Согласно статистическим данным 2008 года, число новых случаев рака печени в мире составляет 748 000, а число смертей от рака печени — 696 000, занимая 5 и 7 места по заболеваемости злокачественными опухолями у мужчин и женщин и 2 и 6 места по причинам смерти. 50% новых случаев рака печени в мире приходится на Китай, а уровень смертности от рака печени в Китае занимает 2-е место среди всех видов смертности от рака.
I. Скрининговое наблюдение и диагностика первичного рака печени
ГЦК, МЦК, смешанный рак и т.д. На долю ГЦК приходится более 90%, и термин «гепатоцеллюлярная карцинома» в данном руководстве в основном относится к ГЦК. аутоиммунных заболеваний и криптогенных заболеваний печени. В настоящем руководстве особое внимание уделяется раннему скринингу и раннему наблюдению за раком печени.
Рутинные показатели скрининга и наблюдения включают АФП и УЗИ печени. Европейские и американские ученые считают, что чувствительность и специфичность АФП невысоки, и в руководстве AASLD издания 2010 года АФП не используется в качестве скринингового показателя. Однако ГЦК в Китае связана с инфекцией HBV, в отличие от западных стран, где это в основном HCV, алкоголь и метаболические факторы. Нормы по-прежнему используют АФП в качестве показателя для рутинного скрининга.
Критерии по-прежнему принимают патологический диагноз в качестве золотого стандарта диагностики, включая печеночные окклюзирующие поражения или внепеченочные метастатические поражения или хирургическую резекцию образцов ткани, подтвержденную патологической гистологией и (или) цитологическим исследованием. Однако среди всех солидных опухолей, признанных в стране и за рубежом, ГЦК является единственной, которая может быть диагностирована клинически, если образцы тканей или цитологическое исследование не могут быть получены по особым причинам. Объединив нашу национальную ситуацию, предыдущие отечественные критерии и клиническую реальность, экспертная группа предложила строго учесть и совместно проанализировать.
1, с признаками цирроза и инфекции HBV (или) HCV.
2, типичные особенности визуализации ГЦК: КТ и/или МРТ показывают быстрое неоднородное сосудистое усиление заполненности печени в артериальной фазе и быстрое исчезновение в венозной или отсроченной фазе.
(1) Диагноз ГЦК может быть поставлен в том случае, если диаметр занимаемой печени составляет ≥2 см, а одно из двух обследований, КТ и МРТ, показывает занимаемую печень с признаками гепатоцеллюлярной карциномы, описанными выше;
(2) Если диаметр заполненности печени составляет 1-2 см, оба обследования КТ и МРТ должны показать, что заполненность печени имеет характеристики гепатоцеллюлярной карциномы, описанные выше, прежде чем можно будет поставить диагноз ГЦК.
3. АФП в сыворотке крови ≥ 400ug/L в течение 1 месяца или ≥ 200ug/L в течение 2 месяцев, и исключить другие причины повышения АФП, включая беременность, зародышевые опухоли эмбрионального происхождения, активные заболевания печени и вторичный рак печени.
Несмотря на разработку клинических диагностических критериев ГЦК, из-за разнообразия и неопределенности заболевания конкретные клинические случаи все еще требуют тщательного выявления, тщательного наблюдения или рекомендации по проведению селективной печеночной артериографии или выполнению пункционной биопсии печени. Для классификации гепатоцеллюлярной карциномы и многочисленных систем клинического стадирования стандартизация определяет применение TNM стадирования (пересмотренной в 2010 году) и BCLC стадирования критериев гистологической классификации опухолей печени и внутрипеченочных желчных протоков, установленных ВОЗ в 2005 году, что, как полагают, сыграет очень положительную роль в стандартизации лечения первичного рака печени.
II. Комплексное системное лечение — тенденция лечения рака печени
Большинство пациентов с ГЦК в Китае находятся на средней и поздней стадии, когда они были обнаружены, и большинство из них имеют хронические заболевания печени. Одна операция или другие методы лечения вряд ли могут решить все проблемы, поэтому необходимо многодисциплинарное комплексное лечение. Лечение гепатоцеллюлярной карциномы перешло от первоначального одиночного лечения к многодисциплинарному комплексному системному лечению, и эта тенденция лечения, несомненно, значительно улучшит долгосрочную выживаемость и снизит смертность пациентов с первичным раком печени в Китае. Например, хирургическая резекция всегда была первым выбором хирургов при опухолях печени, но теперь, после всесторонней оценки и объективного анализа пациентов, включая размер и количество опухолей, а также наличие метастазов в отдаленных органах и общее состояние пациента, операция стала одним из вариантов выбора в комплексном лечении рака печени.
