I. Определение гипертонического церебрального кровоизлияния.
Гипертоническое кровоизлияние в мозг — одно из самых серьезных осложнений гипертонической болезни, часто возникающее в возрасте от 50 до 70 лет, несколько чаще у мужчин и чаще зимой и весной. Гипертоническая болезнь часто приводит к патологическим изменениям в мелких артериях у основания мозга, что проявляется стекловидной или фиброзной дегенерацией и очаговыми кровоизлияниями, ишемией и некрозом в стенках этих мелких артерий, ослаблением стенок сосудов, с ограниченной дилатацией и образованием крошечных аневризм. Разрыв уже пораженного сосуда головного мозга происходит в результате резкого повышения артериального давления из-за эмоционального стресса, чрезмерных умственных и физических усилий или других факторов. Разрыв пульсирующей артерии является наиболее распространенным, за ней следуют таламическая проникающая артерия, таламическая геникулярная артерия и задняя внутренняя артерия хороидного сплетения.
II. Этиология.
Повышение артериального давления является основной причиной и обычно развивается во время активной деятельности и эмоционального стресса.
Подавляющее большинство ученых считают, что длительная гипертония может вызвать дегенерацию мозговых артерий, начинающуюся с набухания субинтимального матрикса, отложения липидов под интимой, образования бесструктурного материала между интимой и внутренним эластичным слоем, снижения эластичности и повышения хрупкости. Потеря тонуса и фибриноидный некроз в стенке сосуда приводит к образованию локализованного фузиформного или шаровидного выступа артерии под воздействием артериального давления, известного как аневризма мозолистого тела, также кровь может проникать в стенку сосуда, образуя многослойную аневризму. При резком повышении артериального давления аневризма разрывается и вызывает кровотечение.
Клинические проявления: Гипертоническое кровоизлияние в мозг часто развивается при активности, волнении, напряжении при дефекации и т.д. Начало заболевания быстрое, часто развивается до пика в течение нескольких минут или часов. Клиническая картина варьируется в зависимости от места кровотечения, объема кровотечения и общего состояния. Начало заболевания обычно представляет собой внезапный приступ сильной головной боли, тошноты, рвоты и часто сопровождается возбуждением, сонливостью или комой. При увеличении гематомы и нарастании отека головного мозга происходит повышение внутричерепного давления, что приводит к развитию грыжевого криза мозга, такого как расширение зрачков на стороне гематомы, нарушение дыхания, замедление пульса и повышение артериального давления. Затем она превращается в центральную недостаточность.
Лечение: Активное и разумное лечение может спасти жизнь пациента, уменьшить степень неврологической инвалидности и снизить частоту рецидивов.
1. внутренняя обработка
Пациент должен находиться в постели и вести себя тихо. В тяжелых случаях внимательно следите за жизненно важными показателями, такими как температура, пульс, дыхание и кровяное давление, отмечайте изменения зрачков и сознания. Не допускайте обструкции дыхательных путей, своевременно удаляйте выделения из дыхательных путей, при необходимости вводите кислород и поддерживайте артериальную кислородную защиту на уровне 90% или выше. Усиление ухода и поддержание функционального положения конечностей. При нарушении сознания и желудочно-кишечном кровотечении рекомендуется голодание в течение 24-48 часов, после чего следует установить желудочный зонд.
(1) Контроль гипертонии При гипертоническом кровоизлиянии в мозг необходимо оперативно применять соответствующие антигипертензивные препараты для контроля повышенного артериального давления. Однако артериальное давление не следует снижать слишком быстро или слишком низко. Повышение артериального давления при остром кровоизлиянии в мозг является цереброваскулярным ауторегуляторным механизмом для поддержания нормального мозгового кровотока в условиях повышенного внутричерепного давления, а снижение артериального давления может повлиять на мозговой кровоток и привести к гипоперфузии или инфаркту мозга, но сохраняющееся высокое артериальное давление может ухудшить отек мозга. Снижение диастолического артериального давления до уровня примерно 100 мм рт. ст. является разумным, а отдельные люди необычайно чувствительны к антигипертензивным препаратам. После острой фазы артериальное давление можно контролировать с помощью обычных лекарств.
(2) Контроль отека головного мозга и снижение внутричерепного давления Отек достигает максимума через 48 часов после кровоизлияния в головной мозг и постепенно спадает, сохраняясь в течение 3-5 дней или дольше. Церебральный отек может повысить внутричерепное давление и привести к грыже мозга, что является основной причиной смерти при кровоизлиянии в мозг. Поэтому снижение внутричерепного давления является важной частью острого лечения кровоизлияния в мозг. Обычно используется 20% маннитол, 50% глицериновый физраствор и диуретики, такие как тахифилаксия; или 10% плазменный альбумин. Применение маннитола оказывает быстрый обезвоживающий эффект, но важно контролировать функцию почек, чтобы предотвратить почечную недостаточность.
