Продолжительность жизни людей с нелеченым диабетом на 5-10 лет меньше, чем в норме. Хотя преждевременные сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространенной причиной инвалидности и смерти, микроангиопатия, вызванная диабетом, также является одной из причин. Диабет является наиболее распространенной причиной заместительной почечной терапии (почечного диализа) и основной причиной слепоты у людей моложе 65 лет. Диабет также является наиболее распространенной причиной нетравматических ампутаций. Подавляющее большинство этих злокачественных событий можно предотвратить, отсрочить или минимизировать их неблагоприятные последствия, учитывая имеющиеся медицинские условия. Профилактика, ранняя диагностика и лечение сосудистых осложнений диабета у взрослых — это вопрос ранней профилактики, ранней диагностики и раннего лечения.
Опасность диабетических осложнений
Диабетические осложнения очень распространены и ложатся огромным финансовым бременем на людей и общество. Осложнения снижают качество жизни пациентов, особенно при одновременном наличии микроангиопатии и макроангиопатии. Исследование Cost of Type 2 Diabetes in Europe (CODE-2), в котором были объединены данные восьми исследований и проанализировано 7000 человек с диабетом 2 типа, показало, что у 72% людей с диабетом 2 типа было как минимум одно осложнение, а у 24% — и микроангиопатия, и макроангиопатия. В течение шести месяцев 13% пациентов были госпитализированы, среднее пребывание в больнице составило 23 дня. По оценкам, каждый пациент тратит 2 834 евро (1 934 фунта стерлингов или 3 585 долларов США) в год, причем 55% этих расходов приходится на госпитализацию и только 7% — на инсулин и пероральные гипогликемические препараты.
Факторы риска осложнений
Факторы риска осложнений разнообразны. На заболевание почек сильно влияют генетические факторы, но они пока не известны. Продолжительность диабета, гликемический контроль и гипертония являются наиболее важными факторами риска микроангиопатии, в то время как курение, гипертония, дислипидемия и протеинурия являются наиболее важными факторами риска макроангиопатии.
Поражения крупных сосудов
Смерть от сосудистых заболеваний наступает во всех возрастных группах; у женщин пременопаузального возраста, страдающих диабетом, утрачиваются защитные факторы против макроангиопатии. Молодые пациенты с диабетом 1 типа особенно подвержены риску, а у пациентов с диабетом 2 типа риск инфаркта миокарда и инсульта в два-пять раз выше, чем в общей популяции.
Поражения глазного дна
По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), слепота, вызванная диабетической фундопатией, составляет 5% слепых людей. Пациенты с 20-летней историей диабета имеют различную степень поражения глазного дна, но только 20-50 процентов из них приводят к ухудшению зрения. Однако в некоторых центрах совокупная частота поражений глазного дна снижается.
Болезнь почек
Почти у половины больных диабетом развивается микроальбуминурия, из которых 1/3 прогрессирует до протеинурии, 1/3 остается на стадии микроальбуминурии и 1/3 возвращается к норме. В некоторых этнических группах чаще встречается микроальбуминурия и протеинурия. Как только появляется клиническая протеинурия, прогрессирование болезни почек до конечной стадии неизбежно. От 20% до 50% пациентов, начинающих лечение почечным диализом, страдают диабетом. В последние годы в Европе наблюдается быстрый рост числа пациентов с диабетом, нуждающихся в почечном диализе, в основном за счет увеличения числа пациентов с диабетом 2 типа.
Нейропатия
Хроническая периферическая нейропатия возникает у 30%-50% людей с диабетом в течение жизни. 10%-20% пациентов имеют тяжелые симптомы. Периферическая нейропатия может привести к язвам стопы и ампутации дистальных отделов конечностей. Эректильная дисфункция полового члена может достигать 50% у мужчин старше 50 лет с диабетом (15-20% у мужчин без диабета). Другие невропатии встречаются редко, но могут оказывать значительное влияние на качество и продолжительность жизни.
