По зарубежным данным, клинические проявления грыжи поясничного диска у подростков до 21 года разнообразны и нетипичны, симптомы и неврологические признаки не совсем одинаковы, а диагностика и лечение противоречивы и менее описаны [1]. С января 2000 г. по январь 2006 г. в нашу больницу поступило 1862 случая грыж поясничных дисков, из них 39 случаев — подростки в возрасте до 21 года, что составляет 2,1%. 33 случая были пролечены малоинвазивным дискоскопическим удалением миеломенингоцеле (МЭД), 4 случая — безоперационно, 2 случая — открытым удалением миеломенингоцеле, которое выполнялось с ламинэктомией. В четырех случаях лечение проводилось неоперативно, а в двух — с помощью ламинэктомии, что позволило достичь хороших результатов. В данной статье дается краткая характеристика грыж поясничных дисков у подростков и обсуждается выбор метода лечения. Данные и методы 1.1 Общая информация 39 случаев грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела, диагностированных при физикальном осмотре, КТ и/или МРТ, 36 мужчин, 3 женщины, возраст 12-21 год, в среднем 17,8 лет. Длительность заболевания варьировала от 20 дней до 2 лет, в среднем 5 месяцев; 20 случаев имели явный травматический анамнез; 23 случая получали безоперационное лечение в течение периода от 7 дней до 3 месяцев; в 16 случаях был первый эпизод, из них 4 случая были прооперированы непосредственно в течение 2 недель после начала заболевания. Социальная активность: 6 случаев — борцы, 2 случая — спортсмены, остальные 31 случай — студенты или сельская молодежь. 1,2 Клинические проявления У всех больных отмечались боли в пояснице и ногах различной степени выраженности или хромота нижних конечностей. 37 случаев сопровождались болями в икрах, а в 10 случаях — онемением икры или стопы. В 14 случаях отмечалось давление и боль в паравертебральных или спинномозговых отростках, в 9 — компенсаторный поясничный сколиоз, в 19 — спазм поясничных мышц, в 19 — значительное ограничение активности, в 17 — иррадиирующие боли в нижние конечности, в 21 — значительное снижение силы дорсальных разгибателей, в 25 — гипералгезия нижней части голени, дорсальных педиса и плантариса, в 16 — рефлекторная гипалгезия ахиллова сухожилия, в 34 — положительная проба с подниманием прямой ноги. В 1 случае отмечалась атрофия четырехглавой и икроножной мышц, ослабление коленного рефлекса, гипералгезия латеральной поверхности бедра. 1,3 Перед операцией проводились рентгенография поясничного отдела позвоночника и КТ, в 34 случаях — МРТ. Рентгенография поясничного отдела позвоночника показала, что в 9 случаях имело место сужение пораженного межпозвонкового пространства, в 1 случае — люмбализация крестцового отдела, других дегенеративных изменений не выявлено. КТ показала, что в 22 случаях имелись протрузии дисков L4/5, в 16 случаях — протрузии дисков L5S1, в 1 случае — протрузии дисков L4/5 и L5S1, в 3 случаях — сочетание со стенозом латеральной подкожной ямки и в 1 случае — простой перелом дуги позвонка L5 в островке. Спондилолистез и нестабильность поясничного отдела позвоночника отсутствовали, а при МРТ в 39 случаях выявлена явная грыжа поясничного диска с «intervertebral disc»-подобными изменениями. Тип грыжи в 32 случаях был заднелатеральным, в 4 — центральным, в 3 — гигантским свободным, в 1 случае сочетался с разрывом хрящевой концевой пластинки. Согласно критериям классификации грыж поясничных дисков, усовершенствованным Dullerud [2] и Zhang Huayi [3], грыжа Ⅰº имела место в 2 случаях, Ⅱº — в 31 случае и Ⅲº — в 6 случаях. 1,4 Критерии включения и исключения 1,5 Критерии оценки эффективности: модифицированный метод оценки эффективности по Макнабу Отлично: боль исчезла, двигательная дисфункция отсутствует, возобновление работы и деятельности; Хорошо: периодическая боль, исчезновение основных симптомов, мышечная сила в норме, тест на поднятие прямой ноги (-), можно заниматься легкой физической работой; Неблагоприятно: симптомы улучшились, но сохраняется боль, работать нельзя; Плохо: имеются проявления компрессии нерва, требующие дальнейшего хирургического вмешательства. Плохо: компрессия нерва, требуется дальнейшее хирургическое вмешательство. 