Некроз головки бедренной кости может привести к прогрессирующему повреждению тазобедренного сустава. Причина некроза головки бедренной кости не известна, но возможные факторы риска включают: употребление гормонов, алкоголизм, травмы и нарушение свертываемости крови. Размер и расположение очага некроза головки бедренной кости являются прогностическими факторами прогрессирования заболевания и могут быть точно оценены с помощью МРТ. Эффективность медицинских препаратов и биофизической терапии в лечении некроза головки бедренной кости не является убедительной, и в долгосрочной перспективе необходимы дополнительные исследования. Хирургия является золотым стандартом лечения некроза головки бедренной кости, и выбор варианта хирургического вмешательства зависит от индивидуальных факторов пациента и характеристик поражения. У молодых пациентов без коллапса головки бедренной кости головка бедренной кости может быть сохранена и лечится только декомпрессией головки бедренной кости или декомпрессией головки бедренной кости в сочетании с костной пластикой с использованием сосудистых наконечников, костного морфогенетического белка, стволовых клеток или циркумференциальной остеотомии. В случае разрушения головки бедренной кости лучшим вариантом лечения является артропластика тазобедренного сустава.
Некроз головки бедренной кости обычно поражает людей в возрастной группе 30-50 лет. В литературе сообщается, что в США ежегодная заболеваемость на душу населения составляет от 20 000 до 30 000 человек, а некроз головки бедренной кости диагностируется примерно у 5-12% пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. Хотя клинические исследования продемонстрировали большое количество факторов риска некроза головки бедренной кости, точное клинико-патологическое течение заболевания остается неясным. Заболевание продолжает прогрессировать и может привести к разрушению головки бедренной кости и разрушению тазобедренного сустава.
В клинической практике существует несколько нехирургических методов лечения, но хирургическое лечение остается краеугольным камнем в лечении некроза головки бедренной кости. До сих пор существует много споров о наилучшем хирургическом подходе для сохранения головки бедренной кости; кроме того, у некоторых пациентов заболевание может продолжать прогрессировать, и сохраненная головка бедренной кости в конечном итоге может разрушиться.
Этиология и патология
Хотя было выявлено несколько факторов риска некроза головки бедренной кости, их конкретная этиология и патологические процессы остаются неясными (табл. 1). Гибель клеток является конечным результатом большинства поражений, а факторы, способствующие гибели клеток, включают: ишемию, прямую цитотоксичность и аномальную дифференцировку стволовых клеток (Таблица 2).
Патологические причины некроза головки бедренной кости
Ишемия: Ишемия может быть вызвана разрушением сосудов, компрессией, контрактурой или закупоркой сосудов. Разрыв сосудистой сети вокруг головки бедра может привести к травматическому некрозу головки бедра, который впоследствии может развиться примерно у 15-50% пациентов со смещенными переломами шейки бедра и у 10%-25% пациентов с вывихами бедра. Жировая инфильтрация в полости костного мозга (употребление гормонов или алкоголизм) или повышенное давление в тазобедренном суставе могут привести к сдавлению сосудов. Сосудистая контрактура бедренной эпифизарной артерии может усугубляться приемом гормонов. Внутрисосудистая обструкция может быть вызвана тромбами, жировой или газовой эмболией или агрегацией серповидных клеток.
Конечным результатом многочисленных гематологических заболеваний является склонность к внутрисосудистому тромбозу или снижение способности растворять тромбы. (3/36,8%), чем у обычных пациентов.
В настоящее время исследователей больше интересуют генетические факторы некроза головки бедренной кости. Однако клинически все еще неясно, какие гены могут вызывать некроз головки бедренной кости.
Прямая цитотоксичность и аномальная дифференцировка стволовых клеток
Прямое повреждение клеток может произойти в результате облучения, химиотерапии или окислительного стресса. Исследование Lee et al. показало, что у пациентов с некрозом головки бедренной кости было меньше мезенхимальных стволовых клеток проксимального отдела бедренной кости, чем у пациентов с остеоартритом.