Профилактика осложнений
Глюкоза в крови
Исследование Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) у людей с диабетом 1 типа и UK Prospective Study of Diabetes (UKPDS) у людей с диабетом 2 типа показали, что более низкий уровень гликозилированного гемоглобина связан с меньшим риском микрососудистых осложнений. В 8-летнем открытом исследовании популяции пациентов, участвовавших в исследовании DCCT, показатели гликозилированного гемоглобина были одинаковыми в группах интенсивного и обычного лечения. Несмотря на это, у пациентов, которые ранее находились в группе интенсивного лечения, реже возникали микрососудистые осложнения. Таким образом, хороший гликемический контроль в течение определенного периода времени может снизить риск осложнений в течение более длительного периода времени — явление, известное как «метаболическая память».
Связь между гликемическим контролем и сердечно-сосудистыми заболеваниями слабая, но важная, и UKPDS показала, что снижение гликированного гемоглобина на 1% уменьшает риск инфаркта миокарда на 14%. В ходе долгосрочного наблюдения за DCCT риск сердечно-сосудистых событий снизился на 42% в группе интенсивного лечения.
Кровяное давление
В UKPDS жесткий контроль артериального давления (144/82 против 154/87 мм рт. ст.) снизил микрососудистые события на 37%. Снижение систолического артериального давления на 10 мм рт. ст. уменьшает количество микрососудистых событий на 13%, а инфаркта миокарда — на 11%. Другие исследования также показали, что снижение артериального давления у пациентов с диабетом снижает риск на ту же величину, что и у недиабетиков. Поэтому абсолютная польза от снижения артериального давления больше у пациентов с диабетом.
Эффективный контроль артериального давления более важен, чем выбор лекарственного средства в начале процесса снижения артериального давления. Идеальная цель контроля артериального давления — <130/80 мм рт. ст., что труднодостижимо и часто требует комбинации как минимум трех антигипертензивных препаратов. Антигипертензивные препараты следует выбирать для эффективного снижения артериального давления один раз в день в течение 24 часов.
Кокрановский обзор предполагает, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента являются лучшими препаратами для профилактики микроальбуминурии и диабетической нефропатии. Однако недавний мета-анализ не подтвердил этот вывод.
Липиды крови
Два плацебо-контролируемых исследования показали, что лечение статинами снижает риск основных сердечно-сосудистых событий на 37% у пациентов с диабетом 2 типа без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому пациентов старше 40 лет с диабетом следует лечить статинами. Хотя у молодых пациентов относительно низкий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет, они все равно подвержены высокому риску в течение всей жизни. Статины следует использовать в группах высокого риска.
Роль бетаблокаторов неясна. В недавнем крупном рандомизированном контролируемом исследовании фенофибрат не снизил риск первичных коронарных событий при диабете 2 типа. Хотя надежные доказательства отсутствуют, добавление фибратов следует рассмотреть, если триглицериды >2,3 ммоль/л после лечения статинами в условиях контроля гликемии и холестерина ЛПНП.
Курение
Пациенты должны бросить курить, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и возможный риск микрососудистых осложнений.
Аспирин
Несмотря на отсутствие исследований по применению аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом, обычно рекомендуется принимать аспирин в низких дозах, даже у пациентов с диабетом без значительных сердечно-сосудистых заболеваний.
Выявление и скрининг осложнений
Важно диагностировать осложнения на ранней стадии и своевременно вмешаться или задержать их развитие до конечной стадии. Ежегодное системное обследование всего организма является наиболее ценным методом.
Заболевание крупных сосудов
Критерии включения в скрининг должны быть снижены, а люди со стенокардией или хромотой должны быть обследованы на наличие макрососудистых заболеваний. Рутинные тесты на толерантность к физической нагрузке или эхокардиография после нагрузки не рекомендуются. 12- отведение ЭКГ покоя, хотя и дает полезную исходную информацию, имеет низкую чувствительность и специфичность.
