1. Определение и классификация умственной отсталости Существуют различные определения умственной отсталости, но в настоящее время наблюдается сближение их понимания. 1985 г. ВОЗ предложила определение ЗПР: в период развития общее интеллектуальное функционирование значительно ниже среднего уровня того же возраста, что сопровождается дефицитом адаптивного поведения, т.е. имеется явный дефицит способности адаптироваться к повседневным требованиям социальной среды. Таким образом, в настоящее время признаны и широко используются двойные критерии диагностики МР. Поскольку определение МР в основном определяется двумя аспектами — интеллектуальным функционированием и адаптивными возможностями, то и его градация также основана на этих двух аспектах. В соответствии с коэффициентом интеллекта (IQ)/коэффициентом развития (DQ) ребенка МР можно разделить на четыре степени: легкую, умеренную, тяжелую и крайне тяжелую. Для детей в возрасте 0-6 лет используются диагностические критерии DQ: крайне тяжелая степень DQ ≤ 25, тяжелая степень DQ ∼ 39, умеренная степень DQ ∼ 54, легкая степень DQ ∼ 75 и умеренная степень DQ ∼ 54. Для детей 0-6 лет диагностическими критериями DQ являются: крайне тяжелый DQ ≤ 25, тяжелый DQ ∼ 39, умеренный DQ ∼ 54, легкий DQ ∼ 75; для детей старше 6 лет диагностическими критериями IQ являются: крайне тяжелый DQ < 20, тяжелый DQ ∼ 34, умеренный DQ ∼ 49, легкий DQ ∼ 69. Однако при диагностической оценке необходимо сочетать их с результатами оценки адаптивного поведения. Принято обозначать умеренную, тяжелую и очень тяжелую МР общим термином "тяжелая МР". Тяжелая МР составляет примерно 1/4 - 1/3 случаев МР, часто начинается в возрасте до 6 лет, и большинство из них обусловлено биомедицинскими факторами, такими как генетические нарушения или пренатальные факторы, и часто сопровождается другими аномалиями, например деформациями лица и эпилепсией, что облегчает четкое определение этиологии диагноза. Легкая ЗПР составляет около 2/3-3/4 случаев ЗПР. Она обусловлена в основном психосоциальными и культурными факторами и обычно встречается в экономически неблагополучных группах населения. Поскольку явные клинические симптомы часто отсутствуют, большинство случаев не выявляется до школьного возраста, и этиологическая диагностика оказывается достаточно сложной. Причины умственной отсталости очень сложны и могут быть классифицированы по-разному. Различные методы классификации могут быть полезны для этиологической диагностики ЗПР в клинической практике. В настоящее время наиболее унифицированной и широко используемой является международная классификация, предложенная ВОЗ в 1985 г., которая подразделяется на десять основных категорий: ① инфекции и отравления; ② механическая травма мозга и гипоксия; ③ нарушения обмена веществ, питания и эндокринные нарушения; ④ структурные поражения мозга; ⑤ врожденные пороки развития или наследственные синдромы мозга; ⑥ хромосомные аберрации; ⑦ перинатальные факторы; ⑧ сопутствующие психические заболевания; ⑨ психосоциальные факторы; ⑩ специальные сенсорные недостатки и другие факторы. дефекты и другие факторы. По характеру этиологических факторов их можно разделить на две категории: биомедицинские факторы - около 90%, психосоциальные и культурные - около 10%. По времени действия этиологических факторов их можно разделить на три категории: пренатальные, перинатальные и постнатальные. По наличию или отсутствию явных клинических симптомов они делятся на две категории: (1) МР с клиническими симптомами, преимущественно тяжелые, включающие в основном хромосомные заболевания, генетические заболевания обмена веществ, другие заболевания и другие причины неврологических последствий и т.д.; (2) МР, не сопровождающиеся явными клиническими симптомами, в большинстве своем легкие и пограничные, обусловленные в основном психосоциальными и культурными факторами. Генетические факторы в основном включают хромосомные аберрации, генетические синдромы, генетические болезни обмена веществ и т.д. Генетические факторы являются наиболее важными причинными факторами для пациентов с МР/ДД, составляя около 50%-70% случаев с четким этиологическим диагнозом, особенно важны хромосомные аномалии по числу или структуре. Хотя число детей, рождающихся с наследственными заболеваниями, несколько снизилось благодаря внедрению пренатального тестирования, генетического консультирования и уменьшению числа кровосмесительных браков, эти заболевания по-прежнему являются основной причиной тяжелых форм МР в связи с ограниченными возможностями их лечения. Хотя возможности лечения генетических заболеваний все еще ограничены и большинство из них имеют плохой прогноз, некоторые ИМД, такие как фенилкетонурия, печеночно-легуминозная ядерная дегенерация, метилмалоновая ацидурия и т.