Прогресс в технике лапароскопической хирургии и совершенствование инструментария в последние годы сделали практически невозможным удаление желчного пузыря лапароскопическим способом. Однако существуют некоторые состояния, при которых лапароскопическая манипуляция желчного пузыря является более сложной и требует участия более специализированного хирурга. Первая ситуация возникает у пациентов с портальной гипертензией, у которых цирроз печени и портальная гипертензия. Фактором риска для этого являются варикозные расширения вокруг общего желчного протока, которые при неосторожности могут привести к кровотечению, поэтому общее расположение разреза кистозного протока у таких пациентов должно быть близко к брюшной полости жома желчного пузыря, и следует позаботиться о разделении структур во время операции. Второе состояние — это пациенты с внутренними свищами, обычно рецидивирующими, когда желчный пузырь образует внутренние каналы с общим желчным протоком, желудком, двенадцатиперстной и толстой кишкой. У таких пациентов необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить соответствующие ткани во время операции, а общий желчный проток или желудочно-кишечный тракт должны быть надежно ушиты после удаления желчного пузыря. Третье состояние — пациенты с тяжелыми внутрибрюшными спайками. Эти пациенты часто имеют в анамнезе операции в верхней части брюшной полости, особенно если они плохо восстановились после операции, имели свищи или инфекции, и необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить слипшиеся ткани кишечника. Четвертое состояние возникает у пациентов с остаточным желчным пузырем. Обычно, если желчный пузырь не удален из яремной ямки, то это свидетельствует о том, что воспаление было очень сильным, поэтому у таких пациентов должны быть очень локализованные спайки на поверхности печени, и необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить структуры внутри гепатодуоденальной связки. Пятое состояние — атрофический холецистит, оперировать который обычно не слишком сложно, но часто наблюдается рубцевание треугольника желчного пузыря, который локально плотный, поэтому необходимо следить за тем, чтобы не повредить общий желчный проток. Шестое состояние — это острый холецистит, который при экстренном приступе часто имеет более локальный воспалительный характер и на самом деле не слишком сложен для операции, поскольку после отека структура остается относительно четкой. Однако у некоторых пациентов из-за длительного хронического воспаления местная фиброзная ткань плотная, и нужно остерегаться ее повреждения, кроме того, в это время желчный пузырь переполнен и склонен к кровопотере, поэтому нужно действовать постепенно и медленно. Конечно, остается еще очень мало пациентов, которых нельзя удалить лапароскопически и которым требуется открытая операция.