Существует множество вариантов операций по реконструкции стриктуры уретры у мужчин, но независимо от процедуры, существует высокая частота послеоперационной сексуальной дисфункции, особенно эректильной дисфункции. Существует мало исследований в этой области, использующих различные методы, поэтому трудно окончательно определить точную частоту возникновения сексуальной дисфункции после операции по реконструкции уретры. Для изучения факторов, влияющих на эректильную функцию и качество сексуальной жизни у мужчин, перенесших операцию по реконструкции уретры по поводу стриктуры уретры, мы ретроспективно проанализировали клинические данные 326 пациентов мужского пола, перенесших операцию по реконструкции уретры, и использовали стандартный и валидированный опросник для оценки эректильной функции и качества сексуальной жизни.
1. материалы и методы
1.1 Клинические данные В общей сложности 517 пациентов мужского пола со стриктурой уретры, перенесших реконструктивную операцию уретры в нашем отделении в период с января 2003 по январь 2007 года. 326 пациентов мужского пола в возрасте от 20 до 65 лет были отобраны в соответствии с потребностями исследования, все они были женаты или имели постоянных половых партнеров. Исключались пациенты, перенесшие химиотерапию ирригации мочевого пузыря, радиотерапию или химиотерапию по поводу других опухолей; отсутствие в анамнезе хирургического вмешательства в течение 6 месяцев после операции.
1.2 Анкеты и баллы Пациенты заполняли анкеты QoL, IIEF-5 и SLQQ для оценки предоперационного, 3-месячного и 6-месячного послеоперационного состояния, соответственно, с периодом наблюдения 6-54 (28,5±13,0) месяцев, используя три метода: амбулаторное наблюдение, переписка по форме и наблюдение по телефону. 13.0) месяцев. Пациенты оценивались до операции и через 3 месяца после операции по отзывам, также регистрировалась последняя скорость потока мочи. Первые 10 вопросов, измеряющих сексуальное качество жизни, были выбраны из таблицы SLQQ [2], и первоначальный диапазон баллов от -4 до + 4 был преобразован в диапазон от 0 до 8 плюс 4 балла за каждый вопрос, т.е. к каждому баллу добавлялось 4 балла, и рассчитывался общий балл за каждый вопрос.
1.3 Статистическая обработка Для статистического анализа использовался пакет данных SAS 6.12. Данные выражались как -`x±s, парные t-тесты использовались до и после операции для данных измерений, групповые t-тесты использовались для сравнения между группами, а x2-тесты использовались для данных подсчета. Факторы риска, приводящие к послеоперационной ЭД, были проанализированы с помощью многофакторной логистической регрессии. p < 0,05 было статистически значимым.
2. Результаты
Всего было собрано 172 (52,8%) достоверных данных от 326 пациентов, находившихся под наблюдением, в возрасте 41,8 ± 12,0 лет, из которых 80 были в возрасте <40 лет, 47 - 40 ~ 50 лет, 32 - 50 ~ 60 лет и 13 - ≥60 лет. Было 93 случая стриктур передней уретры и 79 случаев стриктур задней уретры. Длина стриктуры варьировала от 0,5 до 20 (3,7±3,9) см, длина стриктуры была <50px в 65 случаях, от 2 до 125px в 70 случаях, от 5 до 250px в 16 случаях и ≥250px в 21 случае. Операция была выполнена путем внутренней уретротомии в 56 случаях, трансперинеального уретрального анастомоза в 57 случаях, транс-пубикального уретрального анастомоза в 7 случаях, и различных видов аутологичного тканевого замещения уретры в 52 случаях. Количество операций варьировалось от 1 до 9 (1,9±1,4). В целом, показатели QoL и Qmax значительно улучшились после операции, p < 0,05; показатели IIEF-5 и SLQQ значительно снизились после операции по сравнению с показателями до операции, p < 0,05 (Таблица 1).
Таблица 1 Сравнение показателей Qmax, QoL, IIEF-5, SLQQ до и после операции (`x±s)
Таблица1. Сравнение показателей Qmax, QoL, IIEF-5, SLQQ до операции с
6 месяцев после операции(`x±s )
До операции 6 месяцев после операции P
Qmax (мл/с) 6,8±4,6 23,4±9,0 0,000
QoL 4,9±1,2 1,1±1,4 0,000
ИИФ-5 18,6±9,6 16,0±10,2 0,002
SLQQ 55,2±31,3 49,6±33,1 0,026
По возрастной группе пациенты в возрасте до 40 лет и 40-50 лет показали значительное снижение IIEF-5 по сравнению с дооперационным периодом; по группе длины стеноза пациенты в группе 2-125 пкс показали значительное снижение IIEF-5 после операции; по группе места стеноза пациенты со стенозом задней уретры показали значительное снижение IIEF-5 после операции; по группе процедуры только промежностный анастомоз уретры имел наиболее значительное влияние на эректильную функцию (Таблица 2).