Многофакторный процесс
Однако интересно отметить, что не каждый пациент с остеонекрозом головки бедренной кости подвержен факторам риска развития заболевания. Более того, лишь у небольшого процента пациентов, подверженных воздействию факторов риска, развивается остеонекроз головки бедренной кости, а исследование Lieberman et al. показало, что лишь у некоторых пациентов, подвергшихся воздействию высокодозной гормональной терапии, развивается остеонекроз головки бедренной кости. Приведенные выше факты позволяют предположить, что развитие некроза головки бедренной кости может быть результатом многофакторного воздействия.
Диагностика и оценка
Ранняя диагностика остеонекроза головки бедренной кости может обеспечить более длительный временной промежуток для лечения заболевания и позволить пациентам достичь лучшего функционального прогноза. Пациенты с более ранним воздействием факторов риска развития остеонекроза головки бедренной кости должны быть крайне подозрительны в отношении этого заболевания.
Клинические проявления
Ранние стадии некроза головки бедренной кости могут протекать бессимптомно. Если заболевание прогрессирует и появляются симптомы, наиболее распространенным проявлением является боль в паховой области, которая может отдавать в ипсилатеральное бедро или колено. Анамнез пациента может помочь в постановке диагноза. Физикальное обследование может выявить нормальный тазобедренный сустав на пораженной стороне или ограничение двигательной функции и боль при движении, особенно ограничение внутренней ротации пораженной конечности с индуцированной болью. Ограничение внутренней ротации пораженной конечности часто свидетельствует о разрушении головки бедренной кости.
Диагностическая визуализация
Основными инструментами визуализации для диагностики некроза головки бедренной кости являются переднезадние и боковые рентгеновские снимки и МРТ. Рентгеновские снимки могут быть нормальными на ранних стадиях некроза головки бедренной кости, а на более поздних стадиях могут показать типичные изменения, такие как кистозная дегенерация головки бедренной кости и краевой остеосклероз. Двухмесячный признак на рентгеновских снимках — отслоение и кальцификация хряща внутри головки бедренной кости от субхондральной кости, часто указывает на плохой функциональный прогноз (Рисунок 1A). Ранние изменения уплощения головки бедренной кости более мягкие и могут быть видны на рентгеновских снимках только в одной фазе (Рисунок 1B). Прогрессирующее уплощение головки бедра и дегенеративные изменения в тазобедренном суставе наблюдаются на средней и поздней стадиях некроза головки бедра.
Рисунок 1: Знак полумесяца в боковой проекции левого бедра (А) и ортопантомограмма левого бедра со стрелками, показывающими коллапс и уплощение головки бедренной кости.
Точность и специфичность МРТ в диагностике некроза головки бедренной кости очень высоки, до 99%, и это золотой стандарт диагностики некроза головки бедренной кости. Однолинейный знак на фазе Т1 указывает на границу остеонекроза, а двухлинейный знак на фазе Т2 указывает на распространение васкуляризированной грануляционной ткани на границе некротической кости (Рисунок 2). Рисунок 2. Корональная фаза МРТ1 правого бедра с одной областью с низким уровнем сигнала, показанной стрелкой, что указывает на область остеонекроза.
Некроз головки бедренной кости необходимо дифференцировать от транзиторного остеопороза бедра (TOH). Эти заболевания обычно поражают беременных женщин и мужчин в возрасте 50-60 лет и проявляются сильной болью в паховой области и анталгической походкой, при этом на МРТ виден отек костного мозга, а сигнал распространяется на шейку бедра и эпифиз бедра. Ключевым моментом в дифференциальной диагностике этих двух заболеваний является то, что TOH является самоограничивающимся заболеванием, и болезнь спонтанно разрешается через некоторое время.
Типология и стадирование остеонекроза головки бедренной кости
Существует несколько способов стадирования некроза головки бедренной кости (табл. 3). Система стадирования некроза головки бедренной кости Пенсильванского университета включает в себя степень, расположение и степень некроза головки бедренной кости на МРТ в качестве оценочного индекса, что является положительным ориентиром.