1,6 Лечение: в 33 случаях применялась МЭД. В положении лежа применялась эпидуральная анестезия, с помощью рентгеновского аппарата C-арм определяли местоположение сегмента поражения, на стороне поражения и вниз по средней части верхнего остистого отростка сегмента поражения выполнялся продольный разрез длиной около 2,5 см, поочередно рассекалась поясничная дорсальная фасция, вставлялась расширительная втулка, паравертебральные мышцы разделялись, чтобы достичь межпозвонкового пространства чуть выше нижнего края позвоночной пластинки рядом с остистым отростком, устанавливался рабочий канал для обнажения межпозвонкового пространства и связки Флавум. Остановить кровотечение, очистить поверхностные фасциальные ткани в операционном поле, откусить наружную часть нижнего края пластинки позвонка, небольшую часть внутренней части нижнего суставного отростка и часть связки флавум, обнажить и с помощью нервного крючка отвести нервные корешки и дуральный мешок к средней линии, чтобы венозное сплетение в позвоночном канале было хорошо видно, избежать его или прижечь биполярной электрокоагуляцией, рассечь фиброзное кольцо, чтобы удалить выступающее ядро и фиброзное кольцо. Фиброзное кольцо рассекалось для удаления выступающего ядра и фиброзного кольца, проводился гемостаз, разрез промывался, оставлялась резиновая полоска для дренирования и закрытия разреза. В 14 случаях произошел разрыв фиброзного кольца, вывих пульпозного ядра в позвоночный канал, в 1 случае — разрыв хрящевой пластинки. В 2 случаях из-за сочетания стеноза поясничного отдела позвоночника или стеноза боковой ямки была выполнена открытая ламинэктомия, в 4 случаях из-за начального периода заболевания члены семьи не хотели оперировать из-за риска операции, и пациентам проводилось консервативное лечение, включающее пероральные нестероидные противовоспалительные препараты, дексаметазон 5-10 мг + 20% маннитол, быструю седацию, постельный режим 2 дня, периодическое вытяжение таза, местный массаж, физиотерапию и т.д. В остальных случаях пациентам проводилась комбинация антистатических и противовоспалительных препаратов. 1,7 Послеоперационное лечение Обычные антибиотики для профилактики инфекции, пероральные нестероидные противовоспалительные препараты, кратковременное применение дексаметазона 5-10 мг + 20% маннитола, быстрая статическая капельница, 2/сут, на второй послеоперационный день удаление дренажа. В 1-й послеоперационный день выполняли упражнения для поднятия прямых ног, в течение 1 недели после операции — ходьбу с кровати под защитой поясничного пояса и упражнения для спинных мышц поясницы, через 14 дней сняли швы. Через 3 недели постепенно усиливали упражнения для спинных мышц поясницы. Эффективность оценивалась по модифицированному методу Макнаба, а срок амбулаторного наблюдения после операции составил от 8 месяцев до 5 лет и 2 месяцев, в среднем 39,2 месяца. 2, Результаты: 33 случая были пролечены методом MED, среднее время операции составило 58,5 мин, интраоперационное кровотечение — 72,6 мл, интраоперационных осложнений не было. Все случаи наблюдались в среднем 39,2 месяца, эффективность: отличная — 22 случая, хорошая — 14 случаев, плохая — 3 случая, общая удовлетворенность послеоперационным наблюдением — 92,3% (36/39). Удовлетворенность послеоперационным наблюдением составила 90,9% (30/33), согласие пациента на лечение с помощью MED — 93,9% (31/33); Осложнения: поясничный дисцит в одном случае, после переднего межпозвонкового сращения результаты были хорошими. В одном случае во время операции было пропущено свободное ядро, что привело к послеоперационным симптомам боли в пояснице и ноге, которые не снимались, и симптомы исчезли после удаления ядра открытым способом в течение одной недели; в одном случае симптомы боли в пояснице и ноге возобновились через 4 месяца после операции, при этом на КТ и МРТ не было выявлено явного вторичного стеноза поясничного отдела позвоночника или компрессии нервных корешков, и симптомы исчезли после консервативного лечения в течение одного месяца. Осложнений, таких как повреждение нервных корешков, утечка спинномозговой жидкости или инфицирование разреза, не было. В четырех случаях консервативного лечения и в двух случаях ламинэктомии были получены хорошие результаты. В ходе наблюдения за этой группой рецидивов не выявлено. 