Определение: Печень является важным органом для метаболизма глюкозы, когда ее функция нарушается из-за различных заболеваний печени, это часто влияет на нормальный метаболизм глюкозы, и даже развивается гипогликемия или сахарный диабет, этот вид сахарного диабета, вторичный по отношению к хроническому повреждению паренхимы печени, называется гепатогенным сахарным диабетом. Лечение гепатогенного сахарного диабета в Китае в основном является вторичным по отношению к хроническому гепатиту и циррозу, и эти пациенты имеют различные степени поражения печени. Помимо лекарств, лечение сахарного диабета в настоящее время продвинулось до трансплантации поджелудочной железы, трансплантации островковых клеток, трансплантации островковых клеток с искусственными капиллярами, а также трансплантации печени при тяжелом гепатите и циррозе. Их пригодность при диабете печеночного происхождения и ряде посттрансплантационных проблем все еще изучается. Различные заболевания печени приводят к повреждению ее паренхимы и вызывают нарушения метаболизма глюкозы, клинические проявления которых характеризуются гипергликемией и снижением толерантности к глюкозе. Клинические проявления характеризуются гипергликемией и сниженной толерантностью к глюкозе. Этот тип диабета, вторичный по отношению к повреждению паренхимы печени, называется печеночным диабетом, который относится к диабету II типа, но отличается от него. Его причина до конца не изучена, и он пока не поддается лечению. Принцип заключается в том, чтобы лечить и поражение печени, и диабет, и держать под контролем уровень глюкозы в крови с помощью комбинации современных методов лечения, одновременно леча первичное заболевание печени. Поэтому врачам следует уточнить цели лечения гепатогенного сахарного диабета и критерии достижения снижения уровня глюкозы в крови в соответствии с особенностями гепатогенного сахарного диабета, чтобы можно было разумно проводить комплексное лечение. II. Характеристика гепатогенного сахарного диабета и цель лечения Патогенез гепатогенного сахарного диабета заключается главным образом в инсулинорезистентности, причем с развитием заболевания может наблюдаться также относительная недостаточность секреции инсулина; гиперинсулинемия со снижением эндогенной чувствительности к инсулину. Тест на толерантность к глюкозе (ОГТТ) снижен, а рисунок его кривой высокий, с пиком, высоким наклоном или сходящимся рисунком; тест на высвобождение инсулина с преобладанием пикового ответа; тест на высвобождение С-пептида в норме, а соотношение С-пептид/инсулин значительно снижено. Клинические проявления являются рецессивными или открытыми, симптомы различаются по степени тяжести, но типичные симптомы «еще трех» не очевидны и часто маскируются симптомами хронического заболевания печени. Целью лечения диабета печеночного происхождения является улучшение и защита функции печени, снижение гипергликемии и облегчение симптомов; коррекция нарушений липидного обмена и других метаболических нарушений; предотвращение возникновения и развития заболеваний печени и различных острых и хронических осложнений диабета, а также снижение смертности; обучение пациентов, чтобы они могли освоить самоконтроль и самообслуживание для обеспечения соответствия лечения стандартам. Стандарты глюкозопонижающей терапии при диабете печеночного происхождения: постпрандиальная глюкоза крови 6,7-9,0 ммоль/л; постпрандиальная глюкоза крови через 2 часа 6,7-12,0 ммоль/л; гликированный гемоглобин 7,0-9,0%. Критерии контроля гликемической терапии при диабете печеночного происхождения. 1 Хороший контроль является идеальным и должен достигаться в индивидуальном порядке, но не является необходимым у пожилых людей с гепатогенным диабетом. В настоящее время лечение гепатогенного сахарного диабета вышло на новый уровень. 