Особое внимание уделяется концепции многодисциплинарного участия в лечении. Многопрофильные стандартизированные лечебные центры были созданы в зарубежных странах в 1990-х годах, в то время как в Китае они до сих пор не созданы. Предполагается, что введение стандартизации будет способствовать объективной оценке состояния пациентов представителями разных дисциплин и разработке наилучшего индивидуального плана лечения для пациентов путем изучения передового опыта зарубежных стран. Комплексное системное лечение включает хирургическое лечение (гепатэктомия, трансплантация печени), местное лечение (местная абляционная терапия, вмешательство на печеночной артерии), радиотерапию, системное системное лечение (молекулярные целевые препараты, системная химиотерапия, китайская медицина, биологическая терапия, основные заболевания печени и противовирусная терапия и т.д.).
Выбор резекции рака печени и трансплантации печени
Послеоперационная долгосрочная выживаемость пациентов с хирургически резектабельным промежуточным и прогрессирующим ГЦК значительно выше, чем у неоперабельных или паллиативных пациентов. Как и во всех международных руководствах по лечению гепатоцеллюлярной карциномы, гепатэктомия по-прежнему предпочтительна при гепатоцеллюлярной карциноме, пригодной для хирургической резекции. В соответствии с принципом тщательности и безопасности резекции, мы должны хорошо выполнять предоперационную комплексную оценку функционального резерва печени и выбор показаний, совершенствование интраоперационной техники и послеоперационную профилактику и лечение рецидивов и метастазов. Независимо от размера, количества опухолей, наличия или отсутствия тромба карциномы портальной или печеночной вены или тромба карциномы желчного протока, оценка функции печени по шкале Child-Pugh класса А может быть использована для оценки ожидаемого остаточного объема печени после резекции с помощью методов визуализации, и пациентам, у которых остаточный объем печени составляет более 40% от стандартного объема печени, рекомендуется хирургическая резекция. Споры о том, следует ли выбирать трансплантацию печени для хирургического лечения гепатоцеллюлярной карциномы, сосредоточены на том, следует ли выполнять трансплантацию печени у пациентов с резектабельной ограниченной гепатоцеллюлярной карциномой с хорошей компенсацией функции печени.
В случае рака печени в сочетании с циррозом с потерей функции печени (класс С по Чайлд-Пью) и при наличии права на трансплантацию, нет никаких разногласий в том, что трансплантация печени является предпочтительной. По состоянию на 1 июля 2012 года общее число зарегистрированных случаев трансплантации печени в Китае составляет 22 244, из которых на трансплантацию печени при раке печени приходится около 50% пациентов. Основываясь на международных критериях трансплантации печени при раке печени, Китай расширил показания к трансплантации печени при раке печени, предоставив многим больным раком печени возможность радикального излечения и надежду на длительное выживание. Однако в условиях растущего дефицита донорских печеней и отсутствия единых стандартов трансплантации печени при раке печени в Китае мы должны придерживаться принципа «нет продвижения, нет приоритета» при трансплантации печени при раке печени средней и поздней стадии, чтобы получить донорские печени для пациентов с доброкачественными заболеваниями печени и раком печени ранней стадии, которые могут быть способны достичь долгосрочного выживания.
Данное руководство пока исключает пациентов с хорошей функцией печени, которые могут переносить гепатэктомию, из числа показаний к трансплантации печени. В отношении применимых критериев трансплантации печени при раке печени, после тщательного обсуждения группой экспертов, данное руководство рекомендует принять критерии, а именно: диаметр одной опухоли ≤ 6 или 5 см, или количество множественных опухолей ≤ 3 и диаметр каждой опухоли ≤ 4 или 5 см, общий диаметр всех опухолей ≤ 8 см, без инвазии кровеносных сосудов и лимфатических узлов.