д., могут получить более удовлетворительный терапевтический эффект благодаря раннему вмешательству, поэтому ранняя диагностика и своевременное лечение все еще могут спасти некоторых больных детей. Для детей с неизлечимыми наследственными заболеваниями также очень важна ранняя диагностика, и после того, как причина заболевания точно установлена, семье может быть предоставлено генетическое консультирование, проведен соответствующий скрининг беременности и пренатальная диагностика, чтобы уменьшить рождение детей с ограниченными возможностями, что имеет большое значение для снижения нагрузки на семью и общество и улучшения качества населения. Поэтому для детей с МР/ДР, поступающих в клинику, после подробного сбора анамнеза и тщательного физикального обследования важно подобрать соответствующие лабораторные тесты в соответствии с клиническими особенностями ребенка для уточнения этиологического диагноза на ранних стадиях. Хромосомные аберрации Заболевания, обусловленные числовыми или структурными аномалиями хромосом, называются хромосомными нарушениями, также известными как синдромы хромосомных аберраций. По имеющимся данным, хромосомные аберрации составляют наибольшую часть детей с МР/ДР - от 4% до 28%. Хромосомные аберрации часто затрагивают несколько генов, поэтому они могут влиять на морфологию и функции нескольких органов и систем. Клинические проявления разнообразны, и помимо умственной отсталости и отставания в развитии они часто сопровождаются множественными пороками развития, такими как особые черты лица, висцеральные и скелетные пороки. К числу хромосомных аберраций, часто вызывающих ЗПР/ЗДР, относятся синдромы 21-3, 13-3, Тернера, 5p (синдром "кошачьего звонка"), Прадера-Вилли, Ангельмана и синдром хрупкой Х. В последние годы в литературе наиболее часто встречается синдром хрупкой Х, поэтому он описан здесь как представитель этого типа расстройств. Синдром хрупкой Х (FXS), известный также как синдром Мартина-Белла, - это наследственный синдром умственной отсталости, по распространенности уступающий только синдрому 21-3 и составляющий 30% наследственных синдромов умственной отсталости. Причинный ген называется геном Fragile X-linked mental retardation type 1 (FMR-1), расположенный на Xq27.3, который был локально клонирован Verkerk AJ et al. в 1991 году. FXS вызывается аномальной амплификацией CGG-повторов на 5' конце гена FMR-1 или аномальным метилированием CpG-островков и т.д. Половые различия в заболеваемости FXS очень очевидны, частота встречаемости FXS у мужчин составляет 1/1500, а соотношение заболеваемости мужчин и женщин - 4~5:1, причем почти все пораженные дети мужского пола сильно отстают в умственном развитии, тогда как среди женщин-носителей умственная отсталость выявляется только у 30%. У женщин-носителей умственная отсталость проявляется лишь у 30%, причем в менее тяжелой форме. Помимо умственной отсталости, FXS может быть ассоциирован с длинным лицом, большими ушами, крупными челюстями, большими яичками и т.д. FXS может быть диагностирован цитогенетическими методами, гибридизацией по Южному блоту и ПЦР, также появились более быстрые, простые и недорогие тесты, такие как экспресс-тест на антитела к белку FMR1 в мазках крови. В настоящее время лечение находится на стадии исследования, что делает важным пренатальный скрининг на FXS. В целом предпочтение хромосомному тестированию следует отдавать при наличии у детей с ЗР/ПР следующих состояний: ① комбинированные врожденные пороки развития (например, черепно-лицевые пороки, пороки развития кистей и стоп, висцеральные пороки и т.д.); ② пациенты с ЗР/ПР в семье; ③ матери с неблагоприятным репродуктивным анамнезом: например, повторяющиеся выкидыши, мертворождения и мертворождения. Благодаря совершенствованию методов культивирования и окрашивания клеток, постоянный прогресс молекулярной генетики способствовал развитию методов локализации хромосом. В последние годы было выявлено большое количество хромосомных аномалий, ассоциированных с МР/ДР. Поскольку хромосомные аномалии при таких заболеваниях обычно относительно незначительны и их трудно обнаружить с помощью обычных методов определения хромосомных полос, их описание вынесено в отдельный раздел.