Таблица 3: Стадирование некроза головки бедренной кости и методы стадирования
Стадирование по ФикатуАрлету Стадирование по ФикатуАрлету
I стадия нормальная
Стадия II остеосклероз или кистозное поражение
A отсутствие признака полумесяца
B Субхондральный коллапс (признак полумесяца) без вовлечения головки бедренной кости
Стадия III коллапс или компрессия головки бедренной кости
IV стадия остеоартроза, уменьшение суставного пространства с коллапсом сустава
Стадия Штейнберга (стадия Пенсильванского университета)
Стадия O подозрение на некроз головки бедренной кости, нормальные рентгенограммы, сканирование костей и МРТ или отсутствие диагностики
Стадия I нормальные рентгенограммы, аномальное сканирование костей и/или МРТ
I-A легкая, степень поражения головки бедренной кости по МРТ менее 15%
I-B умеренная, степень поражения головки бедренной кости по МРТ 15-30%
I-C тяжелая, МРТ-поражение головки бедренной кости более 30%
Рентген II стадии показывает такие отклонения, как кистозные и склеротические изменения в головке бедренной кости
II-A легкая, рентгеновское поражение головки бедренной кости менее 15%.
Ⅱ-B умеренная, степень поражения головки бедренной кости на рентгенограмме составляет 15-30%.
Ⅱ-C тяжелая, степень поражения головки бедренной кости на рентгенограмме более 30%.
При субхондральном переломе III стадии появляется признак полумесяца, который на рентгенограмме выглядит как небольшая полупрозрачная линия на 1-2L ниже плоскости хряща, распространяющаяся на весь объем некроза.
При III-A легкой степени субхондральный коллапс (знак полумесяца) занимает менее 15% суставной поверхности.
III-B умеренная, субхондральный коллапс (знак полумесяца) занимает 15-30% суставной поверхности.
III-C тяжелая, субхондральный коллапс (знак полумесяца) занимает более 30% суставной поверхности.
IV стадия коллапса суставной поверхности головки бедренной кости.
IV-A легкая, коллапс суставной поверхности менее 15% или компрессия менее 2L.
IV-B умеренная, коллапс суставной поверхности 15-30% или компрессия 2-4L.
Ⅳ-C тяжелая, коллапс суставной поверхности1 более 30% или компрессия более 4L.
Стадия V сужение пространства тазобедренного сустава и/или изменения в вертлужном хряще.
Стадия VI дальнейшие дегенеративные изменения в головке бедренной кости и тазобедренном суставе с постепенной потерей суставного пространства и значительной деформацией суставной поверхности.
Естественная история и предикторы прогноза
Симптоматический некроз головки бедренной кости может постоянно прогрессировать. Предсказателями прогрессирования являются степень некротического поражения головки бедренной кости, расположение некротического поражения на головке бедренной кости и степень отека при МРТ костного мозга проксимального отдела бедренной кости.
Степень некроза головки бедренной кости является предиктором коллапса головки бедренной кости. Размер некротической зоны можно оценить с помощью МРТ в аксиальной или сагиттальной проекции (модифицированный метод Кербула, рисунок 3).
Рисунок 3. Модифицированный метод Кербула для измерения степени некроза головки бедренной кости. Сумма углового размера, состоящего из некротической области головки бедренной кости в срединном корональном (А) и срединном сагиттальном (В) положениях и кругового положения головки бедренной кости, является размером некроза головки бедренной кости. Расчет был основан на статье Ха и др., опубликованной в журнале JBJSam, 2006, том 88.
Ха и др. провели анализ изображений 37 пациентов с некрозом головки бедренной кости, которая вот-вот должна была разрушиться, и обнаружили, что у 23 пациентов (62%) были клинические симптомы, и их наблюдали в соответствии с методом лечения (консервативное и декомпрессия головки бедренной кости), который получал пациент, при этом конечным событием было разрушение головки бедренной кости пациента или отсутствие разрушения головки бедренной кости по крайней мере через 5 лет после наблюдения. Головка бедренной кости разрушилась у 4 пациентов с углом некроза сустава менее 190 градусов, тогда как у 4/8 пациентов с углом некроза сустава 190-240 градусов был коллапс головки бедренной кости; у 25 пациентов с углом некроза сустава более 240 градусов был коллапс головки бедренной кости. В отличие от этого, способ лечения (консервативное или декомпрессия бедренной кости) не оказывал существенного влияния на коллапс головки бедренной кости.