3, Обсуждение 3, 1 Характеристика грыж поясничных дисков у подростков 3, 1, 1 Мужчины составляют подавляющее большинство подростков Грыжа поясничного диска клинически встречается редко, частота встречаемости, приводимая в литературе, сильно варьирует, составляя примерно 0, 5 — 3 % от всех грыж поясничных дисков [4]. Shen Yong et al. сообщили о 34 случаях грыжи поясничного диска в возрасте до 20 лет, что составило около 1,3% из 2580 случаев [1]. Yu Zesheng et al. сообщили, что грыжи поясничных дисков у подростков составляют 2,3% от всех случаев, причем у мужчин значительно чаще, чем у женщин [6]. В нашей группе было зарегистрировано 39 случаев грыжи поясничного диска у подростков до 21 года, что составило 2,1% от всех случаев за тот же период, из них 36 мужчин и 3 женщины, соотношение мужчин и женщин составило 12:1, что еще более неравномерно по сравнению с другими отечественными и зарубежными данными [4,5,6]. 3,1,2 Травма — основной этиологический фактор Возникновение грыжи поясничного диска у подростков может быть связано с преждевременной дегенерацией межпозвонковых дисков, травмой, структурными аномалиями поясничных позвонков и генетикой [1,7]. Травмы составляют от 30% до 70% причин грыж поясничных дисков [1,8], а Durham et al [4] и Baba et al [9] пришли к выводу, что более 72% грыж поясничных дисков у подростков до 21 года развиваются после травмы. Yu Zesheng et al. сообщили, что возникновение грыжи поясничного диска у подростков в 47,6% случаев было четко связано с травмой, а при визуализации в 14,3% случаев были выявлены эпифизарные диссекции, непосредственно связанные с травмой. Shen Yong et al [1] сообщили о 20 случаях грыж поясничных дисков у подростков с явным анамнезом травмы, что составило 65% случаев, при этом не было выявлено врожденных или развивающихся деформаций позвоночника, и все они были разорваны, за исключением двух случаев с интактным кольцевым фиброзом, в которых пульпозное ядро прошло через разорванный кольцевой фиброз и заднюю продольную связку и попало в эпидуральную полость в девяти случаях. Это свидетельствует о том, что внешняя сила была достаточной для разрыва фиброзного кольца, которое еще не успело дегенерировать. В этой группе из 39 случаев был выявлен только один случай люмбализации крестца и один случай разрыва перешейка поясничного позвонка, причем в последнем случае в анамнезе имелись множественные травмы. Военнослужащие, спортсмены, студенты, сельская молодежь и другие легко травмируемые виды спорта составили 32 случая, до начала заболевания не имевшие в анамнезе болей в пояснице или ноге, в 20 случаях в анамнезе была явная травма, на долю травматической этиологии пришлось 51,3%. Это свидетельствует о том, что травма является основной причиной грыжи поясничного диска у подростков, а четкой корреляции между генетическими факторами и грыжей поясничного диска у подростков не выявлено. Однако существует мнение, что межпозвонковый диск не является самым слабым местом позвоночно-дискового комплекса, и простая травма не приводит к выпячиванию интактного диска, а до того, как травма вызовет грыжу диска, могут существовать определенные дефекты [1,7]. 