1. активное и рациональное лечение заболеваний печени, путем восстановления клеток печени, улучшения функции печени и восстановления количества рецепторов мембраны гепатоцитов и способности связывания рецепторов; 2. обучение гепатогенному диабету. Гепатогенный диабет является системным заболеванием, и соблюдение рационального лечения — это длительный, тщательный и тяжелый процесс, требующий сотрудничества врачей, пациентов и их семей. Цель обучения — дать пациентам первоначальное понимание основ и характеристик гепатогенного диабета, а также диеты, приема лекарств, самоконтроля и ухода, и дать им понять пожизненный и длительный характер лечения, чтобы они могли активно сотрудничать для достижения наилучших результатов лечения; 3. Диета Лечение. Диетотерапия является одним из основных методов лечения диабета. Независимо от типа диабета, правильный контроль диеты может снизить нагрузку на панкреатические островковые b-клетки и облегчить контроль заболевания. Даже у пациентов с диабетом, требующим медикаментозного лечения, если диета игнорируется, трудно полагаться только на медикаменты. С 1980-х годов структура питания при диабете изменилась в сторону высокоуглеводной, низкожировой, низкобелковой, высоковолокнистой диеты, при которой углеводы составляют 55-65% от общего количества калорий, жиры — 20-30% от общего количества калорий, в основном ненасыщенные жирные кислоты, белки — 10-15% от общего количества калорий, а пищевые волокна — 40-15% от общего количества калорий в день. Общее количество пищевых волокон составляет 40-60 г в день, содержание холестерина — 300 мг в день, соли — 6 г в день, поощряется диета, богатая витаминами и микроэлементами, которые легко усваиваются. Общая суточная норма калорий зависит от веса пациента, его возраста, пола, наличия осложнений, характера работы и интенсивности труда. Принципы диетического лечения диабета печеночного происхождения аналогичны принципам лечения первичного диабета, за исключением того, что внимание уделяется как заболеванию печени, так и диабету, например, для цирротических пациентов с варикозным расширением вен пищевода внимание уделяется подбору соответствующей диеты с высоким содержанием клетчатки, а для пациентов с печеночной энцефалопатией ограничивается потребление белка. Физическая терапия также является одним из основных методов лечения сахарного диабета, но при гепатогенном сахарном диабете этот метод лечения часто ограничен из-за повреждения клеток печени и нарушения ее функции. Умеренная повседневная деятельность обычно поощряется, но не должна быть продолжительной, ее следует начинать через 30 минут после приема пищи, а через 2 часа вести себя относительно спокойно. При хроническом гепатите легкой и средней степени тяжести, особенно у пациентов с ожирением, умеренные физические нагрузки возможны, если функция печени в норме. Как и при первичном диабете, необходимо составить рецепт упражнений, то есть режим занятий, основанный на силе и выносливости пациента и функции печени, включая тип упражнений, их объем и меры предосторожности. Преимущества заключаются не только в снижении уровня глюкозы в крови, но и в улучшении психического состояния и качества жизни. Лечение диабета печеночного происхождения Инсулин применяется в клинической практике уже 90 лет, начиная с 1922 года. В последние десятилетия использование инсулина вступило в совершенно новую эру благодаря появлению человеческого инсулина и аналогов инсулина, а также постоянному совершенствованию техники инъекций и способов доставки. В 1970-х и 1980-х годах был успешно синтезирован человеческий инсулин, один из них — полусинтетический человеческий инсулин, который получают путем преобразования аланина в положении 30 цепи В в треонин из такого сырья, как свиной инсулин. Другой — использование рекомбинантной генной инженерии для биосинтеза человеческого инсулина, преимущества человеческого инсулина: 1, иммуногенность значительно снижена, скорость образования антител к инсулину составляет менее 30%, поэтому меньше аллергических реакций и других побочных эффектов; 2, сильная потенция, соответствующая доза гипогликемического эффекта по сравнению с животным инсулином увеличена примерно на 30%; 3, подкожная инъекция быстро всасывается, но эффект короче, чем у животного инсулина. В настоящее время способ введения инсулина и методы инъекций были значительно реформированы, и могут вводиться различными способами, такими как анальный болюс, внутрибрюшинное введение, назальная ингаляция и легочная ингаляция и т.