(3) Гемостатические и коагулянтные препараты Обычно считается, что внутримозговое артериальное кровоизлияние трудно остановить с помощью лекарств, а повторное кровотечение в месте кровоизлияния встречается редко, поэтому антифибринолитические препараты обычно не нужны. При необходимости рано (<3< span="">часа) могут быть введены антифибринолитические препараты, такие как 6-аминокапроновая кислота и гемостатическая циклическая кислота. Также рекомендуется литотрипсия. Оценка коагуляции после кровоизлияния в мозг необходима для контроля гемостатической терапии.
(4) Поддержание питания и водно-электролитного баланса Суточное потребление жидкости рассчитывается как объем мочи + 500 мл. Пациентам с высокой температурой, повышенным потоотделением, рвотой или диареей также необходимо соответствующим образом увеличить потребление жидкости. Следите за тем, чтобы не допустить гипонатриемии, которая может усугубить отек головного мозга.
(5) Контроль осложнений
(1) Инфекция
(a) Пожилые пациенты с комбинированным нарушением сознания склонны к осложнениям легочных инфекций, а задержка мочи или катетеризация — к комбинированным инфекциям мочевыводящих путей, которые можно лечить антибиотиками, подобранными на основе опыта, посевов мокроты и мочи и тестов на чувствительность к лекарственным препаратам.
② Стрессовые язвы
(ii) Стрессовые язвы могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение, которое можно предотвратить с помощью H2-блокаторов, таких как метокарбамол внутривенно, ранитидин перорально и локсакарб; при кровотечении в верхних отделах желудочно-кишечного тракта — норадреналин с ледяным солевым раствором перорально и Yunnan Baiyao перорально; если консервативное лечение неэффективно, кровотечение можно остановить под прямой гастроскопией.
(iii) Дилюционная гипонатриемия
Это может произойти у 10% пациентов с кровоизлиянием в мозг и должно корректироваться медленно, чтобы избежать центрального понтинного миелинолиза; ④ Тромбоз глубоких вен нижних конечностей Прогрессирующий отек и скованность пораженных конечностей — обычное явление.
2. хирургическое лечение
Прогноз напрямую зависит от предоперационного уровня сознания, и хирургическое вмешательство обычно неэффективно у пациентов в состоянии комы.
(1) Показания к операции
(1) Повышение внутричерепного давления у пациентов с кровоизлиянием в мозг с признаками сдавления ствола мозга, такими как замедленный пульс, повышение артериального давления, замедление дыхательного ритма и снижение уровня сознания.
②Пациенты с объемом гематомы полушария мозжечка ≥ 10 мл или земли > 6 мл, прорывом гематомы в четвертый желудочек или потерей давления в бассейне мозга, признаками сдавления ствола мозга или признаками острой обструктивной гидроцефалии.
(iii) Тяжелое желудочковое кровоизлияние, приводящее к обструктивной гидроцефалии.
(iv) Лобарное кровоизлияние, особенно вследствие церебральной артериовенозной мальформации и у лиц со значительным профессиональным воздействием.
(2) Противопоказания к операции
Кровоизлияние в ствол мозга, глубокое кровоизлияние в мозг и амилоидная ангиопатия, приводящая к лобарному кровоизлиянию, не подходят для хирургического лечения. В большинстве случаев глубокое кровоизлияние в мозг может прорваться в желудочки и декомпрессироваться спонтанно, а хирургическое вмешательство может привести к разрушению нормальной ткани мозга.
(3) Общепринятыми хирургическими методами являются
(1) Декомпрессия мозжечка
Это наиболее важное хирургическое лечение гипертензивного кровоизлияния в мозжечок, которое может спасти жизнь и обратить вспять неврологический дефицит, и эффективно, если пациент находится в сознании на ранних стадиях заболевания.
② Краниотомия для удаления гематомы
Хирургическое лечение может быть эффективным в случаях смещения структур средней линии и начальной грыжи головного мозга из-за эффекта заполняемости.
(iii) расширение шпура для удаления гематомы, проходящей через кость.
(iv) Чрескожное минимально инвазивное удаление внутричерепной гематомы.
⑤ вентрикулярный дренаж при кровоизлиянии в желудочки.
3. реабилитационное лечение
Пациентам с кровоизлиянием в мозг рекомендуется пройти курс реабилитации как можно раньше после стабилизации состояния, так как это благоприятно сказывается на восстановлении неврологических функций и улучшении качества жизни. Если у пациента депрессия, можно своевременно оказать медикаментозную (например, клоксетин) и психологическую поддержку.
4. Диета и противопоказания
Пациенты в период восстановления физически слабы и должны уделять внимание режиму питания.
(1) Рекомендуется легкая диета с высоким содержанием витаминов и легко усваиваемая.
(2) Ешьте больше продуктов с грубой клетчаткой, таких как капуста и редис, чтобы кишечник работал бесперебойно.
(3) Избегайте жирной и сладкой пищи, бросьте курить и пить.