Таблица 2. Сравнение показателей IIEF-5 до и после операции в каждой группе
Таблица2. Разделение на группы для сравнения показателей IIEF-5 до операции и через 6 месяцев после операции
Группа n (%)
Оценка IIEF-5 (`x±s )
P
До операции 6 месяцев после операции
Возраст: 172 (100) 18,6±9,6 16,0±10,2 0,002
<40 80 (46.5) 19.5±9.6 16.6±10.4 0.023
40-50 47 (27.3) 18.8±9.8 15.4±10.5 0.035
50-60 32 (18.6) 17.1±9.8 14.9±9.7 0.222
>60 13 (7.6) 17.2±9.8 17.8±9.5 0.832
Длина стриктуры:
<50px 65 (37,8) 20,8±8,2 20,2±8,8 0,473
2-125px 70(40.7) 18.9±9.7 14.3±10.0 0.001
5-250px 16(9.3) 15.8±11.2 13.4±11.4 0.374
>250px 21(12.2) 13.4±10.4 11.4±10.0 0.547
Расположение стриктуры:
AU 93(54.1) 19.2±9.1 19.0±8.9 0.906
ПУ 79(45.9) 18.0±10.3 12.4±10.5 0.000
Метод хирургического вмешательства:
IU 56(32.6) 20.8±8.4 21.2±7.9 0.496
ПАВ 57(33.1) 19.3±9.4 14.1±10.0 0.000
ПАУЗА 7(4.1) 15.7±11.6 10.0±11.2 0.488
СУАТ 52(30.2) 16.1±10.5 13.4±10.6 0.138
AU: передняя уретра.
ПУ: задняя уретра.
IU: внутренняя уретротомия.
PAUP: задняя анастомотическая уретропластика через промежность.
PAUSP: задняя анастомотическая уретропластика через симфиз лобка.
SUAT: заместительная уретропластика аутологичным тисэ.
Было 56 пациентов (32,6%) с ЭД до операции и 88 пациентов (51,2%) во время послеоперационного наблюдения, что на 18,6% больше, из них 6 пациентов (10,7%) с ЭД до операции улучшили сексуальную функцию после операции. У 116 пациентов (67,4%) с нормальной эректильной функцией до операции и 38 (32,8%) с послеоперационной ЭД был проведен унивариантный анализ послеоперационного состояния этих 116 пациентов, при этом факторами риска были длина стриктуры уретры (p = 0,0001), место стриктуры (p = 0,001), хирургический подход (p = 0,001) и послеоперационный рецидив (p = 0,001) (Таблица 3).
Таблица 3 Однофакторный анализ влияния на послеоперационную сексуальную функцию
Таблица3. Однофакторный анализ влияния уретропластики на послеоперационную сексуальную функцию
Группа n возраст длина (см)* раз
Местонахождение (n)*
Метод хирургии (n)*
Частота рецидивов* (%)
AU/PU
IU PAUP PAUSP SUAT
РЕД 38 40,4±10,2 4,7±3,9 1,9±1,0 10/28 3 22 2 11 36,8
Норма 78 40,1±11,5 2,3±2,5 1,6±1,1 55/23 42 18 1 17 4,0
*: p < 0,05< span="">
Для того чтобы проконтролировать взаимодействие и сбивающие факторы между факторами и исключить другие сбивающие условия, все четыре переменные, которые были статистически значимыми в одномерном анализе, были введены в уравнение условной логистической множественной регрессии в соответствии с критерием значимости P < 0,05, и три статистически значимых фактора были окончательно отсеяны, в порядке возрастания риска, как место стриктуры уретры, хирургический метод и послеоперационный рецидив (Таблица 4).
Таблица 4 Многофакторный логистический регрессионный анализ реконструкции уретры, влияющей на послеоперационную сексуальную функцию
Таблица 4: Логистический регрессионный анализ влияния уретропластики на послеоперационную сексуальную функцию
Переменная Параметр Стандартный Wald P Регрессия OR
Оценка Ошибка Хи-квадрат Коэффициент
Местоположение 3.0123 0.6957 18.7458 0.0001 0.830045 20.334
Метод -1.1884 0.3017 15.5158 0.0001 -0.774591 0.305
Рецидив -2,2642 0,7404 9,3530 0,0022 -0,508247 0,104
3 , Обсуждение
Ввиду сложности поражения не существует единого метода лечения. В зависимости от этиологии, расположения, протяженности и осложнений стриктуры уретры основными методами лечения являются дилатация уретры, эндоуретротомия, анастомоз конец в конец уретры и замена аутологичной ткани в месте стриктуры уретры. Более длинные стриктуры уретры обычно не подходят для резекции стеноза и анастомоза "конец в конец", поскольку могут привести к искривлению полового члена и болезненной эрекции, но требуют альтернативной уретропластики, расщепления стеноза и уретропластики второго этапа.
