В 2014 году в США было зарегистрировано примерно 12 000 новых случаев рака шейки матки и 4000 смертей от рака шейки матки. Заболеваемость раком шейки матки наиболее высока у женщин моложе 50 лет и чаще встречается у испаноязычных и чернокожих женщин. Пятьдесят процентов женщин с диагнозом рака шейки матки никогда не проходили скрининг, а еще 10 процентов не проходили скрининг в течение пяти лет до постановки диагноза.
В течение десятилетий скрининг рака шейки матки проводился с помощью цитологии (Pap-мазок) с использованием клеток, взятых из зоны миграции эпителия шейки матки. В последнее время скрининг на ВПЧ, возбудитель, связанный с развитием большинства видов рака шейки матки, также стал частью метода скрининга.
В выпуске JAMA от 3 декабря 2014 года были опубликованы рекомендации Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG) по скринингу рака шейки матки.
Ключевая рекомендация.
Скрининг на рак шейки матки следует начинать с 21 года, без предварительного скрининга, независимо от сексуальной активности или группы риска.
Для женщин в возрасте 21-29 лет цитология шейки матки должна проводиться каждые три года.
Для женщин в возрасте 30-65 лет цитология шейки матки и комбинированный скрининг на ВПЧ должны проводиться каждые пять лет или каждые три года в качестве альтернативного метода скрининга.
Женщины с высоким риском развития рака шейки матки должны проходить скрининг чаще (ВИЧ-инфекция, иммунокомпромисс, воздействие гексэстрола на матку или наличие цервикальной интраэпителиальной неоплазии [CIN]2, CIN3 или рака).
Скрининг может быть прекращен у женщин старше 65 лет при наличии отрицательных результатов скрининга и отсутствии поражений CIN степени 2 или выше (3 последовательных отрицательных результата цитологии или 2 последовательных отрицательных комбинированных результата за последние 5 лет из предыдущих 10 лет).
Клетки шейки матки могут быть собраны с помощью жидкостного или обычного цервикального мазка.
Сами по себе тесты на ВПЧ неприемлемы в качестве результатов скрининга.
Если результаты комбинированного теста показывают цитологическое обнаружение атипичных сквамозных клеток неопределенного значения (ASCUS) и отрицательный результат на ВПЧ, плановый скрининг продолжается в соответствии с возрастом.
Если результаты комбинированного теста показывают отрицательный результат цитологии и положительный результат ВПЧ, комбинированный тест следует повторить в течение 12 месяцев или провести специальный тест на генотип ВПЧ.
Рекомендации по скринингу одинаковы независимо от того, получала ли женщина вакцину против ВПЧ или нет.
Исходные характеристики руководящих принципов.
Рекомендации по скринингу рака шейки матки опубликованы ACOG — негосударственной, некоммерческой, добровольной организацией, в которую входят 55 000 врачей. В разработке руководства принимали участие две клинические комиссии акушеров-гинекологов, а окончательный вариант был рассмотрен и утвержден Исполнительным комитетом ACOG. Данное руководство опубликовано в том же году, что и обновленные рекомендации Американского онкологического общества / Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки / Американского общества клинической патологии (ACS/ ASCCP/ ASCP) и Федеральной целевой группы по профилактической медицине США (USPSTF) по скринингу рака шейки матки.
Доказательная база.
ACOG проанализировал соответствующую литературу, опубликованную с января 1990 года по март 2012 года. Приоритет отдавался отбору оригинальных научных статей, но также были включены обзоры, комментарии и предыдущие руководства. В связи с ограниченностью исследований, моделирующие исследования Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения дали основу для определения возраста, в котором следует начинать и заканчивать скрининг, а также временного интервала между скринингами. Начало скрининга до 21 года или продолжение скрининга после 65 лет, или скрининг реже, чем раз в 3 или 5 лет, не оказали существенного влияния на исходы для тех, кто прошел адекватный скрининг.