В минимальном 5-летнем исследовании 35 пациентов с 54 случаями некроза головки бедренной кости без коллапса, Nishii и др. обнаружили, что у пациентов с более обширным некрозом головки бедренной кости (более 2/3 головки бедренной кости в зоне ношения веса) вероятность коллапса головки бедренной кости и прогрессирования коллапса головки бедренной кости (коллапс более 2 мм) была значительно выше по сравнению с пациентами с меньшей площадью некроза головки бедренной кости. Интересно отметить, что у 8/9 пациентов с площадью некроза головки бедренной кости менее 2/3 несущей поверхности бедренной кости клинические симптомы улучшались в течение всего периода наблюдения, при этом значительного прогрессирования некроза головки бедренной кости не наблюдалось.
Проксимальный отек костного мозга бедренной кости является фактором риска коллапса головки бедренной кости. В исследовании Ito et al. 83 бессимптомных или только слабосимптомных пациентов с диагнозом некроза головки бедренной кости на МРТ при последующем наблюдении показало, что у 36 (43%) пациентов в конечном итоге развились клинические симптомы и коллапс головки бедренной кости, а корреляционный анализ показал, что наличие сигнала отека костного мозга на первой МРТ при диагностике некроза головки бедренной кости Корреляционный анализ выявил значительную корреляцию между наличием сигнала отека костного мозга на первой МРТ при диагностике некроза головки бедренной кости и прогрессированием коллапса головки бедренной кости.
У всех 21 пациента с изменениями сигнала отека на первой МРТ в конечном итоге развились клинические симптомы или коллапс головки бедренной кости, тогда как соответствующая доля пациентов без сигнала отека костного мозга, у которых развились клинические симптомы или коллапс головки бедренной кости, составила всего 24% (15/62 пациента).
В проспективном исследовании 40 пациентов с бессимптомным остеонекрозом (поражение менее 10% головки бедренной кости) авторы наблюдали за всеми пациентами в течение минимум 10 лет и обнаружили, что у 35/40 пациентов в конечном итоге развились клинические симптомы, а у 29/40 из этих пациентов развился коллапс головки бедренной кости.
Однако в исследовании Нам и др. с минимальным 5-летним наблюдением было установлено, что 43/105 (41%) пациентов были клинически бессимптомными, и только у 62/105 (59%) пациентов развилась боль и коллапс головки бедренной кости. Вероятность коллапса головки бедренной кости составила 83% для поражений разного размера при первом посещении, соответственно для небольших поражений (<30% >50%).
Оба исследования показали, что у пациентов с некрозом головки бедренной кости появление болевых симптомов предшествовало коллапсу головки бедренной кости. Систематическая оценка консервативно пролеченных пациентов показала, что при среднем сроке наблюдения 53 месяца только у 28% пациентов не было прогрессирования визуализации и только 33% пациентов в конечном итоге не потребовалось хирургическое лечение.
Варианты лечения
1. Нехирургическое лечение
Нехирургические методы лечения некроза головки бедренной кости, такие как наблюдение и ношение тяжестей под защитой, имеют очень ограниченное применение для пациентов. Единственным исключением является то, что при небольших поражениях с бессимптомным некрозом головки бедренной кости можно рассмотреть возможность наблюдения до появления клинических симптомов.
Биофизическая и фармакологическая терапия
Биофизические методы лечения, такие как экстракорпоральные ударные волны и электрические импульсы, использовались для лечения остеонекроза головки бедренной кости, но результаты, о которых сообщается в литературе, различны и малозначительны. В рандомизированном исследовании, проведенном Вангом и др. и сравнивающем эффективность экстракорпоральной ударной волны и бедренной декомпрессии при лечении остеонекроза, в группе экстракорпоральной ударной волны при среднем сроке наблюдения 25 месяцев наблюдалось значительное улучшение боли и оценки по шкале Харриса бедра.
В лечении остеонекроза головки бедренной кости использовались такие фармакологические меры, как антикоагуляция, препараты, снижающие уровень липидов, бисфосфонаты, факторы роста, антиоксиданты, вазоактивные препараты и гормоны. Однако в клинической литературе имеется лишь очень мало сообщений, описывающих эффективность этих препаратов при лечении остеонекроза головки бедренной кости.
Эноксапарин может быть полезен для пациентов с проблемами, связанными с коагуляцией, но не для пациентов с другими причинами некроза головки бедренной кости.