В целом, реконструкция уретры значительно улучшает мочеиспускание и качество жизни, но также снижает эректильную функцию и качество сексуальной жизни в послеоперационном периоде. У пациентов молодого и среднего возраста до 50 лет чаще развивается ЭД после операции, вероятно, из-за большего психологического воздействия, в то время как у пожилых пациентов, как правило, снижена эректильная функция до операции, поэтому влияние процедуры относительно минимально. Что касается места стриктуры уретры, то ЭД чаще всего возникает после операции по поводу стриктуры задней уретры, в то время как стриктура передней уретры практически не оказывает влияния после операции. Это связано с тем, что во время операции повреждаются кавернозные нервы, проходящие через половой член. В мембранозной уретре кавернозный нерв расположен на 3 и 9 часах, часть нервных волокон пересекает белую мембрану уретрального corpus cavernosum, а остальные нервные волокна - на 1 и 11 часах, сопровождаемые ветвями внутренней лобковой нервной артерии и кавернозной вены в пенильную ножку, что делает чрезвычайно легким повреждение проходящего через нее кавернозного нерва во время операции по реконструкции задней уретры. В клиническом исследовании Feng Chao и др. обнаружили, что длина эрекции, окружность и даже продолжительность эрекции были значительно ниже у пациентов с травмой или операцией на задней уретре, чем у пациентов с травмой или операцией на передней уретре, при одинаковой длине стриктуры уретры. Эректильные нервы, иннервирующие половой член, разветвляются в двусторонней кавернозной сети в передней уретре, поэтому травма или операция на передней уретре обычно не приводит к полному нарушению эректильной функции полового члена. Рубцовый резекционный анастомоз уретры является хорошим методом лечения простых стриктур уретры, и в этой группе наблюдалось значительное снижение эректильной функции и качества сексуальной жизни после трансконъюнктивального анастомоза уретры.Moudouni et al. выполнили эндоскопическую комиссуру уретры (30 пациентов) и обычный анастомоз конец в конец (10 пациентов) у 40 пациентов с повреждениями задней уретры, и у четырех пациентов (40%) развилась ЭД после анастомоза конец в конец.Harwood et al[8 ] предположил, что частота возникновения ЭД после анастомоза уретры конец в конец варьировала от 3% до 69%, что связано с тем, что сосудисто-нервный пучок вокруг уретры может быть поврежден во время этого типа процедуры, тем самым увеличивая частоту возникновения ЭД. В нашем исследовании пациенты со стриктурами от 2 до 125 пкс имели значительное снижение эректильной функции после операции, в основном потому, что пациентам со стриктурами менее 50 пкс была выполнена внутренняя уретротомия. Стриктуры задней уретры от 2 до 125 пкс обычно лечили с помощью трансперинеального уретрального анастомоза, что привело к значительному снижению эректильной функции после операции, тогда как стриктуры передней уретры не подходят для анастомоза конец в конец из-за таких осложнений, как искривление полового члена и болезненная эрекция. В отличие от этого, использование аутологичного замещения тканей при стриктурах передней уретры не вызывает ЭД.
Качество сексуальной жизни послеоперационных пациентов тесно связано с их эректильной функцией, поэтому в данном исследовании анализ соответствующих факторов был ограничен теми, которые влияют на эректильную функцию. Анализ показал, что факторы, влияющие на послеоперационную эректильную функцию, были связаны с местом стриктуры уретры, хирургическим подходом и послеоперационным рецидивом. Также сравнительное значение имеет тот факт, что 88 пациентов (51,2%) имели ЭД через 6 месяцев после операции, что на 19 меньше, чем 107 пациентов (62,2%), имевших ЭД через 3 месяца после операции. Показатель SLQQ составил 40,8±33,9 и 49,6±33,1 через 3 месяца и 6 месяцев после операции соответственно, p<0,05, а показатель IIEF-5 составил 14,5±10,9 и 16,0±10,2 соответственно, p<0,05, оба показателя были статистически значимыми. Это позволяет предположить, что послеоперационная эректильная функция и качество сексуальной жизни могут постепенно улучшаться с увеличением продолжительности послеоперационного периода. Этот вывод был также подтвержден результатами исследования Mundy, который ретроспективно проанализировал более 200 пациентов, перенесших реконструкцию уретры, и обнаружил, что, несмотря на повышенную частоту послеоперационного снижения эректильной функции, большинство из них со временем восстановились. Ключевыми причинами этого были постепенное психологическое и физическое восстановление, возвращение чувствительности пениса и уменьшение местного отека тканей. corriere оценил 60 пациентов с травмой задней уретры, у 29 (48%) из них эректильная функция полностью отсутствовала в ближайший послеоперационный период, уменьшившись до 20 (33%) через 1 год, демонстрируя, что существует сильная связь между временем послеоперационного восстановления и эректильной дисфункцией.