3,1,3 Симптомы и признаки очевидны и существенно не отличаются от таковых у взрослых В литературе сообщается о большой вариабельности клинической картины грыжи поясничного диска у подростков до 21 года [1,5,7]. Боль в пояснице у подростков с грыжей поясничного диска встречается чаще и более выражена по сравнению со взрослыми пациентами, что может быть связано с более низкой переносимостью боли у подростков. Большинство пациентов этой группы испытывали сильные боли в пояснице и не хотели двигать нижними конечностями, в том числе один случай с длительностью заболевания 7 месяцев, вторичной атрофией четырехглавой и икроножной мышц, снижением коленных рефлексов. По данным Silver et al., клинические проявления грыжи диска у подростков до 21 года нетипичны, с меньшим количеством проявлений поражения нервных корешков, симптомы очевидны, а неврологические признаки редки [1]. Однако, по данным Shen Yong et al., у всех 34 пациентов наблюдался радикулит, у 28 — боль в пояснице, у 22 — паравертебральное давление и иррадиирующая боль, у 17 — компенсаторный сколиоз, у всех пациентов был положительный тест с поднятием прямой ноги, а другие признаки были аналогичны таковым у взрослых. Симптомы и признаки были очевидны в 39 случаях в этой группе, и явных различий со взрослыми не было. 3,2 Лечение Лечение грыжи поясничного диска у подростков является спорным, и в настоящее время большинство ученых придерживаются того, что принцип лечения аналогичен лечению взрослых [5,8]. Грыжа поясничного диска у подростков часто связана с травмой, большинство из них имеют разрыв свободного типа; часто сопровождается большим разрывом ядра, разрывом фиброзного кольца или хрящевой пластинки и даже переломом заднего края тела позвонка, трудно поддается декомпрессии при нехирургическом лечении; качество жизни низкое, легко рецидивирует; компрессия нервного корешка нелегко восстанавливает функцию в течение длительного периода времени [9]; подростки очень активны, подростки и члены их семей настоятельно просят как можно скорее снять симптомы и беспокоятся о влиянии отрыва от школы или консервативного лечения на трудоустройство, поэтому трудно проводить формальное консервативное лечение. Проведение формального консервативного лечения затруднено; хирургическое лечение может позволить пациентам как можно скорее вернуться к учебе или тренировкам [10]; в подавляющем большинстве сообщений процент хирургического успеха составляет более 90%, а после длительного консервативного лечения процент успеха операции снижается [5,6,8], поэтому необходимо своевременное хирургическое лечение. Однако существует мнение, что грыжи поясничных дисков у подростков следует лечить консервативно. Пульпозное ядро межпозвонковых дисков подростков имеет пептоидную структуру, содержит больше воды и обладает большей эластичностью, и выпячивающееся пульпозное ядро может быть вправлено с помощью постельного режима или тазово-поясничного вытяжения и других методов лечения [11]; некоторые считают, что долгосрочная эффективность операции все еще неясна, существует множество осложнений, возможен послеоперационный рецидив, что может быть связано с тем, что тело позвонка и диск у подростков еще не созрели, и с большим количеством активности. Yu Zesheng et al. выступают за консервативное лечение в первую очередь, а при хирургическом вмешательстве необходимо постараться сохранить костную структуру, чтобы не нарушить развитие и стабильность поясничного отдела позвоночника. По нашему мнению, основной причиной грыжи поясничного диска у подростков является травма или насилие, при этом фиброзное кольцо в значительной степени или полностью разорвано, потеряло свою эластичность и ретракционный эффект, поэтому эффект от консервативного лечения ограничен. Нехирургическое лечение может быть рассмотрено в случае умеренной боли в пояснице и ногах, отсутствия явного повреждения нервов, а также при визуализации немассивной грыжи или разрыва фиброзного кольца. При более тяжелых симптомах длительное консервативное лечение снижает вероятность восстановления поврежденного нерва [5]. При неэффективности консервативного лечения по истечении максимум 3 месяцев показано оперативное хирургическое лечение. Грыжи больших размеров или грыжи свободного типа с разрывом фиброзного кольца не подлежат консервативному лечению и должны быть оперированы как можно