В двух клинических исследованиях оценивалась эффективность алленфосфата в лечении раннего некроза головки бедренной кости, результаты которых были неоднозначными. lai et al. наблюдали за пациентами в течение 24 месяцев и обнаружили, что алленфосфат значительно уменьшил прогрессирование заболевания и коллапс головки бедренной кости (частота коллапса 2/29, 7%), по сравнению с частотой коллапса 76% в контрольной группе (19/25 случаев). Однако исследование Chen et al. показало, что ни применение алленфосфата, ни использование алленфосфата не изменило окончательный клинико-функциональный прогноз заболевания пациентов.
Учитывая отсутствие клинических данных высокого уровня, подтверждающих фармакологическое лечение некроза головки бедренной кости, необходимо проведение более свежих исследований на более позднем этапе.
2. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение некроза головки бедренной кости можно разделить на две категории: операция по сохранению головки бедренной кости и артропластика тазобедренного сустава. Операция по сохранению головки включает: декомпрессию головки бедренной кости; декомпрессию головки бедренной кости + фибулярный костный трансплантат с васкуляризированной верхушкой, фибулярный костный трансплантат без васкуляризированной верхушки, интрафеморальное введение стволовых клеток, биологических кофакторов или металлических танталовых стержней; циркумференциальную остеотомию. Эндопротезирование тазобедренного сустава включает: полное эндопротезирование тазобедренного сустава и эндопротезирование поверхности бедра.
2.1 Декомпрессия головки бедренной кости
Декомпрессионная терапия головки бедренной кости чаще используется у пациентов с ранней стадией некроза головки бедренной кости. Основной принцип заключается в снижении давления на головку бедренной кости, восстановлении кровотока и улучшении болевых симптомов путем открытия канала в головке бедренной кости. Декомпрессия бедренной кости может быть достигнута путем открытия одного большого отверстия в головке бедренной кости или путем открытия нескольких каналов с маленькими отверстиями (рис. 4).
Рисунок 4. Небольшой очаг некроза в головке правой бедренной кости на корональной МРТ в фазе Т1 (А) с декомпрессией бедренной кости (B,C,D). Декомпрессия и костная пластика головки бедра были проведены после завершения выскабливания поражения.
Israelite et al. обнаружили, что только 38% пациентов в конечном итоге потребовалась ТЭЛА в 2-летнем исследовании 276 случаев остеонекроза тазобедренного сустава после декомпрессии головки бедренной кости. В доколлапсовый период декомпрессия головки бедренной кости была лучше при небольших поражениях (<15%) (только 14% пациентов потребовалась замена головки бедренной кости), в то время как большая доля пациентов с умеренными и большими поражениями в конечном итоге потребовала ТЭЛА (48% и 42%, соответственно). Пациенты имели хороший функциональный прогноз при заключительном контрольном обследовании. 2.2 Декомпрессия головки бедренной кости + аваскулярный фибулярный имплантат, интрафеморальная инъекция стволовых клеток и биологические кофакторы Декомпрессия головки бедренной кости в сочетании с другими вспомогательными мерами, такими как аллотрансплантация или аутологичные костные блоки, может обеспечить поддержку некротического поражения и предотвратить коллапс. Для проведения костной пластики можно использовать технику Фемистера, технику электрической лампы и технику открытого окна. Согласно последним данным, стволовые клетки или КМБ также используются для лечения некроза головки бедренной кости. Либерман и др. провели лечение 15-17 пациентов с некрозом головки бедренной кости бедра с помощью декомпрессии бедренной кости + костной пластики с опорой на фибулярный блок + КМБ со средним сроком наблюдения 53 месяца и обнаружили, что у 14/15 пациентов со стадией IIA по Ficat-Aelet наступило облегчение боли и не было видимого прогрессирования заболевания при визуализации. Hernigou et al. оценили эффективность декомпрессии бедренной кости + концентрированный аутологичный костный мозг у 116 пациентов с остеонекрозом тазобедренного сустава 189 со средним сроком наблюдения 5 лет и обнаружили, что только 9/145 пациентам с I/II стадией по Штейнбергу потребовалось ТЭА, в то время как значительно большая доля пациентов с III и IV стадиями потребовала ТЭА (25/44, 57%). У пациентов с остеонекрозом, вызванным гормонами и алкоголем, количество прогениторных клеток, полученных из головки бедренной кости, было значительно снижено, и частота неудач этих схем была