Фундус-нарушения
Необходимо измерить скорректированную остроту зрения и оценить ретинопатию. Ретинография — лучший метод, обычно требующий расширения зрачков и анализа медицинским специалистом, с вниманием к чувствительности и специфичности ретинограммы. Необходимо создать систему контроля качества, а скрининг может проводиться в сообществе с помощью статичных или мобильных камер, при этом изображения сетчатки глаза считываются в местных или удаленных центрах.
Болезнь почек
Необходимо измерить содержание альбумина в моче и креатинина в плазме. Положительные образцы мочи должны быть повторены не менее 2 раз. Временные тенденции в экскреции альбумина очень важны. Расчетная скорость гломерулярной фильтрации дает лучшее представление о гломерулярной фильтрации, чем креатинин крови. В Великобритании автоматизированные оценки теперь проводятся в лабораториях, где имеются компьютерные сети. В таблице 2 показана градация нефропатии на основе расчетной скорости гломерулярной фильтрации.
Нейропатия и заболевание периферических артерий
Тесты, необходимые для выявления 4 факторов риска диабетической стопы (деформация, нейропатия, ишемия и инфекция). Следует также проверить эректильную функцию полового члена, но проверка вегетативной функции не является обязательной.
Раннее лечение
Строгий контроль уровня глюкозы в крови и артериального давления снижает риск прогрессирования потери зрения и нефропатии у пациентов с уже существующей диабетической ретинопатией. Влияние контроля уровня глюкозы в крови на прогрессирование нефропатии недостаточно хорошо установлено. Особенно важен контроль артериального давления и липидов.
Сердечно-сосудистые заболевания
Наличие симптомов у пациентов указывает на возможность сосудистых заболеваний, в частности ишемической болезни сердца. При вторичной профилактике сосудистых заболеваний абсолютная польза от терапии статинами выше у пациентов с диабетом.
Ретинопатия
Необходимо проводить частые осмотры сетчатки глаза и при потере зрения обращаться к офтальмологу.
Болезнь почек
Всем пациентам следует назначить ингибитор ангиотензин-превращающего фермента длительного действия или блокатор рецепторов ангиотензина, дозируемый до максимальной рекомендуемой или переносимой дозы. Для достижения целей контроля артериального давления следует использовать другие антигипертензивные средства в комбинации. Комбинация ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и блокатора рецепторов ангиотензина или добавление антагониста альдостерона может еще больше снизить количество белка в моче и понизить артериальное давление за короткий промежуток времени. Однако долгосрочные преимущества неясны. Во вставке 6 перечислены показания к метастатической нефрологии.
Нейропатия и заболевание периферических артерий
Пациенты с высоким риском развития язвы или гангрены стопы должны быть обучены уходу за стопами. Использование профилактического ухода за ногами и специально разработанной обуви может снизить количество ампутаций на 30-50%. Пациентов с язвами следует как можно раньше направлять на лечение в специализированную интегрированную многопрофильную реабилитационную группу.
Пациентам с пенильной эректильной дисфункцией также следует помогать и направлять их. Необходимо исключить другие причины эректильной дисфункции (измерение уровня пролактина, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, тестостерона и глобулина синтеза половых гормонов). Пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы-5 эффективны у 60% мужчин-диабетиков. Кроме того, могут использоваться сублингвальный апоморфин, интрауретральные препараты, интракавернозные препараты, вакуумные устройства и пенильные протезы.
Важность многофакторной терапии
Небольшое рандомизированное контролируемое исследование пациентов с диабетом 2 типа, микроальбуминурией и гипертонией показало важность структурированного многофакторного подхода к лечению диабета. Группа интенсивного лечения получала рекомендации по образу жизни под наблюдением специалиста, принимала аспирин, АПФ и строго контролировала уровень глюкозы в крови, артериальное давление и липиды. Через восемь лет риск развития микроангиопатии и макроангиопатии в группе интенсивного лечения снизился на 40-60%.