Выбор операции и местного лечения
Абляционная терапия — это метод лечения, направленный на уничтожение опухолевых тканей непосредственно физическими или химическими методами с помощью технологии медицинской визуализации для направления воздействия на опухоль.
Абляционная терапия, хирургическая резекция и трансплантация печени являются эффективными методами лечения рака печени, которые имеют строгие показания и противопоказания. Существуют клинические разногласия по поводу того, что предпочтительнее — хирургическое лечение или чрескожная абляционная терапия при гепатоцеллюлярной карциноме менее 5 см. В последние годы в литературе постоянно появляются сообщения о том, что RFA и MWA являются минимально инвазивными, безопасными, обладают удовлетворительной эффективностью и позволяют достичь долгосрочных результатов выживаемости, сходных с результатами хирургической резекции при лечении небольших раковых опухолей печени. Что касается результатов лечения, два рандомизированных контролируемых исследования не показали существенной разницы в выживаемости между пациентами, получившими абляцию, и пациентами, подвергшимися хирургической резекции, однако хирургическое вмешательство более благоприятно с точки зрения выживаемости без опухоли и частоты рецидивов.
В настоящем руководстве рекомендуется в первую очередь рекомендовать хирургическую резекцию пациентам с одной опухолью диаметром <5 см или двумя-тремя опухолями с максимальным диаметром опухоли ≤3 см. Основываясь на существующих данных доказательной медицины, абляция также может быть рассмотрена для пациентов с опухолями с максимальным диаметром ≤3 см. Для более крупной гепатоцеллюлярной карциномы (>5 см), можно ли проводить многоточечную или этапную абляцию, открытую или лапароскопическую абляцию, нет достаточных доказательств для ссылки, поэтому она не рекомендуется.
Отечественный клинический опыт показывает, что вмешательство на печеночной артерии эффективно при гигантской гепатоцеллюлярной карциноме с относительно неповрежденной оболочкой и большой гепатоцеллюлярной карциноме, но при гепатоцеллюлярной карциноме, которую можно подвергнуть хирургической резекции, предпочтительнее хирургическая резекция. Однако после гепатэктомии или трансплантации печени для предотвращения рецидива и метастазирования гепатоцеллюлярной карциномы можно рассмотреть возможность проведения ТАИ или ТАСЭ в зависимости от послеоперационного восстановления пациента.
V. Выбор операции и других методов лечения
Радиотерапия и химиотерапия являются основными методами лечения злокачественных опухолей и обычно используются в клинической практике для паллиативного лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Однако с развитием технологии точной радиотерапии и внедрением химиотерапевтических препаратов нового поколения радиотерапия и химиотерапия стали ценными для пациентов с внепеченочными метастазами, пациентов с ограниченными поражениями, но не подходящими для операции и TACE, а также пациентов с тромбозом ствола воротной вены или нижней полой вены для контроля заболевания и улучшения выживаемости.
Молекулярно-направленная лекарственная терапия: Гепатоцеллюлярная карцинома стала новым очагом исследований, и ей уделяется большое внимание и значение. Многоцентровые клинические исследования III фазы показали, что сорафениб, молекулярно-направленный препарат, может замедлить прогрессирование ГЦК и значительно продлить выживаемость пациентов с прогрессирующим заболеванием, а также имеет лучший профиль безопасности. Исследования сорафениба в качестве адъювантной терапии после радикальной резекции или локальной абляции, может ли сорафениб продлить выживаемость больных раком печени после трансплантации печени и может ли сорафениб предотвратить рецидив и метастазирование рака печени у пациентов с сосудистой инвазией после гепатэктомии были одобрены EMEA, FDA и SFDA. В настоящее время в некоторых крупных центрах проводятся исследования по изучению того, может ли сорафениб предотвратить рецидив и метастазирование гепатоцеллюлярной карциномы, а также исследования по сочетанию сорафениба с вмешательством на печеночной артерии. Ожидаются и другие новые молекулярно-направленные препараты.
Прием тоников китайской медицины может помочь снизить токсичность радиотерапии и химиотерапии, улучшить симптомы, связанные с раком, и качество жизни, а также, возможно, продлить выживание, и может стать важным дополнением к лечению рака печени.