значительно выше у этих пациентов. Недавнее небольшое проспективное исследование показало, что послеоперационная боль и прогрессирование заболевания были значительно лучше у пациентов с декомпрессией головки бедренной кости + имплантация аутологичного костного мозга по сравнению с декомпрессией головки бедренной кости в течение 5 лет наблюдения, причем прогрессирование заболевания произошло у 3/13 пациентов в группе с инъекцией костного мозга по сравнению с 8/11 пациентами в группе с декомпрессией головки бедренной кости. Однако стоит отметить, что между двумя группами не было существенной разницы в доле пациентов, которым в конечном итоге было проведено ТЭЛА (2/13 против 3/11, соответственно). Исходя из вышеизложенных фактов исследования, будущие разработки в области фундаментальной и трансляционной медицины могут сделать метод лечения декомпрессии бедренной кости + аутологичный костный трансплантат + биологический остеогенный фактор лучшей стратегией лечения некроза головки бедренной кости. 2.3 Костный трансплантат с васкуляризированным наконечником в сочетании с декомпрессией бедренной кости Целью использования васкуляризированного костного трансплантата в головке бедренной кости является обеспечение поддержки субхондральной кости и увеличение кровоснабжения головки бедренной кости (Рисунок 5). Исследование, в котором сравнивалась пересадка бедренной кости с васкуляризированным наконечником и без него, показало, что пересадка кости с васкуляризированным наконечником значительно улучшила коллапс головки бедренной кости в конце 7-летнего наблюдения. Рисунок 5: Метод использования блока малоберцового имплантата с васкуляризированным наконечником. Малоберцовая кость вводится в декомпрессионное отверстие и фиксируется с помощью штифта Киршнера, а сосуды на блоке имплантата анастомозируются с веной латеральной роторной бедренной артерии, соответственно. Soucacos и др. сообщили, что у пациентов с остеонекрозом по Штейнбергу II, получавших лечение с использованием васкуляризированного имплантата, процент прогрессирования остеонекроза, видимого при визуализации, составил всего 5% после среднего срока наблюдения 4,7 года, тогда как у пациентов с остеонекрозом по Штейнбергу III и выше этот процент резко увеличился до 44%. разрушенной головки бедренной кости и обнаружили, что приблизительно 64,5% пациентов не нуждались в ТЭЛА в конце окончательного 5-летнего наблюдения, несмотря на более прогрессирующее заболевание. К сожалению, нет клинических данных исследования I уровня, сравнивающих эффективность блоков имплантатов без и с васкуляризированным наконечником для лечения некроза головки бедренной кости. В клинической литературе больше данных об эффективности имплантатов с васкуляризированными наконечниками при лечении остеонекроза головки бедренной кости. yooo et al. сообщили о среднем сроке наблюдения 13,9 лет после лечения, при этом 13/124 пациентам потребовалось ТЭЛА. не было существенной разницы в клиническом прогнозе остеонекроза головки бедренной кости при II или III стадии по Ficat-Arlet. Клинико-функциональный прогноз тазобедренного сустава зависел от возраста пациента, размера некроза головки бедренной кости и места некроза. Edward et al. выявили общую выживаемость тазобедренного сустава в 60% через 14,4 года и средний балл по шкале Haris 89 у 65 пациентов со стадией Ficat-Arlet I или II. Форсированный блок имплантата с васкуляризированным наконечником технически сложен, требует большого опыта и чреват осложнениями, связанными с донорским местом. Обычно эта техника используется у пациентов с некрозом головки бедренной кости без коллапса головки бедренной кости. 2.4 Установка танталового стержня Танталовые стержни ранее использовались при декомпрессии бедренной кости в качестве замены блоков костного трансплантата. Основной целью его применения было обеспечить структурную поддержку некротической области и усилить врастание кости. 24-месячное последующее исследование, проведенное Veillete et al. среди пациентов, лечившихся по вышеуказанному протоколу, показало, что примерно у 16/58 пациентов развилось прогрессирование заболевания, 9 из которых потребовалась артропластика. Другое исследование 113 случаев некроза головки бедренной кости с использованием танталовых стержней, проведенное Tanzer et al., показало, что частота неудач составила около 15%, а среднее время до неудачи - 13,4 месяца. Гистологический анализ неудачных удаленных танталовых стержней показал отсутствие врастания кости в металлические стержни и неадекватную субхондральную костную поддержку головки бедренной кости. На основании вышеприведенных данных исследований, в данной работе не рекомендуется использовать данную методику в клинической практике в качестве рутинной процедуры, если только она не будет подтверждена будущими высококачественными исследованиями. 