Два рандомизированных исследования показали отсутствие разницы между традиционным и жидкостным методами цервикальной цитологии для выявления CIN2+ или CIN3+. Обсервационные исследования показали, что ВПЧ-тестирование на CIN2+ и CIN3+ имеет более высокую чувствительность, но более низкую специфичность, чем цитология шейки матки.
Рекомендация начинать ко-тестирование в возрасте 30 лет основана на риске ложноположительных результатов цервикальной цитологии и известных эпидемиологических характеристиках рака шейки матки. Клинические испытания также показали, что комбинированный скрининг имеет более высокий процент выявления аденокарциномы шейки матки, чем только цитология. Экспертные рекомендации выступают против изменения сроков скрининговых программ на основании истории вакцинации против ВПЧ.
Плюсы и минусы.
Скрининг рака шейки матки направлен на выявление предраковых и инвазивных раковых опухолей. Учитывая преходящий и инертный характер ВПЧ-инфекции, преимущества раннего выявления рака должны быть сопоставлены с рисками инвазивного тестирования, необходимого для дальнейшего наблюдения за положительными результатами скрининга. Более раннее начало скрининга и увеличение его частоты может привести к увеличению числа ложноположительных результатов, что означает необходимость дополнительного тестирования и лечения при небольших изменениях риска развития рака.
Аномальные результаты скрининга приводят к более частым инвазивным исследованиям (таким как кольпоскопия или биопсия тканей). Побочные эффекты этих тестов включают вагинальное кровотечение, боль и инфекцию. Стоит отметить психологическое воздействие диагноза предраковых состояний или рака (например, тревога и стигма) и стоимость скрининга.
Обсуждение.
В 2012 году ACOG, ACS/ ASCCP/ ASCP и USPSTF опубликовали обновления своих рекомендаций по скринингу рака шейки матки. Различные организации использовали данные эпидемиологических, модельных и оригинальных исследований, чтобы определить подходящий метод и сроки скрининга для бессимптомных женщин со средним риском и сбалансировать пользу от скрининга и вред от него. В отношении скрининга рака шейки матки, начинающегося в возрасте 21 года и заканчивающегося в возрасте 65 лет (при наличии достаточного количества отрицательных результатов скрининга и отсутствии в анамнезе CIN2+ или выше), рекомендации соответствуют всем изданиям.
Исследования показали, что раздельное цитологическое обследование каждые 3 года аналогично более частому обследованию с точки зрения снижения риска развития рака, и все редакции руководства выступают против ежегодного обследования. Было показано, что комбинированный скрининг на ВПЧ и цитологию каждые 5 лет имеет схожие показатели заболеваемости раком, практики скрининга и смертности среди женщин в возрасте 30-65 лет. Однако из-за высокой частоты ложноположительных результатов этот подход явно не подходит для скрининга женщин в возрасте 21-29 лет. Разница в рекомендациях, выпущенных различными органами, заключается в силе рекомендаций по комбинированному скринингу.
ACOG и ACS/ASCCP/ASCP рекомендуют проводить комбинированный скрининг каждые 5 лет, а USPSTF рекомендует этот подход в качестве альтернативы одиночному цитологическому скринингу каждые 3 года.
Области для будущих или текущих исследований.
Новая версия рекомендаций пересматривает предыдущую версию руководства на основе новых данных. Тестирование на ВПЧ стало высокочувствительным методом скрининга, который выявляет аденокарциному лучше, чем цитология, но с более высоким риском ложноположительных результатов. Тестирование на ВПЧ все больше внедряется в клиническую практику, и результаты различных стратегий скрининга (включая тесты на ВПЧ) должны быть проверены для определения соотношения риска и вреда.
Предварительные исследования также продемонстрировали высокую чувствительность тестирования на ВПЧ без цитологии; однако необходимы дополнительные данные и разработка методов, прежде чем высокочувствительное тестирование на ВПЧ может быть принято в качестве метода скрининга на практике. Необходимы долгосрочные исследования эффективности различных методов, чтобы определить подходящий метод скрининга для женщин с высоким риском развития рака шейки матки, исходя из их риска и целей, а также альтернативные методы для женщин с низким риском, чтобы максимизировать пользу и минимизировать риски.