д., но они не используются повсеместно из-за раздражения и неравномерного всасывания. Однако в настоящее время он не используется в клинической практике из-за регулярного всасывания, индивидуальных различий и трудностей в прогнозировании эффективных концентраций в крови и гипогликемического эффекта. Наиболее широко используемым методом введения является подкожная инъекция, но инструменты для инъекций были значительно усовершенствованы, например, одноразовые шприцы, инсулиновые помпы и инсулиновые ручки, причем инсулиновые ручки являются наиболее простыми и практичными. Что касается применения инсулина и выбора препаратов, то в настоящее время существует положительное отношение к использованию показаний к применению инсулина при диабете II типа, используются различные комбинации инъекций короткого действия плюс среднего или длительного действия, особенно часто в клинической практике применяются интенсивные схемы лечения, и интенсивное лечение в настоящее время считается очень важным в профилактике и лечении различных хронических осложнений диабета и пользуется уважением в клинической практике. Предварительно смешанные препараты удобны, но имеют тот недостаток, что индивидуальные дозы нельзя регулировать отдельно. При циррозе печени уменьшается запас гликогена и возникает ночная гипогликемия, поэтому целесообразнее вводить инсулин короткого действия перед каждой колонкой. В Китае гепатогенный сахарный диабет в основном является вторичным по отношению к хроническому гепатиту и циррозу. Хотя уровень инсулина в плазме повышен, клиническое применение инсулина все еще эффективно, и предполагается, что инсулин у таких пациентов обладает низкой биологической активностью и экзогенный инсулин все еще необходим. Эти пациенты имеют различную степень поражения печени, и раннее введение инсулина обычно предпочтительнее пероральных гипогликемических средств. В более легких случаях диетотерапия и пероральный прием а-глюкозидазы могут обеспечить хороший гликемический контроль. Прежде чем назначать инсулин, врач должен знать состав, источник и длительность применения всех препаратов инсулина. Диета пациента также должна быть регулярной и количественной, а во время лечения необходимо тщательно следить за уровнем глюкозы в крови, включая самостоятельное измерение пациентом уровня глюкозы в крови, так как доза инсулина должна корректироваться в любое время в соответствии с изменениями измеренной глюкозы в крови. Принцип дозирования должен быть от малого к большому. Если суточная доза инсулина превышает 200 Ед, в организме вырабатываются антитела к инсулину, которые обычно появляются через 3-4 недели лечения и постепенно увеличиваются со временем. Обратите внимание, что не существует единой конверсионной дозы между пероральными гипогликемическими препаратами и инсулином. В последние годы появились некоторые аналоги инсулина. В 1992 году компания Lilly and Company успешно произвела аналоги человеческого инсулина под названием Lyspro по рекомбинантной технологии, который обладает той же биологической активностью, что и человеческий инсулин, также в препаратах короткого и длительного действия, его практическая ценность требует дальнейшего наблюдения. Эксперименты на животных также доказали, что пептид С обладает эффектом регулирования уровня глюкозы в крови. Пептид С также называют линкерным пептидом, который представляет собой фрагмент, образующийся при расщеплении инсулиногена в процессе образования инсулина, и в прошлом считалось, что он не обладает биологической активностью. В настоящее время считается, что он снижает уровень глюкозы в крови и оказывает синергетическое действие на инсулиновую регуляцию уровня глюкозы в крови. Его гипогликемическое действие до конца не выяснено, но он не зависит от инсулиновых рецепторов и тирозиновой стимуляции, не стимулирует секрецию глюкагона, плохо усваивается печенью, медленно очищается в крови, не влияет на толерантность к инсулину и оказывает некоторое влияние на улучшение микроциркуляции и расширение мелких кровеносных сосудов. Значение клинического применения нуждается в дальнейшем изучении. В заключение следует отметить, что принцип глюкозопонижающего лечения диабета печеночного происхождения заключается в запрете пероральных гипогликемических препаратов и как можно более раннем применении инсулина, который не только эффективно снижает уровень глюкозы в крови, но и способствует восстановлению гепатоцитов и восстановлению функции печени. Однако существует очень небольшое количество рефрактерных случаев, когда лечение инсулином неэффективно. В дополнение к лекарствам, лечение диабета продвинулось до трансплантации поджелудочной железы, трансплантации островковых клеток, трансплантации островковых клеток с искусственными капиллярами и трансплантации печени при тяжелом гепатите и циррозе, которые еще предстоит изучить на предмет их пригодности при диабете печеночного происхождения и при ряде посттрансплантационных проблем.