2.5 Циркумференциальная остеотомия Основной принцип циркумференциальной остеотомии при некрозе головки бедренной кости заключается в снижении механических сил, действующих на поражение, путем преобразования несущей вес области некротической головки бедренной кости в не несущую вес область посредством остеотомии. В клинической практике используются два основных типа циркулярных остеотомий: циркулярная остеотомия через межвертельное пространство (переднее или заднее) и межвертельная остеотомия с внутренней или внешней ротацией. Sugioka et al. сообщили о 93% (43/46 случаев) успешности задней межтрохантерной остеотомии при некрозе головки бедренной кости в 12 лет, но эти результаты не были воспроизведены в исследованиях в США и Европе, поэтому в настоящее время в США и Европе предпочитают использовать остеотомию с внутренней или внешней ротацией. Монт и др. сообщили об успешности лечения некроза головки бедренной кости более чем в 70% (28/37 случаев). Процент успеха остеотомии при остеонекрозе зависит от размера остеонекротического поражения и требует детальной предоперационной оценки, чтобы определить, достаточно ли здоровой области для опоры после остеотомии. Если площадь опоры для веса перенесенной бедренной кости после остеотомии достигает или превышает 1/3 площади опоры для веса вертлужной впадины, и если суставной угол при остеонекрозе бедренной кости составляет менее 200 градусов, вышеупомянутый хирургический подход позволяет достичь лучших клинических результатов. Следует отметить, что лечение с помощью остеотомии требует высоких технических требований, и если впоследствии лечение окажется неудачным, то повторное проведение ТЭА будет затруднительным. 2.6 Тотальная артропластика тазобедренного сустава (ТТА) Показаниями к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава являются: разрушение головки бедренной кости после некроза головки бедренной кости; или некроз головки бедренной кости, хотя она и не разрушена, но ее площадь слишком велика для проведения операции по сохранению головки. В это время применение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава может значительно облегчить боль и способствовать функциональному восстановлению пациентов. Одной из основных проблем тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при лечении некроза головки бедренной кости является долговечность тотального протеза тазобедренного сустава. По сравнению с пациентами с остеоартритом бедра, пациенты с некрозом головки бедренной кости моложе и подвижнее, и Ortiguera et al. сообщили, что у пациентов, которым было выполнено тотальное эндопротезирование бедра по поводу некроза головки бедренной кости, вероятность вывиха протеза через 17,8 лет наблюдения была выше, чем у пациентов с остеоартритом. Причиной этого может быть то, что у пациентов с некрозом головки бедренной кости до операции подвижность тазобедренного сустава была лучше. Кроме того, исследователи обнаружили, что больший процент пациентов в возрасте до 50 лет нуждался в ревизии тазобедренного сустава в более позднем возрасте, чем пациенты с остеоартритом в той же возрастной группе. За последние 15 лет результаты операции ТЭА постоянно улучшались. У большинства пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости артропластика может быть выполнена путем имплантации биологического тотального протеза тазобедренного сустава. Недавние исследования показали, что среднесрочный клинический прогноз пациентов с остеонекрозом, которым был установлен биологический тотальный протез бедра, лучше, чем у пациентов с цементным тотальным протезом бедра (табл. 4). Таблица 4: Сообщается о клинических исходах у пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости при использовании биологического тотального эндопротеза тазобедренного сустава. В ходе 15-летнего наблюдения за пациентами моложе 50 лет с остеонекрозом головки бедренной кости Kim et al. обнаружили, что ни одна биологическая бедренная ножка не потребовала ревизии и только 14% нецементированных вертлужных впадин потребовали ревизии из-за асептического расшатывания. Аналогичные выводы были сделаны в исследовании Bedard et al. и они обнаружили, что меньший процент потребовал ревизии. При подготовке вертлужной части головки бедренной кости к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава