Более 70% спонтанных разрывов происходит во время занятий спортом, в основном во время игр с мячом, таких как бадминтон, баскетбол, футбол, теннис или легкой атлетики, например, бега. Описание заболевания Ахиллово сухожилие — самое толстое и прочное сухожилие в организме. Ахиллово сухожилие длиной около 15 см образуется в результате слияния сухожилий трехглавой мышцы голени (камбаловидной мышцы, внутренней и наружной головки гастрокнемиальной мышцы). При этом происходит перекручивание сухожильных волокон ахиллова сухожилия на 90°. Основная функция ахиллова сухожилия заключается в сгибании икры и плантарфлексии лодыжки, и оно является важнейшей анатомической структурой для передачи силы от икроножных мышц к стопе. От него зависит способность стоять прямо, стоять на месте, бегать и прыгать. При одностороннем разрыве ахиллова сухожилия возникает хромота, а при разрыве обоих ахилловых сухожилий ходьба становится невозможной. Древнее наказание «разрыв подколенного сухожилия» означает, что ахиллово сухожилие заключенного разрывается двусторонне, в результате чего он теряет способность ходить. Причины Спонтанный разрыв чаще всего происходит у спортивных людей в возрасте от 30 до 50 лет, а также у неспортивных людей старше 50 лет и у женщин. Заболеваемость может составлять 8,3/100 000 человек/год. Разрыв происходит в основном у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет от 2:1 до 18:1. Если разрыв ахиллова сухожилия произошел в одной конечности, вероятность разрыва другого ахиллова сухожилия может увеличиться более чем в 18 раз. Причин спонтанного разрыва может быть множество, включая врожденные аномалии коллагена, инфекционные заболевания, ревматоидные иммунные заболевания, эндокринные заболевания, неврологические отклонения, аномальный уровень гормонов, снижение кровоснабжения ахиллова сухожилия с возрастом, дегенерация ахиллова сухожилия из-за чрезмерной физической нагрузки, использование стероидных гормонов или фторхинолонов, таких как галоперидол, высокие температуры и кальцификация сухожилия — все это может привести к спонтанному разрыву ахиллова сухожилия. Клинические проявления Более 70% спонтанных разрывов происходит во время занятий спортом. Пациенты обычно играют в игры с мячом, такие как бадминтон, баскетбол, футбол, теннис, или занимаются легкой атлетикой, например, бегом. Сами пациенты могут чувствовать, что их ударили или пнули в пятку, что на самом деле является их собственным ощущением при разрыве ахиллова сухожилия, а не реальной травмой как таковой. В основном пациент не испытывает сильной боли, но у него сразу же появляется хромота и неспособность поднять пятку на одну ногу, а позже постепенно развивается отек и синяк на пятке. Поскольку отек после травмы маскирует депрессию, вызванную разрывом ахиллова сухожилия, наличие подошвенного сухожилия и сухожилия длинного сгибателя материнской стопы позволяет частично компенсировать силу подошвенного сгибателя голеностопного сустава, так что ходьба все еще возможна, а на рентгенограмме нет перелома, пациент или даже некоторые врачи могут подумать, что это простая травма мягких тканей, и пропустить диагноз, тем самым откладывая лечение. Это не редкость, и, по статистике, до 25% разрывов ахиллова сухожилия могут быть пропущены при первичном посещении врача. Посещение специализированной клиники спортивной медицины необходимо, чтобы избежать подобных ошибочных диагнозов. Диагностическая дифференциация Обычные визуализирующие тесты включают УЗИ и МРТ. Ультразвук в настоящее время является наиболее точным методом диагностики разрыва ахиллова сухожилия. Наблюдая за непрерывностью волокон ахиллова сухожилия, ультразвук позволяет определить не только наличие разрыва ахиллова сухожилия, но и местоположение разрыва, что может помочь определить план лечения. Диагностика заболевания Диагноз разрыва ахиллова сухожилия обычно можно установить клинически на основании анамнеза и клинического физического обследования. При физикальном обследовании пациент может пальпировать углубление в области расположения ахиллова сухожилия из-за потери целостности ахиллова сухожилия. Кроме того, пациента можно попросить встать на одну ногу или сжать икроножные мышцы в положении согнутого колена, чтобы проследить за силой движения голеностопного сустава. Для пациентов, которые не уверены в диагнозе, может быть проведена визуализация, чтобы помочь в диагностике. Лечение заболевания В зависимости от времени разрыва ахиллова сухожилия, его можно классифицировать как острый разрыв, подострый разрыв и застарелый разрыв. В целом, разрыв ахиллова сухожилия, произошедший менее чем через 3 недели после травмы, является острым разрывом. Разрыв ахиллова сухожилия, произошедший через 3-4 недели после травмы, является подострым разрывом. А если ахиллово сухожилие не лечится через 4-6 недель после разрыва, его можно назвать старым разрывом ахиллова сухожилия (рис. 1). Повторные разрывы после лечения первоначального разрыва ахиллова сухожилия (в том числе консервативного или хирургического) также обычно считаются старыми разрывами ахиллова сухожилия. Лечение этих типов разрывов ахиллова сухожилия значительно различается. Мы опишем их по отдельности. Острый разрыв ахиллова сухожилия Острый разрыв ахиллова сухожилия можно лечить консервативно или хирургически. Консервативное лечение Консервативное лечение заключается, главным образом, в том, что голеностопный сустав в течение 4 недель удерживается в гипсе в положении крайнего плантарного сгибания, чтобы разорванный конец ахиллова сухожилия мог самостоятельно соприкасаться и заживать. В этот период необходимо строго ходить с костылями, а на пораженную конечность нельзя переносить вес или сокращать икроножные мышцы, после чего ее фиксируют скобой на 4 недели для обеспечения адекватного заживления. Хирургическое