т.е. клинические симптомы и признаки);
(2) На снимках видны дегенеративные изменения межпозвоночных дисков или межпозвоночных суставов шейного отдела позвоночника;
(3) признаки визуализации могут объяснить клинические проявления.
В соответствии с этим принципом диагностики следует избегать двух предубеждений в диагностике шейного спондилеза.
Во-первых, диагноз шейного спондилеза не должен ставиться только на основании наличия дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника по визуализирующим признакам. Поскольку 80% людей старше 55 лет имеют дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника, но у большинства из них нет клинических проявлений, ставить диагноз шейного спондилеза только на основании результатов визуализации нецелесообразно.
Во-вторых, диагноз не следует ставить только на основании клинической картины без проведения необходимой визуализации для подтверждения дегенеративных изменений в соответствующем шейном отделе позвоночника, поскольку нет оснований для развития шейного спондилеза без дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника.
Кроме того, многие клинические проявления шейного спондилеза могут возникать при других заболеваниях, помимо шейного спондилеза; например, онемение и слабость верхних конечностей могут быть вызваны синдромом грудного выхода; головокружение может быть вызвано цереброваскулярной болезнью, гипертонической болезнью и отологическим заболеванием; спастический неполный паралич конечностей также может быть вызван болезнью, занимающей межпозвоночное пространство, спинальной кавернозной болезнью и боковым амиотрофическим склерозом. Поэтому принципы диагностики подчеркивают способность визуализационных признаков объяснять клинические проявления.
Согласно обсуждениям на нашем симпозиуме 1992 года по шейному спондилезу, классификация была составлена на основе 3 основных элементов, включенных в определение шейного спондилеза. Основой для каждого типа является следующее.
1, шейный тип: имеются шейные симптомы и точки давления; шейный отдел позвоночника на рентгенограмме имеет измененную кривизну и нестабильность; необходимо исключить другие заболевания шеи (такие как падение подушки, замороженное плечо, миофасциит и т.д.).
2. тип нервного корешка: имеются корешковые симптомы и признаки, соответствующие пораженному сегменту; тест на положительное давление на шею или тест на растяжение плечевого сплетения; визуализация соответствует клиническим проявлениям; нет значительного эффекта от закрытия болевой точки; можно исключить синдром грудного выхода, теннисный локоть, синдром запястного канала, локтевой туннельный синдром, замороженное плечо и т.д.
3, тип спинного мозга: имеются признаки и симптомы повреждения шейного отдела спинного мозга; визуализация имеет стеноз шейного отдела позвоночника, шейные дегенеративные изменения; следует исключить боковой амиотрофический склероз, опухоль внутрипозвоночного канала, травму спинного мозга, множественные периферические невриты и т.д.
4. тип позвоночной артерии: шейное головокружение, история внезапного коллапса, положительный тест на вращение шеи, нестабильность шейного сегмента или гиперплазия позвоночного сустава на рентгенограмме, в основном сопровождающаяся симпатическими симптомами, офтальмогенное и отогенное головокружение должны быть исключены, за исключением недостаточности кровоснабжения I и III сегмента позвоночной артерии, внутричерепных поражений, неврозов и т.д. Для подтверждения диагноза следует провести вертебральную артериограмму. Этот тип является очень спорным и требует дальнейшего изучения.
5, симпатический тип: проявляется в виде головокружения, затуманенного зрения, шума в ушах, онемения рук, тахикардии, прекордиальной боли и ряда симптомов расстройства растительного нерва, шейной межсегментарной нестабильности или дегенеративных изменений на рентгенограмме, позвоночной артериограммы без отклонений, необходимо исключить сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания и др. Основание этого типа также более спорно.6. Другие типы: относится к передним остеофитам шейных позвонков, похожим на клюв птицы, которые сдавливают пищевод, вызывая дисфагию, и подтверждается рентгеноскопией пищевода с барием и т.д.? Хотя эта типология является отличным руководством для диагностики и лечения шейного спондилеза, она не является общепринятой в мире, и ее применение неудовлетворительно.
В стране и за рубежом нет единства в определении стадии шейного спондилеза. Зарубежная — европейская, американская и японская типизация, с патологической типизацией, основана на шейном спондилезе — дегенеративном заболевании шейных дисков — анкилозирующем (дегенеративном, пролиферативном) спондилите шейного отдела позвоночника, в основном подразделяется на Три типа
(1) Простая боль в шее;
(ii) шейная радикулопатия;
(iii) шейная миелопатия.
Существует также грыжа шейного диска (острая) и оссификация задней продольной связки (opll), обе эти патологии могут вызывать симптомы поражения нервных корешков и/или миелопатии, в основном из-за различных мест поражения (компрессия, раздражение, измененный кровоток и т.д.). Преобладают симпатические симптомы шейного происхождения, такие как шейное головокружение: синдром Барре-Льеу. Шейный спинальный стеноз (развивающийся), шейная нестабильность (травматическая) и синдром Клиппеля-Фейля (врожденная деформация шейного отдела) также являются очень распространенными диагнозами.
Поэтому существует две концепции и понимания шейного спондилеза — широкая и узкая. Чем более специализированный врач, чем ближе к узкому понятию, тем больше «шейный спондилез» определяется как шейный спондилез. В отличие от этого, шейный спондилез, диагностируемый обычным врачом или специалистом без достаточной информации, особенно визуализации, включает как шейный спондилез (шейный гиперпластический спондилит), так и грыжу шейного диска (острую) и оссификацию задней продольной связки (opll), шейный спинальный стеноз, шейную нестабильность, синдром Клиппеля-Фейля и другие заболевания шейного отдела позвоночника, не соответствующие определению шейного спондилеза. Термин «шейный спондилолистез» используется для описания заболеваний шейного отдела позвоночника, которые не подходят под определение шейного спондилеза. Например, термин «спондилез шейного отдела позвоночника» фактически становится широким понятием шейной миелопатии — сдавления шейного отдела среднего мозга, исключая интрамедуллярные опухоли и другие поражения самих нервов.