раньше. Из 39 случаев в нашей группе 23 случая с КТ-градацией IIº и выше лечились консервативно более 3 месяцев с плохими результатами, и симптомы были облегчены после хирургического лечения, в то время как в 2 случаях с грыжей Iº консервативное лечение дало хорошие результаты. У подростков преобладала простая грыжа диска поясничного отдела, чаще заднелатеральная, реже центральная, с более легким прилеганием грыжи к нервному корешку или дуральному мешку; сочетание стеноза латеральной подкожной ямки, стеноза позвоночного канала, нестабильности поясничного отдела, спондилолистеза поясничного отдела или перелома перешейка встречалось редко. Разрыв фиброзного кольца встречается часто; хирургическое лечение имеет высокий процент немедленного и долгосрочного превосходства [5,6], поэтому МЭД является методом выбора. Целесообразно открытое удаление пульпозного ядра с ламинарным окном, а гемиламинэктомия обычно не требуется. В нашей группе в 33 случаях было проведено лечение методом МЭД, в 2 случаях с комбинированным стенозом поясничного канала и стенозом латеральной подкожной ямки была выполнена ламинэктомия без поясничного сращения; 4 случая были пролечены консервативно и выписаны с симптоматическим облегчением. Послеоперационные осложнения: 1 случай поясничного дисцита, хороший результат после переднего межтелового сращения; 1 случай упущения при операции выпячивания свободного ядра пульпозного корешка, что привело к неустранению послеоперационных симптомов; 1 случай отсроченного появления поясничной боли и радикулита после операции, симптомы исчезли через 1 месяц консервативного лечения. Осложнений, таких как повреждение нервных корешков, утечка спинномозговой жидкости и инфицирование разреза, не было. Нестабильность позвоночника и соскальзывание позвонков отсутствовали. Средняя продолжительность наблюдения составила 39,2 месяца, отличная оценка — 90,9%, а признание эффективности MED-лечения — 93,9%. 3,3 Преимущества лечения грыж поясничных дисков у подростков методом MED. Удаление грыжи пульпозного ядра может быть выполнено с помощью различных хирургических процедур, среди которых микроскопическое малоинвазивное удаление пульпозного ядра [12] и MED являются признанными малоинвазивными хирургическими методами. Минимальное повреждение стабильности позвоночника особенно важно для растущего и развивающегося позвоночника подростков, а большинство грыж поясничных дисков у подростков неосложненные, с легкой поясничной дегенерацией, гиперплазией мелких суставов и стенозом боковой ямки, а также спинальным стенозом небольшой степени, что делает их подходящими для лечения с помощью MED. MED оснащен хорошей системой освещения и увеличения изображения, и он может четко и точно отображать важные структуры, такие как нервные корешки, венозные сплетения позвоночного канала и склеротическую капсулу, значительно уменьшая повреждение склеротической капсулы. MED оснащен хорошей системой освещения и увеличения изображения, что позволяет четко и точно отобразить такие важные структуры, как дуральный мешок и нервный корешок, значительно снижая риск повреждения дурального мешка и нервного корешка, а также облегчает поиск, защиту или электрокоагуляцию эпидуральных вен, снижая кровотечение, а хирургическая процедура в основном не отличается от открытой операции по удалению пульпозного ядра. Разрез кожи составляет всего 2 или 5 см, что менее травматично и способствует более быстрому восстановлению. После операции пациент может вставать с постели в ранние сроки, однако слишком ранняя активность негативно сказывается на восстановлении тканей. С учетом того, что на 3 день после операции MED пациент встает с постели, чтобы не сместить остатки пульпозного ядра и не провести повторную операцию, на 7 день после операции на месте глубокого гематомы образовалась грануляционная ткань, большая часть разреза фиброзного кольца зажила, отек тканей значительно уменьшился, разрез поверхностного слоя уже заживает, значит, пора вставать с постели.