хирург должен знать, что плотность костной ткани таза со стороны вертлужной части может быть очень низкой в это время из-за приема гормональных препаратов, отсутствия нагрузки или основного заболевания; кроме того, субхондральный остеосклероз, который часто встречается при артрите, не характерен для вертлужной впадины пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости. Это означает, что хирургу следует помнить о необходимости соблюдать особую осторожность при шлифовке вертлужной впадины. В то же время, при лечении пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава необходимо уделять особое внимание тому, проводилась ли таким пациентам операция по сохранению головки, а пациентов, которым проводилась остеотомия, необходимо тщательно расспросить и детально проанализировать предоперационные снимки для определения оптимального плана хирургического вмешательства. 2.7 Замена поверхности бедра Замена поверхности бедра позволяет сохранить большую часть кости головки бедренной кости и не мешает проведению тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на более поздних стадиях. Поэтому оно может быть лечебной мерой для молодых пациентов с хорошим качеством кости до разрушения головки бедра. Однако переломы шейки бедра могут осложнить эту процедуру, а результаты хирургического лечения варьируются от человека к человеку. Последующий анализ 550 пациентов с заменой поверхности показал, что у 71 пациента, которым была выполнена замена поверхности по поводу некроза головки бедренной кости, частота переломов шейки бедра составила 2,5%, и что ожирение, женский пол и кисты шейки или головки бедра были значительно связаны с возникновением переломов шейки бедра. Однако износ металлического интерфейса протеза поверхностной замены и снижение качества головки бедренной кости ограничивают использование протезов поверхностной замены у пациентов с некрозом головки бедренной кости. Варианты лечения На основании данных вышеприведенных исследований трудно рекомендовать оптимальный вариант лечения для пациентов с некрозом головки бедренной кости, которая вот-вот разрушится. Кроме того, несоответствие критериев стадирования и стадирования некроза головки бедренной кости, используемых в современных клинических приложениях, затрудняет сравнение методов лечения в различных исследованиях. Некоторые исследования показывают, что если головка бедренной кости имеет коллапсирующий некроз, то клинический исход при проведении терапии по сохранению головки весьма непредсказуем. Учитывая отсутствие клинических доказательств высокого уровня класса I, невозможно рекомендовать золотой стандарт протокола лечения для пациентов с некрозом головки бедренной кости. Однако, основываясь на данных вышеуказанных исследований, мы можем дать следующие рекомендации. 1. для пациентов с симптоматическим некрозом головки бедренной кости с небольшим поражением и без коллапса головки бедренной кости или в фазе предстоящего коллапса головки бедренной кости следует предпочесть головкосохраняющие варианты лечения. 2. для молодых пациентов с симптоматическим некрозом головки бедренной кости с большим некротическим поражением, без коллапса головки бедренной кости или в стадии неминуемого коллапса головки бедренной кости, предпочтительным может быть головкосохраняющий вариант хирургического лечения; для пожилых пациентов предпочтительным является ТЭЛА. 3. Для большинства пациентов с некрозом головки бедренной кости и коллапсом головки бедренной кости головкосохраняющая операция неэффективна, и ТЭЛА должна быть первым выбором лечения в это время. Резюме Некроз головки бедренной кости обычно поражает пациентов в возрасте от 30 до 50 лет, а прогрессирование заболевания может привести к коллапсу головки бедренной кости и дегенеративным изменениям в тазобедренном суставе. Факторы риска развития остеонекроза включают: употребление гормонов, чрезмерное употребление алкоголя, травмы и нарушение свертываемости крови. Диагноз остеонекроза ставится на основании визуализации рентгеновских снимков и МРТ, при выборе плана лечения следует учитывать возраст пациента, размер и локализацию остеонекроза. Медикаментозное и биофизическое лечение остеонекроза требует дополнительных исследований на более поздних стадиях. Варианты хирургического лечения включают в себя операцию по сохранению головки, которая показана молодым пациентам без коллапса головки бедренной кости, и ТЭЛА, которая может обеспечить значительное облегчение боли и функциональное улучшение при наличии коллапса головки бедренной кости.