лечение обычно заключается в сшивании обеих сторон ахиллова сухожилия и фиксации ахиллова сухожилия швами для достижения полного и прочного контакта, а затем фиксации ахиллова сухожилия гипсом на 4-6 недель для достижения полного заживления ахиллова сухожилия. Существуют преимущества и недостатки консервативного и хирургического лечения. Преимущество консервативного лечения заключается в том, что можно избежать хирургического вмешательства. Однако полного запрета на сокращение икроножных мышц во время иммобилизации гипсом добиться трудно. Пациенты могут непроизвольно сокращать мышцы при ходьбе с костылями или даже при вставании, что приведет к недостаточному заживлению ахиллова сухожилия, что может повлиять на результат. Вероятность незаживления и повторного разрыва ахиллова сухожилия после консервативного лечения очень высока — до 12,6%, в то время как вероятность повторного разрыва ахиллова сухожилия после хирургического лечения составляет всего около 2%. Если ахиллово сухожилие не заживает или происходит повторный разрыв, его будут рассматривать как старый разрыв, и лечение будет гораздо менее эффективным, чем при остром разрыве, а осложнения после операции будут расти в геометрической прогрессии. Преимущество хирургического лечения заключается в том, что эффективность лечения несомненна, и после операции можно возобновить нормальную ходьбу и умеренные физические нагрузки. Однако из-за плохого местного кровоснабжения ахиллова сухожилия вероятность незаживления или задержки заживления и местной инфекции после операции может достигать 7,5%, а у некоторых пациентов может даже развиться инфекция и некроз ахиллова сухожилия. Во-вторых, хирургическое лечение Хотя при хирургическом лечении возможны хирургические осложнения, если пациент не может смириться с качеством жизни с последующей хромотой, учитывая высокую вероятность незаживления и повторного разрыва ахиллова сухожилия после консервативного лечения, а также возникающие в результате этого повышенные хирургические трудности и осложнения, преобладающим мнением является проведение хирургического ушивания как можно раньше. Лучшее время для операции при остром разрыве ахиллова сухожилия — в течение 6 часов после травмы, но в клинической практике это бывает редко. В дальнейшем, по мере увеличения времени, разорванная часть ахиллова сухожилия будет ретрагироваться и дегенерировать, что в конечном итоге не позволит наложить прямой шов. В целом, прямое сшивание острых разрывов ахиллова сухожилия в течение 3 недель после травмы возможно. У пациентов с давностью травмы более 3 недель прямое сшивание может оказаться невозможным из-за дегенерации и ретракции ахиллова сухожилия, поэтому может потребоваться непрямое сшивание путем реверсии сухожилия или другие хирургические подходы. Вероятность не сращения послеоперационной раны и послеоперационного восстановления функций у этой группы пациентов не так высока, как в первой группе. Консервативное лечение Лечение застарелого разрыва ахиллова сухожилия является либо консервативным, либо хирургическим. Для пожилых пациентов, если они могут смириться с хромой жизнью, можно проводить консервативное лечение и носить бандаж для улучшения функции. Однако для молодых пациентов, которые в большинстве случаев не могут смириться с пожизненной хромотой, может быть использовано хирургическое лечение. Существует много видов хирургического лечения старых разрывов ахиллова сухожилия, которые можно условно разделить на две категории: 1, использование тканей разрыва ахиллова сухожилия: разворот икроножной мышцы (проксимальный конец разрыва ахиллова сухожилия), чтобы компенсировать разрыв, или разделение и стягивание мышцы, чтобы разрыв мог быть анастомозирован (V-Y ремонт). Но этот метод очень травматичен, операция сложна, время операции затягивается, осложнения соответственно увеличиваются, а расстояние, которое может быть компенсировано, короткое, ткань, доступная для устранения дефекта, тонкая и небольшая, кроме того, этот метод повреждает нормальную ткань проксимального конца, что может привести к повторному разрыву проксимального ахиллова сухожилия. 2.Пересадка сухожилия: Этот метод использует нормальную ткань сухожилия из окружающей среды или других мест для замещения дефекта между двумя концами ахиллова сухожилия, что позволяет минимизировать сложность, время операции и осложнения операции. Выбор трансплантата может быть основан на длине дефекта, чтобы обеспечить достаточное количество сухожильной ткани в области дефекта. В литературе показано, что клиническая эффективность этого типа подхода выше, чем у подхода типа 1. В этой категории выбранные сухожильные трансплантаты можно разделить на четыре категории: 1) сухожилия, прилегающие к ахиллову сухожилию: 1) сухожилие длинного сгибателя материнской части стопы; 2) сухожилие короткой малоберцовой кости. Эти сухожилия выбраны из-за их хорошей гистосовместимости и быстрого заживления. Однако при извлечении сухожилия требуется дополнительная рана, что приводит к дополнительной нейрососудистой травме. Кроме того, первый вариант приводит к смещению лодыжки и большого пальца ноги, и хотя недостаток движения невелик, функция может быть значительно ограничена; второй вариант приводит к снижению мышечной силы и нарушению кровоснабжения ахиллова сухожилия во время высокоскоростных движений. 2) Свободное аутогенное сухожилие: в основном полусухожилие или тонкое сухожилие бедра. Эти два сухожилия широко используются при реконструкции ACL и могут обеспечить достаточное количество сухожильной ткани для очень безопасной процедуры извлечения сухожилия. Однако при извлечении сухожилия требуются дополнительные разрезы, которые могут повредить подкожный нерв. В послеоперационном периоде это может привести к уменьшению внутренней ротации и сгибания мышц колена.